I. Эпидемиология
Метастатический рак печени чрезвычайно распространен в клинической практике. В западных странах соотношение метастатического рака печени и первичного рака печени составляет примерно 20:1, а в Китае вероятность возникновения обоих заболеваний одинакова.
Патофизиология
Существует четыре пути метастазирования.
① Транспортальная вена: это самый важный путь внутрипеченочного метастазирования, который в 7 раз превышает другие пути, вызывающие метастазирование печени.
② Транспеченочная артерия: рак легкого и раковый эмбол, образовавшийся в легком, могут попасть в кровообращение организма и сформировать метастазы в печени через кровоток печеночной артерии.
③Транслимфатический путь: этот путь встречается редко, и рак желчного пузыря может распространяться в печень по лимфатическим сосудам ямки желчного пузыря.
Метастатические узелки в печени обычно располагаются на поверхности печени и различаются по размеру. В центральной части узелка может появиться пупкообразное углубление из-за некроза. Помимо узелкового типа, метастазы в печени иногда могут проявляться в виде диффузного инфильтративного типа. Большинство метастазов являются олигометастатическими опухолями, и только 4-7% богаты кровью. Кальцификаты наблюдаются при раке толстой кишки, яичников, молочной железы, легких и т.д., особенно при муцинозной аденокарциноме толстой кишки.
Злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта являются наиболее распространенными первичными поражениями метастазов в печень, а колоректальный рак — самым распространенным среди них. Колоректальные метастазы чаще всего возникают в течение двух лет после резекции первичного очага и обычно протекают бессимптомно; у некоторых пациентов могут быть неясные боли в верхней части живота. Хотя у пациентов с метастазами в лимфатических узлах вероятность развития метастазов в печени выше, метастазы в печени могут возникать на всех стадиях колоректального рака, и у 40-50% пациентов с хирургической резекцией колоректального рака в конечном итоге развиваются метастазы в печени. Около 20-25% новых случаев колоректального рака имеют метастазы в печени.
III. Диагностика
Диагностика метастазов в печени включает множество вспомогательных исследований, в том числе лабораторные тесты, визуализацию и даже лапароскопию. Лабораторные тесты в основном используются для последующего мониторинга и дифференциации от первичного рака печени, а также для оценки уровня функции печени и резервного статуса пациента. Серийное тестирование уровня карциноэмбрионального антигена (CEA) у многих пациентов с колоректальным раком эффективно для выявления рецидива опухоли во время последующего наблюдения.
Подтверждение метастатической гепатоцеллюлярной карциномы зависит от визуализации, при этом УЗИ, КТ и МРТ дают более достоверную информацию. В типичных случаях поражения часто бывают множественными, и КТ показывает плоское сканирование с низкой плотностью, в то время как МРТ показывает длинный T1 и длинный T2 сигнал, с кольцеобразным усилением в артериальной фазе и без увеличения в портальной фазе при сканировании с усилением. При некоторых поражениях может наблюдаться признак «бычьего глаза», т.е. центральная гиподенсивная некротическая область поражения окружена кольцевым усилением, а за пределами кольца видно еще одно кольцо гиподенсивности. Патоморфологически кольцевое усиление — это опухолевая ткань, а снаружи — сдавленные гепатоциты и печеночные синусоиды.
После постановки диагноза метастатической гепатоцеллюлярной карциномы необходимы другие сопутствующие обследования, такие как гастроинтестинальная эндоскопия, КТ грудной клетки или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), чтобы найти первичное поражение и подтвердить наличие метастазов в других областях, чтобы обеспечить основу для следующего лечения.
IV. Лечение
Принято считать, что при появлении метастазов в печени болезнь уже прогрессирует, и химиотерапия является основной формой комплексного лечения. Однако при колоректальных метастазах в печени (КЛМ) операция в настоящее время является единственным возможным методом лечения. Оперативная смертность при лечебной гепатэктомии составляет 1%-2,8%, а 5-летняя выживаемость — 34%-38%, но только 10%-25% пациентов с метастазами в печень от колоректального рака подходят для хирургической резекции при постановке диагноза.
Лечение метастазов в печень колоректального рака должно придерживаться индивидуализированного лечения на основе стандартизированного лечения. Прежде всего, необходимо уточнить классификацию КЛМ. Европейские ученые классифицируют КЛРМ на: стадию M1a, которая означает, что метастазы в печени резектабельны; стадию M1b, которая означает, что метастазы в печени потенциально резектабельны, то есть метастазы большие, множественные или тесно связаны с крупными кровеносными сосудами, что затрудняет прямую резекцию. В руководстве NCCN издания 2009 года неоперабельные метастазы печени также классифицируются как потенциально резектабельные или нерезектабельные. При резектабельных метастазах печени целью лечения является продление TTP и OS с помощью комбинации методов лечения; ключевым моментом для потенциально резектабельных является трансляционная терапия для преобразования некоторых из них в резектабельные.
Показания к хирургической резекции.
(1) Полная резекция первичного колоректального рака (Ro).
(2) В соответствии с анатомической основой печени и масштабом поражения, метастазы печени могут быть полностью резецированы. При этом необходимо сохранить достаточную функцию печени. Остаточный объем печени больше или равен 30% (гетерохронные метастазы печени) или 50% (одновременная резекция метастазов печени и колоректальных первичных очагов при одновременных метастазах печени).
(3) Общее состояние пациента, например, сердечно-легочная функция, позволяет, и отсутствуют нерезектабельные внепеченочные поражения.
Противопоказания включают.
(1) Недостаточный послеоперационный остаточный объем печени.
(2) Невозможность получения резекции R0 первичного очага колоректального рака.
(3) Физическое состояние пациента, например, сердечно-легочная функция, не позволяет перенести операцию.
(4) Наличие обширных внепеченочных метастазов.
Несколько общих важных вопросов хирургической резекции.
1, вопрос о передовом опыте: В настоящее время считается, что до тех пор, пока режущий край гарантированно негативен, он не обязательно должен находиться на расстоянии 1 см от опухоли.
Не существует четкой корреляции между количеством опухолей и резектабельностью. Пока удается сохранить достаточную функцию печени, количество и расположение опухолей не влияют на резектабельность.
3. Проводится ли при резектабельных метастазах в печень неоадъювантная химиотерапия: Исследование EORTC 40983 доказало, что неоадъювантная химиотерапия может уменьшить послеоперационный рецидив и продлить выживаемость без болезни.
4.Одновременная и этапная резекция сопутствующих метастазов печени: Однозначного заключения нет, и в руководстве NCCN оба метода рассматриваются как дополнительные. Преимуществом одновременной резекции является завершение операции в один этап и избежание психологического и физического бремени вторичной операции: недостатком является значительное повышение риска операции. Одновременная резекция должна выполняться сначала по поводу метастазов в печень, а затем по поводу первичного очага, что больше соответствует принципам асептики и анаплазии. Поэтапная резекция, с другой стороны, подходит для тех, у кого первичный и метастатический очаги не находятся в одной хирургической зоне, а также для пожилых людей и лиц с сопутствующими заболеваниями.
Роль химиотерапии в лечении КЛМ отражена в нескольких аспектах: неоадъювантная и послеоперационная адъювантная терапия при резектабельном КЛМ, конверсионная терапия при потенциально резектабельном КЛМ и паллиативная терапия при нерезектабельном КЛМ.
Несколько важных вопросов, связанных с химиотерапией.
1. Трансляционная терапия для потенциально резектабельного КЛМ, для пациентов с диким типом K-ras принимать FOLFOX или FOLFIRI или FOLFOXIRI в сочетании с таргетной терапией, насколько это возможно, с помощью трансляционной терапии можно преобразовать 10% неоперабельного КЛМ в резектабельный.
2. Сроки операции после неоадъювантной терапии: метастазы печени можно оперировать, когда они уменьшатся до резектабельных, а резектабельность можно оценивать не реже одного раза в 2 месяца во время химиотерапии.
3. Полная ремиссия на визуализации после неоадъювантной химиотерапии не означает полной ремиссии патологии. Для этой группы пациентов все еще необходима хирургическая резекция.
Другая часть пациентов, которые все еще нерезектабельны, подходит для паллиативного лечения различными методами, включая системную внутривенную химиотерапию, медиаторную терапию и местное лечение метастазов печени (радиочастотная абляция, лазерная абляция, введение безводного спирта и криохирургия).