Обзор церебральных кровоизлияний
Первичное кровоизлияние в мозг у человека с явным анамнезом гипертонической болезни, обычно с внезапным появлением головной боли, рвоты и комы, обусловлено в основном гипертонической болезнью в сочетании с атеросклерозом мелких и мельчайших артерий.
Определение
Гипертензивное церебральное кровоизлияние — это внезапно возникшее паренхиматозное кровоизлияние в базальные ганглии, желудочки, мозжечок и ствол мозга у человека с явным гипертоническим анамнезом. Исключаются вторичные церебральные кровоизлияния, вызванные травмой, аномалиями строения сосудов, нарушениями коагуляции, гематологическими, системными и неопластическими заболеваниями.
Гипертензивное кровоизлияние в мозг — наиболее частый вид кровоизлияния в мозг и одно из серьезных осложнений гипертонической болезни.
Заболеваемость
В Европе и США распространенность этого заболевания составляет от 9% до 28% инсультов, в Китае — от 19% до 48% инсультов.
Заболевание чаще встречается у людей среднего и пожилого возраста, причем у мужчин оно встречается несколько чаще, чем у женщин.
Причины
Причины
Вследствие длительного повышенного артериального давления в мелких артериях головного мозга происходит дегенерация стекловидного тела, фибриноидный некроз или образование мелких аневризм.
При резком повышении артериального давления сосуды могут разрываться и кровоточить, что приводит к кровоизлиянию в паренхиму головного мозга.
Предрасполагающие факторы
Следующие факторы могут спровоцировать вышеперечисленные причины и вызвать приступ или обострение заболевания.
Эмоциональный стресс.
Чрезмерная умственная или физическая нагрузка.
Обильное употребление алкоголя.
Холодная погода.
Симптомы
Внезапное появление симптомов происходит в разгар эмоций или активности, и состояние часто достигает пика в течение нескольких минут — часов после появления симптомов. В небольшом числе случаев заболевание может развиться и в спокойном состоянии. Специфические клинические проявления зависят от места и объема кровотечения.
Продромальные симптомы
Продромальные симптомы обычно не выражены.
У некоторых пациентов продромальными симптомами являются головокружение, головная боль, кровотечение из носа и конъюнктивы, а также явное повышение артериального давления.
Основные симптомы
Кровоизлияние в базальной ядерной области
Кровоизлияние в nucleus accumbens
Чаще всего наблюдаются гемипарез на стороне, противоположной геморрагическому очагу, гемиплегия, гемианопическая потеря чувствительности (например, отсутствие боли при укалывании, отсутствие чувствительности при легком прикосновении к коже, невозможность отличить горячее от холодного), выпадение бинокулярного поля зрения в том же направлении.
Также может наблюдаться неспособность смотреть на сторону кровоизлияния обоими глазными яблоками, а скорее смотреть на сторону, противоположную кровоизлиянию.
Иногда это сопровождается трудностями в вербальной коммуникации.
Кровоизлияние в таламус
Симптомы сходны с таламическим кровоизлиянием.
У пациентов могут быть характерные глазные проявления, такие как двоение в кончике носа или неспособность смотреть вверх.
Также могут наблюдаться нарушения речи, психические расстройства, когнитивные нарушения и изменения личности.
Кровоизлияние в головку хвостатого ядра
У пациентов часто наблюдаются головная боль, рвота, ригидность шеи с ограничением движений, а также психиатрические симптомы.
Кровоизлияние в ствол мозга
Кровоизлияние в мост мозга
Большое кровоизлияние может быстро привести к коме, двустороннему сужению зрачков в виде точек, рвоте желудочным содержимым, напоминающим кофе, высокой температуре, неровному дыханию, западанию глаз, квадриплегии, децеребральному анкилозу (ригидность конечностей, запрокидывание головы назад, сгибание тела в виде лука) и т.д. У пациентов с небольшим кровоизлиянием может не быть потери сознания.
У пациентов с небольшим объемом кровоизлияния нарушения сознания могут отсутствовать, в основном наблюдаются геморрагический паралич лица (снижение или исчезновение линий подъема головы и декубитуса, опущение углов рта, неполное смыкание век), слабость контралатеральных конечностей, невозможность одновременного поворота обоих глаз вниз, вверх или в одну сторону.
Кровоизлияние в средний мозг
В легких случаях — головная боль, рвота, диплопия, птоз, нистагм, шаткость походки, невнятная речь, затрудненное глотание, захлебывание питьевой водой.
В тяжелых случаях возможны глубокая кома, квадриплегия и быстрая смерть.
Кровоизлияние в мозжечок
Если объем кровоизлияния небольшой, то в основном наблюдаются симптомы поражения мозжечка, такие как неуклюжие и некоординированные движения на пораженной стороне, нистагм и т.д., чаще всего без паралича.
При больших объемах кровоизлияния состояние быстро прогрессирует, и в начале заболевания или в течение 12-24 часов после него появляются кома и признаки сдавления ствола мозга, такие как двустороннее сужение зрачка до точечного, неровное дыхание и т.д. В тяжелых случаях кома может наступить внезапно.
В тяжелых случаях пациент может внезапно впасть в кому и быстро умереть в течение нескольких часов.
Желудочковое кровоизлияние
У пациентов часто наблюдаются головная боль, рвота, точечные зрачки, судороги или паралич конечностей, высокая температура и неровное дыхание.
Осложнения
Стрессовые язвы
После начала заболевания организм может находиться в состоянии стресса, что отражается на состоянии пищеварительного тракта и центральной нервной системы и приводит к возникновению стрессовых язв.
Это может проявляться в виде рвоты с кровью, черного стула и т.д.
Пролежни
Часто встречаются у пациентов, длительное время прикованных к постели.
На коже в месте длительного давления появляются покраснение, отек, тепло, боль или онемение, а также эритема, которая не исчезает при надавливании.
В тяжелых случаях возможно появление волдырей, повышенное выделение гноя и боль локально.
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
Длительный постельный режим приводит к нарушению кровотока в нижних конечностях, а также к тому, что ему подвержены люди с повышенной свертываемостью крови.
Симптомами являются отек, боль, болезненность и повышение температуры пораженных конечностей.
Легочная эмболия
Возникает у людей, длительное время прикованных к постели, у которых кровь находится в состоянии повышенной вязкости.
Характерными симптомами являются одышка и затрудненное дыхание, боль в груди, обмороки, беспокойство, ощущение смерти, кровохарканье и лихорадка.
Консультация
Медицинский факультет
Неврология
При таких симптомах, как онемение лица, рвота, головокружение, слабость с одной стороны тела, шаткость походки, невнятная речь и т.д., рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.
Отделение неотложной помощи
При внезапном появлении сильной головной боли, потере сознания и других чрезвычайных ситуациях рекомендуется как можно скорее обратиться в отделение неотложной помощи или позвонить по номеру 120.
Подготовка к медицинской консультации
Подготовка к медицинской консультации: регистрация, подготовка документов, общие проблемы
Советы
Если у вас есть привычка ежедневно контролировать и записывать свое артериальное давление, вы можете предоставить врачу свою запись артериального давления для получения дополнительной информации.
Особые советы: рекомендуется, чтобы члены семьи сопровождали вас к врачу, избегайте самостоятельной поездки к врачу на машине или верхом.
Контрольный список для подготовки
Список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.
Имеются ли значительные изменения в движениях конечностей, ощущениях, речевой функции, зрении и т.д.?
Имеются ли признаки головокружения, головной боли, затруднения при глотании и т.д.?
Как давно наблюдаются эти симптомы? Ухудшились они или утихли?
Контрольный список истории болезни
Имеется ли в анамнезе гипертония? Если да, то как контролируется артериальное давление?
Имели ли место эмоциональные стрессы, чрезмерные умственные или физические нагрузки перед появлением симптомов?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести с собой в кабинет врача
КТ головы, магнитно-резонансная томография (МРТ) головы
КТ-ангиография, МРТ-ангиография
Список лекарств
Лекарства за последние 3 месяца, если они имеются в коробках или упаковках, можно принести с собой в кабинет врача
Лекарства для коррекции артериального давления: фуросемид, метопролол, нифедипин и т.д.
Диагноз
Основа диагностики
История болезни
История гипертонической болезни.
Эмоциональное возбуждение, чрезмерная умственная или физическая нагрузка перед началом заболевания.
Клинические проявления
Начало заболевания чаще всего внезапное, проявляющееся головной болью, рвотой, слабостью конечностей, затруднением речевого общения, лицевым параличом или комой.
В начале заболевания артериальное давление значительно повышено.
Лабораторные исследования
Включают анализ крови, мочи, функции печени и почек, свертываемости крови и другие исследования.
Результаты зависят от состояния пациента и используются в основном для понимания его общего состояния.
Визуализационное исследование
КТ черепа
Является методом первого выбора при диагностике кровоизлияния в мозг и позволяет четко определить место кровоизлияния, объем кровоизлияния и форму гематомы.
Очаг поражения чаще всего имеет круглую или овоидную форму с равномерной высокой плотностью и четкими границами.
При скоплении большого количества крови в желудочках в основном образуется слепок высокой плотности, а желудочки увеличены.
МРТ черепа
Диагностика острого кровоизлияния в мозг не столь хороша, как КТ, однако она позволяет точно диагностировать изоденсивные гематомы, о которых трудно судить по КТ, и помогает дифференцировать внутричерепные заболевания.
При начале заболевания <24 часов — длинный Т1 и длинный Т2 сигналы, при начале заболевания 2-7 дней — равный Т1 и короткий Т2 сигналы.
Другие визуализирующие тесты
Важными дополнительными исследованиями могут быть КТ-ангиография (КТА), магнитно-резонансная ангиография (МРА) и цифровая субтракционная ангиография (ДСА), которые позволяют увидеть просвет и стенку сосудов.
Дифференциальная диагностика
Церебральный инфаркт
Сходство: гемипарез, нарушение речи, нарушение сознания могут наблюдаться в обоих случаях.
Отличия: при церебральном инфаркте часто присутствуют такие факторы риска, как атеросклероз, в анамнезе может быть транзиторная ишемическая атака (преходящие симптомы, такие как темнота, головокружение, гемипарез и т.д., которые могут повторяться неоднократно), а головная боль, тошнота и рвота встречаются редко. Выявить его помогает компьютерная томография головы.
Субарахноидальное кровоизлияние
Сходства: головная боль, тошнота, рвота, нарушение сознания.
Отличия: для субарахноидального кровоизлияния характерно быстрое прогрессирование, сильная головная боль, отсутствие гемипареза и гемиплегии. Дифференцировать их помогают КТ, МРТ черепа и исследование спинномозговой жидкости.
Травматическая внутричерепная гематома
Сходства: головная боль, тошнота, рвота и другие симптомы.
Отличия: травматическая внутричерепная гематома часто сопровождается травмой головы в анамнезе, и дифференцировать ее помогает КТ черепа.
Лечение
Цель лечения: спасение жизни пациента, снижение смертности и инвалидизации, уменьшение частоты рецидивов заболевания.
Принципы лечения: спокойный постельный режим, дегидратация, снижение внутричерепного давления, коррекция артериального давления, профилактика дальнейшего кровотечения, усиление сестринского ухода, профилактика и борьба с осложнениями.
Общее лечение
Постельный режим
Пациенты общего профиля должны соблюдать постельный режим в течение 2-4 недель.
Избегать эмоционального возбуждения и напряженной деятельности.
Держать дыхательные пути открытыми
Коматозным пациентам следует наклонить голову на одну сторону, чтобы облегчить отток ротовой секреции и рвотных масс.
Тяжелобольным пациентам или пациентам с поражением дыхательных путей следует обеспечить поддержку дыхательных путей и, при необходимости, вспомогательную вентиляцию.
Пищевая поддержка
Для пациентов с нарушением сознания и желудочно-кишечным кровотечением рекомендуется голодание в течение 24-48 часов, при необходимости следует опорожнить желудок.
Пациентов в коматозном состоянии или с затрудненным глотанием можно кормить через назальный питательный зонд, если они не могут возобновить добровольное питание в течение короткого периода времени.
Лекарства
Препараты, снижающие внутричерепное давление
Гипертонические дегидратирующие препараты применяются в основном для уменьшения отека головного мозга, снижения внутричерепного давления и предотвращения образования мозговой грыжи.
Наиболее важным препаратом для снижения внутричерепного давления является маннитол, а фуросемид можно вводить одновременно внутривенно или внутримышечно, а также чередовать эти два препарата.
Глицерин-фруктоза обладает мягким дегидратирующим действием без явления рикошета и подходит для пациентов с почечной недостаточностью.
Внутривенное введение человеческого альбумина может повысить коллоидно-осмотическое давление плазмы и уменьшить отек головного мозга, однако это дорогостоящий препарат, и его применение ограничено.
Во время приема препаратов необходимо контролировать мочеотделение, водный и электролитный статус пациента.
Корректировка препаратов для снижения артериального давления
Уменьшить объем гематомы и улучшить прогноз можно путем снижения артериального давления.
Обычно используются внутривенные антигипертензивные препараты, такие как никардипин и нитроглицерин.
Обычно используются пероральные антигипертензивные препараты, включая диуретики (например, фуросемид, спиронолактон), бета-блокаторы (например, метопролол, атенолол), блокаторы кальциевых каналов (например, амлодипин, нифедипин), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (например, каптоприл, эналаприл) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (например, хлорентин, валсартан).
Не следует слишком быстро снижать артериальное давление пациента и необходимо усилить мониторинг для предотвращения гипоперфузии головного мозга, вызванной слишком быстрым снижением артериального давления.
Гемостатические препараты
Способствуют ограничению разрастания гематомы, но не могут улучшить выживаемость и неврологический прогноз пациентов.
В основном применяется транексамовая кислота.
Следует избегать ее чрезмерного или длительного применения во избежание повышения риска развития ишемической болезни головного мозга.
Хирургия
Принципы хирургического вмешательства
Хирург принимает решение о плане операции в зависимости от локализации и объема кровотечения, а также возраста, состояния сознания и общего состояния пациента.
Считается, что хирургическое вмешательство должно быть выполнено в ранние сроки (в течение 6-24 часов после начала заболевания).
Показания
Кровоизлияние умеренного объема и выше в базальное ядро (≥30 мл в хиазматическое ядро, ≥15 мл в таламус).
Кровоизлияние в мозжечок объемом ≥10 мл или диаметром ≥3 см, или в сочетании с явной гидроцефалией.
Тяжелое желудочковое кровоизлияние (желудочковые слепки).
Сочетанная цереброваскулярная мальформация, аневризма и другие сосудистые поражения.
Хирургический подход
В основном включает декомпрессию с дебридментом, удаление гематомы через краниотомическое окно в малой кости, аспирацию гематомы с помощью бура и дренирование желудочков мозга с помощью пункции.
Меры предосторожности
Во время операции устанавливаются дренажные трубки и дренажные бутылки. Избегайте смещения или повреждения дренажных трубок и бутылок после операции.
Следите за количеством жидкости в дренажной бутылке и при необходимости сообщайте об этом врачу или медсестре.
Незамедлительно сообщите врачу о покраснении, отеке, кровотечении, сильной боли или смещении дренажной трубки в месте расположения дренажного порта.
Реабилитация
Как правило, после стабилизации жизненных показателей пациента необходимо как можно скорее начать реабилитационное лечение. 3 месяца после начала заболевания — это «золотой» период реабилитации, а 4~6 месяцев — «эффективный» период реабилитации.
Под руководством врача пациент может обучаться переворачиваться на здоровую и пораженную стороны, выполнять упражнения «мостик» и тренировать другие функции конечностей, а также тренировать речь и сенсорные функции.
Прогноз
Излечение
Общий прогноз неблагоприятный, причем прогноз зависит от объема кровотечения, места кровотечения и наличия осложнений.
Пациенты с легкой формой заболевания могут значительно улучшить свое состояние после лечения и даже вернуться к работе; пациенты с массивным кровоизлиянием в ствол, таламус и желудочки мозга имеют более неблагоприятный прогноз.
Заболевание имеет высокий риск рецидива, причем риск рецидива выше у людей преклонного возраста, с высоким артериальным давлением и глубокими кровоизлияниями.
Опасности
Это заболевание характеризуется высокой заболеваемостью, смертностью и инвалидностью, что приносит тяжелое жизненное и экономическое бремя обществу, семье и пациентам.
У некоторых пациентов из-за длительного постельного режима часто возникают язвы, тромбоз вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии и другие осложнения, что серьезно сказывается на качестве жизни и физическом здоровье.
Daily
Ежедневный менеджмент
Диетический менеджмент
Для тех, кто испытывает трудности с приемом пищи, требуется назальное кормление, а при необходимости — внутривенное введение питательного раствора.
Тем, кто может нормально питаться, следует обратить внимание на легкую диету, избегать острых, жареных, животных субпродуктов и других продуктов. Форма пищи должна быть мягкой и легкоусвояемой.
Употребление алкоголя запрещено.
Управление физическими нагрузками
Пациенты должны активно проводить реабилитационную терапию под руководством врачей, во время занятий их должны сопровождать члены семьи, чтобы предотвратить несчастные случаи, такие как падения и падение с кровати.
Обеспечьте безопасность условий для занятий, уберите острые предметы вокруг тренировки, не позволяйте мусору загромождать трассу.
Выбирайте правильное время для тренировки. Не рекомендуется тренироваться на голодный желудок или на полный желудок после еды.
Если во время тренировки вы почувствовали недомогание, немедленно прекратите тренировку и отдохните в подходящее время.
Убедитесь, что интенсивность тренировки соответствует требованиям, и постепенно повышайте ее.
Управление жизнью
Уделяйте внимание отдыху и избегайте физических нагрузок.
Носите мягкую, свободную, легко надевающуюся и снимающуюся хлопчатобумажную одежду.
При наличии гемиплегии, слабости нижних конечностей и т.д. для передвижения следует использовать костыли, ходунки и т.д., либо пользоваться поддержкой родственников или инвалидной коляской.
Отказаться от курения и избегать пассивного курения.
Тем, кто пользуется лекарствами, следует принимать их вовремя, как предписано врачом.
Для тех, кто долгое время прикован к постели, необходимо старательно переворачиваться, избегать толчков, волочения, вытягивания и перетягивания при переворачивании.
Пациентам с невнятной речью можно предоставить средства коммуникации, такие как бумага, ручки и доски для рисования, чтобы помочь им выразить свои потребности.
Поощряйте пациентов делать все, что в их силах, и стараться жить самостоятельно.
Психологическая поддержка
Обращайте внимание на психическое здоровье пациента, вовремя снимайте напряжение и избегайте плохих эмоций, таких как тревога и депрессия.
Члены семьи должны обращать внимание на психическое состояние пациента, терпеливо выслушивать его и больше общаться и взаимодействовать с ним.
Мониторинг заболевания
Если в процессе лечения у пациента ухудшаются симптомы или появляются новые, он должен своевременно обратиться к врачу.
Следите за выражением лица и физической активностью пациента на предмет изменений.
Пациентам с гипертонией рекомендуется ежедневно контролировать и записывать показатели артериального давления.
Последующие наблюдения
Регулярные обследования помогут понять, как протекает выздоровление, помогут врачу направить реабилитационное лечение и вовремя выявить рецидив заболевания.
Достаточно регулярно проходить рекомендованные врачом обследования, которые обычно включают измерение артериального давления, КТ головы, МРТ и т.д.
Профилактика
Ограничьте потребление соли (рекомендуется не более 5 г в день) и уменьшите содержание жиров в пище.
Снизить массу тела и выполнять соответствующие физические упражнения.
Откажитесь от курения и сократите потребление алкоголя.
При выходе на улицу в холодную погоду надевайте дополнительную одежду.
Сохраняйте спокойное настроение и избегайте резких перепадов настроения.