Аденома гипофиза
Обзор
Аденома гипофиза, называемая опухолью гипофиза, является разновидностью опухоли, относящейся к эндокринной системе, которая в основном исходит из передней доли гипофиза (аденогипофиза), при этом пациенты с гипофизарным происхождением встречаются редко. Опухоли гипофиза составляют около 10% внутричерепных опухолей и встречаются в возрасте 30-40 лет, у обоих полов. Когда опухоль маленькая, она обычно серовато-белая или серовато-красная, значительная и четко отграничена от окружающих нормальных тканей; когда опухоль растет, она часто сдавливает нормальную ткань гипофиза сбоку и заставляет ее уменьшаться.
Классификация
1. В соответствии с показателями светового микроскопа опухоли гипофиза
(1) Анапластическая: наиболее распространенная. Первоначально считалась «нефункциональной», на самом деле она может вырабатывать пролактин, ГР или ТСГ.
(2) Ацидофильный: секретирует ПРЛ, СТГ или ГР (гигантизм у детей или акромегалия у взрослых).
(3) Базофильный: Секретирует ЛГ, ФСГ, бета-липотропин или АКТГ (болезнь Кушинга).
(4) Смешанная.
2. По продуктам секреции
(1) Функциональная аденома гипофиза: с активной функцией секреции, по продуктам секреции может быть разделена на: ① аденома гипофиза типа GH. (2) Аденома гипофиза типа PRL. (3) Аденома гипофиза типа АКТГ. Аденома гипофиза типа TSH. Около 70% аденом гипофиза выделяют один или два гормона, которые могут быть измерены в плазме крови и вызывают специфические клинические синдромы.
(2) Нефункциональная аденома гипофиза: Эндокринная функция не активна, или секреторные продукты не вызывают очевидных эндокринологических симптомов. (1) Пустоклеточная аденома. (2) Большая эозинофильная гранулема. (iii) Аденома гонадотропина. (4) Спокойная кортикотропин-продуцирующая аденома. ⑤ Гликопротеин-секретирующая аденома.
Клинические проявления
1. Профессиональные последствия опухолей гипофиза
(1) Обычно наблюдаются при нефункциональных опухолях. Среди функциональных опухолей пролактиномы чаще всего имеют достаточно большие размеры, чтобы вызвать профессиональные последствия (аденомы АКТГ — реже всего).
(2) Головная боль: У большинства несекреторных аденом могут быть жалобы на головную боль, которая вызвана развитием опухоли вверх, тянущей седловидную перегородку на ранней стадии. В отличие от этого, аденома типа GH имеет явные и продолжительные симптомы головной боли, а ее локализация не фиксирована.
(3) Изменения поля зрения: Когда опухоль поднимает седловидную перегородку или растет вверх через седловидную перегородку, она может сдавливать зрительный перекрест и вызывать изменения поля зрения, обычно проявляющиеся в виде двусторонней височной гемианопии (несоответствия), а также может привести к потере зрения.
(4) Дисфункция гипофиза: Это может привести к различным степеням гипопитуитаризма. (1) гипотиреоз: боязнь холода, слизистые отеки, грубые волосы; (2) гипоадренализм: постуральная гипотензия, легкая утомляемость; (3) гипогонадизм: менопауза (у женщин), отсутствие либидо, бесплодие; (4) уремия: очень редко (ищите другие причины, включая гипоталамо-гипофизарные опухоли, супраселлярные герминогенные опухоли); (5) гиперпролактинемия: ПРЛ подавляется гипоталамусом, а частичное подавление может быть вызвано давлением на ножку гипофиза (5) гиперпролактинемия: ПРЛ подавляется гипоталамусом, а частичное подавление может быть вызвано сдавливанием ножки гипофиза.
(5) синдром кавернозного синуса: (1) сдавление мозговых нервов (III, IV, V1, V2, VI): птоз век, лицевая боль, диплопия и т.д.; (2) закупорка кавернозного синуса: проптоз, отек конъюнктивы и т.д.; (3) заворот внутренней сонной артерии опухолью: может вызвать легкий стеноз, но полная закупорка встречается редко.
2. Эндокринологические проявления опухолей гипофиза Большинство функциональных опухолей гипофиза выделяют один из следующих гормонов:
(1) Пролактин (ПРЛ): наиболее распространенная эндокринная аденома, вызывающая менопаузу и синдром лактации (синдром Форбса-Олбрига) у женщин, импотенцию и нерепродуктивную функцию у мужчин, а также потерю костной массы.
(2) Адренокортикотропный гормон (АКТГ): Также известный как кортикотропин или болезнь Кушинга, повышенный уровень АКТГ может привести к: ① эндогенный гиперкортикотропизм (синдром Кушинга): ряд изменений, вызванных гиперкортикотропизмом. Наиболее распространенная причина — медицинского происхождения (использование экзогенных гормонов). Немедицинский синдром Кушинга часто встречается у пациентов с акромегалией, его частота составляет около 25%. Синдром Нельсона: у 10%-30% пациентов, перенесших адреналэктомию по поводу болезни Кушинга, развивается гиперпигментация [из-за перекрестной реактивности между меланотропным гормоном (MSH) и АКТГ].
(3) Гормон роста (ГР): вызывает акромегалию у взрослых, которая проявляется в виде увеличенных кистей и стоп, утолщенных пяток, выпуклости лба, огромного языка, гипертонии, отека мягких тканей, синдрома ущемления периферических нервов, изнуряющих головных болей, повышенной потливости (особенно на ладонях) и артралгии; у 25% пациентов с акромегалией развивается зоб, но лабораторные анализы в норме. Повышенный уровень ГР у детей (до закрытия эпифиза) может привести к гигантизму, а не к акромегалии.
(4) Тиреотропин (TSH): вызывает тиреотоксикоз.
(5) Гонадотропины (LH/FSH): обычно не вызывают клинических симптомов.
Изобразительные тесты
1. Компьютерная томография
(1) Обычно заменяется МРТ. Может использоваться, когда МРТ-исследование не подходит (например, кардиостимулятор).
(2) Следует проводить аксиальные и корональные исследования, более значимыми являются тонкослойные снимки. КТ головного мозга позволяет понять состояние развития лобного синуса и птеригоидного синуса, расположение средостения птеригоидного синуса и разрушение кости в области птеригоидного седла, связь между опухолью и птеригоидным синусом. Необходимо провести церебральную ангиографию, чтобы показать параназальную внутреннюю сонную артерию и исключить церебральную аневризму. Внутригипофизарная кальцификация обычно указывает на кровотечение или инфаркт внутри небольшой опухоли.
2. МРТ-исследование
(1) Это предпочтительный метод визуализации опухоли гипофиза.
(2) В норме гипофиз показывает высокий сигнал на Т1 изображении (возможно, из-за фосфолипидного тела). Отсутствие этого признака часто связано с увеитом. МРТ можно использовать для понимания взаимосвязи между опухолью и бассейном мозга, кавернозным синусом, внутренней сонной артерией и третьим желудочком, например, инвазия опухоли в кавернозный синус, демонстрация вовлечения внутренней сонной артерии и/или внутренней сонной артерии. Это более значимо для диагностики микроаденомы.
(3) У 75% пациентов изображение Т1 показывает низкий сигнал, а изображение Т2 — высокий сигнал. Временная зависимость усиления очень сильная, и для выявления микроаденомы необходимо провести МРТ через 5 минут после введения препарата. Сначала вместо опухоли усиливается нормальный гипофиз (отсутствует гематоэнцефалический барьер), а примерно через 30 минут аналогично усиливается опухоль. Смещение ножки гипофиза также свидетельствует о микроаденоме гипофиза, а толщина нормальной ножки гипофиза соответствует диаметру базилярной артерии. Утолщение стебля гипофиза обычно не является опухолью, и дифференциальный диагноз включает лимфому, лимфоцитарное воспаление гипофиза, гранулематоз и глиому гипоталамуса. У пациентов с синдромом Кушинга 25-45% опухолей не могут быть визуализированы на МРТ.
Другие тесты — эндокринология]
Все пациенты с опухолями гипофиза должны пройти эндокринные тесты, чтобы определить тип опухоли, тип необходимого гормонального дополнения, а также в качестве основы для сравнения до и после лечения. Обычно для измерения уровня гормонов, включая PRL, GH, ACTH, TSH, FSH, LH, MSH, T3, T4 и TSH, используется радиоиммуноанализ.
Дифференциальный диагноз
1. Краниофарингиома
2. Менингиома.
3. Аневризма паракраниальной артерии
4. Глиома зрительного нерва
5. Хордома
6. Эпидермоидная киста
7. Синдром вакуолярного седла
8. Эктопическая герминогенная опухоль
9. Лакроцитарная киста
10. Абсцесс гипофиза
План и принципы лечения
1. Показания к хирургическому вмешательству
(1) Диагностированная пролактинома: принцип лечения ①Уровень пролактина (PRL) <500ng/ml, хирургическое лечение может скорректировать PRL. ②PRL>500ng/ml и медикаментозное лечение не может контролировать рост опухоли (поскольку шанс нормального PRL после операции для опухолей с PRL>500ng/ml до операции редок, поэтому первым испытанием должно быть только медикаментозное лечение), эффект лечения должен проявиться в течение 4-6 недель после операции. Эффект лечения должен проявиться в течение 4-6 недель после операции. Продолжение фармакологического лечения после операции может скорректировать уровень ПРЛ.
(2) Первичная болезнь Кушинга: долгосрочный эффект лекарственной терапии неудовлетворителен.
(3) Акромегалия: Хирургическое вмешательство рекомендуется в качестве лечения выбора для большинства пациентов.
(4) Макроаденома: ① Пролактинома: если нет острого развития, опухоль может быть значительно уменьшена после лечения бромокриптином ② Симптомы, вызванные оккупационным эффектом опухолей не-ПРЛ из-за их большого размера. (3) Макроаденомы без ПРЛ, которые поднимают зрительный перекрест вверх, могут иметь повреждения зрительных структур, даже если нет эндокринных аномалий или дефицита поля зрения.
(5) Острое и быстрое ухудшение зрения или других неврологических функций. Это может означать ишемию зрительного перекреста, кровоизлияние или инфаркт опухоли гипофиза инсульт). Основной риск — слепота (гипопитуитаризм может лечиться альтернативной терапией). Слепота обычно требует экстренной хирургической декомпрессии. Обычно используется краниотомия, но транссфеноидальная хирургическая декомпрессия также может быть выполнена с удовлетворительными результатами.
(6) В сомнительных случаях хирургически полученные ткани могут быть использованы для патологической диагностики.
2. Транскраниальный подход:
(1) Показания: ① незначительное увеличение седла бабочки, опухоль в основном расположена в надседле, особенно опухоль стянута перегородкой седла (признак опоясывания), а надседловая часть сдавливает зрительный перекрест. ②Опухоли, растущие по направлению к средней черепной ямке и превышающие по размерам внутреннюю часть седла. ③Трансфеноидальная хирургия может привести к другим заболеваниям: например, паракраниальной аневризме. ④ При сочетании с другими опухолями в области передней черепной ямки или седла, которые могут быть удалены в ходе одной транскраниальной операции.
(2) Транскраниальный подход: Подходит для опухоли, расположенной преимущественно в надселлярной области и не инвазирующей переднюю часть третьего желудочка; затруднен для опухолей с передним зрительным перекрестом.
(3) Продольный подход: подходит для опухоли, расположенной в передней части третьего желудочка, заполняющей супраселлярный бассейн и не инвазирующей третий желудочек.
(4) Транскаллозальный подход: подходит для опухоли, инвазирующей в третий желудочек и/или боковые желудочки, с очевидной гидроцефалией. Опухоль плохо обнажается ниже зрительного перекреста и в седле.
(5) Транслатеральный вентрикулярный подход: подходит для инвазии опухоли в боковые желудочки с очевидной обструкцией межжелудочкового отверстия. Не подходит для внутриседельного облучения.
(6) Транссфеноидальный подход: Подходит для опухоли, растущей до парацентрального седла и основания средней черепной ямки, и развивающейся до заднего седла. Он не подходит для внутриседловидного облучения.
(7) Кранио-орбитально-зигоматический подход: Подходит для опухоли, инвазирующей вверх, наружу и переднезадний отдел. Он оказывает незначительную нагрузку на ткани мозга.
3. Транссфеноидальный подход:
(1) Часто это предпочтительный подход, с небольшой травмой (внеарахноидальный подход, нет следов обслуживания, нет необходимости тянуть ткань мозга) и коротким временем операции.
(2) Он подходит для тех, чья опухоль в основном расположена в седле и развивается вниз (птеригоидный синус), или растет вверх к седлу без очевидного «признака застрявшей талии» перегородки. Особенно при микроаденоме.
(3) Часто используемые подходы: ① трансорально-носово-копчиковый подход. (2) Одноноздревой подход через нос и бабочку, который чаще используется в настоящее время. (3) Эндоскопическая хирургия, которая чаще используется в настоящее время, требует соответствующего эндоскопического оборудования и является менее инвазивной. ④ Подход через транссептальную пазуху: используется реже.
4.Послеоперационные осложнения транссфеноидального подхода
(1) Изменения антидиуретического гормона (АДГ): часто встречаются преходящие нарушения, включая диурез (ДД), но ДД > 3 месяцев встречается редко; послеоперационный ДД обычно проявляется одним из следующих трех способов: ① транзиторная ИР: длится примерно 12-36 часов после операции; ② ИР «длительного» типа: длится несколько месяцев или может быть постоянной; ③ трифазная реакция (наименее распространенная): нормальная ИР или аномальный антидиуретический гормон (2) Дефицит кортизона → дефицит кортизона
(2) Дефицит кортизона → гипоадренокортицизм → криз Аддисона в тяжелых случаях.
(3) Дефицит TSH → гипотиреоз → муцинозный отек в тяжелых случаях (редко).
(4) Дефицит половых гормонов → гипогонадотропный гипогонадизм.
(5) Вторичный синдром пустого седла (зрительный перекрест вовлекается в пустое седло → нарушение зрения).
(6) Гидроцефалия с комой: при опухолях, растущих на седле, возможна хирургическая резекция (транссфеноидальная или транскраниальная), а при наличии гидроцефалии (даже при отсутствии симптомов) выполняется вентрикулостомия. Возможные причины: ① Растяжение второго желудочка. (ii) Выброс прессорного гормона из-за перетяжки гипофиза и/или ножки гипофиза. (3) Отек после удаления опухоли.
(7) Инфекция:① абсцесс гипофиза;② менингит.
(8) Носовая утечка ЦСЖ.
(9) Разрыв внутренней сонной артерии: редкость. Как правило, происходит поздно после операции, часто примерно через 10 дней после операции (из-за деградации фибронектина вокруг внутренней сонной артерии или разрыва псевдоаневризмы из-за интраоперационной травмы).
(10) Проникновение в кавернозный синус, повреждающее структуры внутри кавернозного синуса.
(11) Перфорация носовой перегородки.
5. Послеоперационное ведение
(1) После транссфеноидального подхода, в связи с утечкой крови и жидкости из носоглотки, эндотрахеальную трубку следует удерживать в течение 2-3 часов для предотвращения дезаспирации, а удалять эндотрахеальную трубку только после того, как пациент полностью придет в сознание.
(2) В послеоперационном периоде необходимо тщательно наблюдать и контролировать объем мочи пациента. Обращайте внимание на отсутствие мочевого коллапса.
(3) антибиотики: для предотвращения инфекции.
(4) Гормоны: Послеоперационная добавка стероидных гормонов необходима до тех пор, пока не будет достигнута достаточная выработка эндогенных гормонов, особенно при болезни Кушинга. Используйте один из следующих методов: ① гидрокортизон 50 мг, внутримышечно или внутривенно, каждые 6 часов; перейдите на таблетки метилпреднизолона 4 мг или преднизона 5 мг каждые 6 часов на 2-й послеоперационный день; перейдите на 5 мг дважды в день через день и прекратите прием на 6-й послеоперационный день. (2) Гидрокортизон 5 мг, внутримышечно, внутривенно или перорально, дважды в день; затем уменьшайте дозу на 1 мг ежедневно до прекращения.
(5) Противоэпилептические препараты: такие как карбамазепин, фенитоин натрия, вальпроат натрия и т.д., не менее 3-6 месяцев, если нет припадков, прежде чем рассмотреть вопрос о снижении дозы препарата и постепенном прекращении приема; если есть припадки, следует продолжать прием 1-2 года, а затем постепенно снизить дозу и прекратить прием препарата.
(6) Следите за изменениями электролитов, изменениями полей зрения, обращайте внимание на то, нет ли назальной утечки спинномозговой жидкости.
(7) Пересмотреть КТ или МРТ головного мозга, а также уровень эндокринных показателей
6. Лучевая терапия
(1) Включая стереотаксическую лучевую терапию и общую внешнюю лучевую терапию.
(2) Общая доза обычно составляет 40-50 Гр и завершается в течение 4-6 недель.
(3) В качестве альтернативного хирургическому вмешательству лечения: когда общее состояние пациента плохое или сочетается с другими системными заболеваниями, не может выдержать операцию под общим наркозом, или когда пациент отказывается от операции.
(4) В качестве вспомогательного лечения после операции: ① Если рецидивирующая опухоль не может быть снова удалена хирургическим путем и продолжает расти, можно рассмотреть возможность проведения лучевой терапии. (2) Если опухоль огромная или инвазивная опухоль гипофиза, которую трудно удалить хирургическим путем, лучевая терапия может быть рассмотрена до операции, а затем хирургическое лечение может быть проведено после уменьшения опухоли.
7. Лекарственное лечение:
(1) Ингибиторы дофамина: бромокриптин (для лечения пролактиномы).
(2) Препараты, подавляющие отек: такие как глюкокортикоиды, дексаметазон или метилпреднизолон.