Оперативный мочевой пузырь (ОАП) — это распространенное состояние, определенное как новый термин Международным обществом по контролю непрерывности (ICS) в сентябре 2001 года, характеризующееся ургентностью мочеиспускания с недержанием мочи или без него, часто сопровождающееся частотой и ноктурией.
Клинические рекомендации по расстройству гиперактивного мочевого пузыря (ОАП) Группы урологического контроля отделения урологии Китайской медицинской ассоциации определяют ОАП как синдром, состоящий из частоты мочеиспускания, ургентности и недержания мочи, которые могут встречаться по отдельности или в любой сложной форме. Во время уродинамического обследования у некоторых пациентов наблюдается непроизвольное сокращение мышц, заставляющих мочевой пузырь сокращаться в период хранения мочи, что вызывает повышение внутрипузырного давления, называемое гиперактивностью детрузора (DAI). Эти два явления одновременно связаны и отличаются друг от друга.
I. Эпидемиология
ОАБ не является эндемическим заболеванием в определенном культурном контексте. Поскольку ОАБ часто путают с недержанием мочи, а разные врачи используют разные диагностические критерии, суммарные показатели заболеваемости или распространенности сильно варьируют. Однако считается, что в разных странах распространенность примерно одинакова. Во Франции, Италии, Швеции, Великобритании, Испании и т.д. распространенность составляет от 11% до 22%. В Европе и США, по оценкам, около 17% взрослых страдают от этого заболевания. Число людей, страдающих этим заболеванием, во всем мире составляет около 50-100 миллионов. Женщин с этим заболеванием немного больше, чем мужчин, и его распространенность увеличивается с возрастом.
Эпидемиологических данных по этому заболеванию в Китае нет, но исследование, проведенное Институтом урологии Пекинского университета в Пекине, показало, что частота недержания позывов у мужчин старше 50 лет составила 16,4%, а частота смешанного недержания и недержания позывов у женщин старше 18 лет — 40,4%. Правильное ведение ОАБ, безусловно, снизит частоту недержания мочи и тем самым улучшит качество жизни пациентов.
II. Этиология
Симптомы ОАБ обусловлены непроизвольным сокращением мышц детрузора во время наполнения мочевого пузыря, и его этиология до сих пор недостаточно хорошо изучена. Она может быть вызвана повреждением центральных тормозных эфферентных путей, периферических сенсорных афферентных путей или самих мышц мочевого пузыря, которые могут существовать по отдельности или в комбинации.
При поражении понтоцеребральных супрахиазматических нервов, которые в основном тормозят рефлекс детрузора, часто возникает недостаточное торможение, с 75% до 100% случаев гиперрефлексии детрузора, обычно без синергизма детрузора и наружного сфинктера; в то время как при поражении понтоцеребрально-сакральных медуллярных путей в основном наблюдается гиперрефлексия детрузора плюс синергизм детрузора и наружного сфинктера.
Диабетическая периферическая нейропатия крестцового отдела продолговатого мозга также сопровождалась гиперрефлексией мышц детрузора, что может быть связано с мультифокальным характером поражения. Кроме того, частота нестабильного мочевого пузыря вследствие обструкции выхода мочевого пузыря достигает от 50% до 80%, что в конечном итоге вызывает повышенную возбудимость мышцы, заставляющей мочиться, через неврологические и мышечные изменения в стенке мочевого пузыря и симптомы ОАБ.
III. Диагностика
Применяя определение ICS или Урологической контрольной группы, ОАБ является эмпирическим диагнозом. Важно тщательно собрать анамнез, включая типичные симптомы и сопутствующие симптомы. Сбор анамнеза должен охватывать историю диагностики и лечения, а также результаты медицинских, неврологических и мочеполовых заболеваний. Также необходим подробный дневник мочеиспускания с целевой анкетой.
При физикальном обследовании основное внимание уделяется брюшной полости, тазу, прямой кишке и нервной системе. Обязательно проводится рутинный анализ мочи, и в случае положительного результата необходимы дальнейшие бактериологические и цитологические исследования. Для определения остаточной мочи после мочеиспускания и уродинамические тесты применяются выборочно в зависимости от состояния пациента. Диагноз гиперактивного мочевого пузыря может быть поставлен после исключения таких патологических состояний, как инфекция, камни и карцинома in situ мочевого пузыря.
IV. Лечение
После того, как пациенту поставлен диагноз возможного наличия ОАБ, необходимость лечения тщательно рассматривается, чтобы понять, есть ли у пациента потребность в лечении. Таким образом, первоначальное лечение определяется вопросом, насколько сильно симптомы пациента влияют на качество его жизни.
Поскольку ОАБ — это симптоматический диагноз, его лечение может только облегчить симптомы, а не устранить причину, и излечение невозможно. Современное лечение включает модификацию поведения, медикаменты, нейромодуляцию и хирургию.
(I) Модификация поведения
Модификация поведения включает в себя санитарное просвещение пациентов, своевременное или отсроченное мочеиспускание, тренировку мочевого пузыря и упражнения для тазового дна. Пациентам рассказывают о том, как «работает» нижний мочевой тракт, чтобы они знали стратегии преодоления проблем. Дневник мочеиспускания не только повышает осведомленность пациента о самопрофилактике, но и дает врачу четкое представление о том, когда появляются симптомы и насколько они тяжелы, чтобы он мог научить пациента простым мерам диетического контроля и разработать методы регулярного или профилактического мочеиспускания и тренировки мочевого пузыря.
Кроме того, упражнения для тазового дна могут увеличить силу мышц тазового дна, что может привести к сильному торможению непроизвольных сокращений детрузора. В последние годы применение биологической обратной связи в физиотерапии мышц тазового дна оказалось эффективным в восстановлении функции нижних мочевых путей таким образом, которого трудно добиться при других методах лечения. Lisa Lin и др. применили устройство электростимуляции с биологической обратной связью тазового дна производства Laborie Canada для лечения ОАБ и обнаружили, что его эффективность сопоставима с эффективностью толтеродина, хотя роль этого метода остается весьма спорной. Сообщалось, что терапия модификации поведения привела к улучшению более чем на 50% случаев недержания мочи, а в сочетании с фармакологическим лечением — к среднему снижению на 84,3%.
(ii) Фармакологическое лечение
Целью фармакологического лечения является увеличение емкости мочевого пузыря, продление времени опорожнения и устранение ургентности без вмешательства в способность мочевого пузыря к опорожнению. В настоящее время для лечения ОАБ используются следующие препараты.
(1) направленные на парасимпатические эфферентные нервы и действующие на холинергические рецепторы на мышце детрузора, включая ингибиторы холинэстеразы. Такие как атропин, пробенецид, оксибутинин, толтеродин, дарифенацин, тразилхолин, солиферацин и др.
(2) Препараты, действующие на сенсорные афферентные нервы мочевого пузыря: капсаицин и ресинифератоксин RTX.
(3) Ингибирующие высвобождение ацетилхолина из парасимпатического холинергического нерва непарной кишки: ботулинический токсин А.
(4) Препараты, действующие на центральную нервную систему.
Исследования показали, что различные подтипы мускариновых рецепторов (М-рецепторов) широко распространены в организме. Они играют различные физиологические роли в разных местах. Например, М1-рецепторы в мозге и слюнных железах связаны с познанием и выделением слюны. М2-рецепторы в сердечно-сосудистой системе играют важную роль в регуляции частоты сердечных сокращений и сердечного выброса. М5-рецепторы в глазах связаны с сокращением цилиарной мышцы. В ткани мочевого пузыря содержатся в основном М2 и М3 рецепторы, плотность М2 рецепторов намного больше, чем М3 рецепторов (примерно 4:1), при этом функционально более важны М3 рецепторы, которые непосредственно опосредуют сокращение мышцы детрузора мочевого пузыря, роль М2 рецепторов до конца не изучена.
Антимускариновые препараты могут связываться с некоторыми или всеми этими рецепторами in vivo с разным сродством, что не только улучшает симптомы ОАБ, но и вызывает множество побочных эффектов, таких как сухость во рту, запоры, когнитивные нарушения, тахикардия и нечеткость зрения, что ограничивает длительное применение таких препаратов. Поэтому для снижения побочных эффектов, улучшения переносимости и достижения максимальной эффективности эти препараты были усовершенствованы по нескольким направлениям.
(1) Улучшение лекарственной формы путем перехода от обычного препарата быстрого высвобождения к лекарственной форме медленного высвобождения, чтобы концентрация препарата медленно повышалась в организме и оставалась стабильной.
(2) Изменение пути введения: например, трансдермальное проникновение оксибутинина, внутрипузырное введение и т.д.
(3) Повысить селективное сродство препарата к М3-рецепторам в мочевом пузыре, с пониженным или отсутствующим сродством к М-рецепторам в других органах, например, новый препарат дарифенацин, который является селективным ингибитором М3-рецепторов. В заключение следует отметить, что по мере дальнейшего совершенствования блокаторов М-рецепторов их побочные эффекты будут постепенно уменьшаться, а комплаентность пациента и эффективность медикаментозного лечения будут повышаться.
Раньше было обнаружено, что после перерезки спинного мозга у животных, обычно вызываемый афферентными волокнами С-типа мочевого пузыря спинальный мочевой рефлекс переходил из неактивного состояния в активное, что было обращено вспять внутрипузырным введением капсаицина. Это наблюдение и многие последующие исследования привели к использованию капсаицина для лечения ОАБ. Капсаицин — это активный ингредиент, выделенный из красного перца, который специфически блокирует немиелинизированные нервные афферентные волокна в мочевом пузыре, истощая нейропептиды (например, вещество Р), десенсибилизируя С-нейроны, снижая сенсорную функцию мочевого пузыря и ослабляя рефлекс опорожнения, вызванный расширением мочевого пузыря.
Используется для лечения нейрогенной гиперактивности рефлекса детрузора мочевого пузыря без блокирования нормального рефлекса детрузора. Однако внутрипузырная инфузия капсаицина может вызвать острую воспалительную реакцию и даже спазматическую боль и ощущение жжения над лобковой костью, что затрудняет его применение. В последние годы был разработан родопсин (RTX), который в 1000 раз острее капсаицина, используется в небольших концентрациях и имеет мягкие побочные эффекты, с которыми пациенты готовы мириться.
Ботулотоксин А — это нейротоксин, вырабатываемый Clostridium botulinum, который парализует мышцы путем ингибирования высвобождения ацетилхолина из холинергических нервных окончаний на нервно-мышечном соединении. Применение ботулотоксина у пациентов с синергической дисфункцией детрузорно-уретрального сфинктера расслабляет наружный сфинктер уретры и улучшает опорожнение мочевого пузыря. Недавние исследования показали, что ботулотоксин А также способен расслаблять мышцу детрузора и уменьшать гиперактивность детрузора у пациентов с травмой спинного мозга. Таким образом, применение инъекции ботулотоксина А для принудительного мочеиспускания эффективно для расслабления нейрогенной гиперактивности мышц принудительного мочеиспускания.
Патофизиология ОАБ включает периферическую и центральную нервную систему, и многие центральные заболевания связаны с ОАБ, такие как инсульт, травма спинного мозга, синдром Паркинсона и рассеянный склероз. Большинство препаратов, используемых для лечения ОАБ, действуют на периферических участках и в основном влияют на афферентные и эфферентные нейротрансмиттеры или на саму мышцу детрузора. Поскольку многие центральные системы передатчиков/трансмиттеров вовлечены в контроль мочеиспускания, новые мишени для лекарственного воздействия могут быть найдены в центре.
Известно, что рецепторы ГАМК, глутамата, опиоидов, 5-гидрокситриптамина, норэпинефрина и дофамина влияют на функцию опорожнения, и несколько выявленных препаратов, таких как ортохинон, прометазин и дулоксетин, действуют в центральной нервной системе для лечения нарушений опорожнения. Поэтому возможно, что для лечения ОАБ могут быть разработаны препараты, воздействующие на все эти системы. В настоящее время проведены некоторые исследования, доказывающие, что это возможно.
(iii) Нейромодуляционная терапия
Если неинвазивная модификация поведения и медикаментозное лечение не помогают, то необходимо рассмотреть вопрос о том, следует ли увеличить дозу лекарства, изменить препарат, добавить другие лекарства или методы лечения, или же выбрать нейромодуляционный подход.
Сакральная стимуляция нервов при ОАБ достигла большого прогресса в последние годы. Применение электрической стимуляции корешков крестцового нерва (S3) вызывает возбуждение афферентных нервов в лобковой области и, конечно, других афферентных и эфферентных нервных волокон, модулирует сенсорные и/или моторные функции, восстанавливает баланс и координацию крестцовых рефлексов и, таким образом, улучшает симптомы ОАБ.
Терапия сакральной нейромодуляции все еще находится на ранней стадии, и нет надежных показаний к ее применению и прогноза ее эффективности. Когда пациент принимает решение о терапии стимуляцией крестцового нерва, сначала трансдермально выбирается участок крестцового нерва, затем проводится индивидуализированный тест стимуляции in vitro, и только после успешной имплантации системы стимуляции крестцового нерва на постоянной основе. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что этот метод более эффективен при лечении недержания мочи. Современная система стимуляции была разработана как «двойной симулятор», то есть она подавляет сокращение мышцы детрузора в состоянии «включено» и вызывает мочеиспускание в состоянии «выключено». По мере постоянного совершенствования этой лечебной системы и накопления клинического опыта предполагается, что все больше пациентов с ОАБ получат пользу от этого лечения.
(iv) Хирургия
Пациенты с хроническим невосприимчивым ОАБ и рецидивирующим ОАБ могут быть подвергнуты хирургическому лечению, включая цистоневротомию, миотомию стенки мочевого пузыря, расширение мочевого пузыря, увеличение мочевого пузыря, рассечение тазового нерва, рассечение корешка крестцового нерва и отведение мочи.
Цистонейротомия — это фактически деиннервация и разрушение постганглионарных парасимпатических волокон, метод технически сложный и, согласно современному опыту, частота рецидивов достигает 100% через 18-24 месяца после операции. Поэтому он применяется редко. Расширенная цистопластика также применяется реже из-за риска осложнений, связанных с нарушением опорожнения мочевого пузыря, а другие хирургические методы также в основном используются для лечения спастического мочевого пузыря после травмы спинного мозга, короче говоря, хирургические методы лечения ОАБ являются последним выбором и имеют более ограниченное применение.
V. Перспективы
ОАБ — это симптоматический диагноз, основанный на наличии ургентности мочеиспускания, с недержанием мочи или без него, часто сопровождающийся частым и ночным мочеиспусканием. Его лечение является комплексным, включая поведенческое, фармакологическое, нейромодуляционное и хирургическое. В будущем лечение будет сосредоточено на совершенствовании фармакологических и хирургических подходов, а разработка эффективных и хорошо переносимых лекарств — общее желание фармакологов, урологов и пациентов.
Нефармакологические методы лечения ОАБ также включают развивающуюся тканевую инженерию, когда создаются строительные леса, на которых культивируется ткань мочевого пузыря для цистопластики, что может значительно упростить хирургическую процедуру без необходимости наложения анастомоза. Существует также интерес к генной терапии, направленной на то, чтобы обратить вспять некоторые обратимые изменения в нервах и таким образом восстановить функцию мочевого пузыря, что получает все большее признание, и исследования, посвященные этому, будут продолжать расти из-за серьезного влияния ОАБ на качество жизни пациентов.