Нестабильные переломы дистального отдела лучевой кости следует лечить путем репозиции суставной поверхности дистального отдела лучевой кости для восстановления длины лучевой кости, пальмарного наклона запястья и угла локтевого отклонения. Лечение нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости с помощью внешней фиксации в гипсовой повязке часто оказывается неудачным или сопровождается большим количеством осложнений. Поскольку концепция лечения переломов дистального отдела лучевой кости постоянно обновляется, применение супер-артикулярной рамы внешней фиксации при нестабильном переломе дистального отдела лучевой кости позволяет добиться хорошей репозиции, прочной фиксации и меньшего количества осложнений, что позволяет получить лучшие результаты.
1. данные и методы
1.1 Общая информация В этой группе было 37 случаев, 21 мужчина и 16 женщин, в возрасте 18-80 лет, средний возраст 40 лет. Было 2 открытых перелома. Два случая сочетались с ипсилатеральными переломами дистального локтевого сустава и два случая сочетались с другими переломами ипсилатеральной конечности. По классификации АО: 15 B3, 9 C2 и 13 C3. Причинами травм были: 22 падения, 11 дорожно-транспортных травм, 2 ножевых ранения и 2 падения. В 23 случаях не удалось зафиксировать гипс при помощи манипуляций. Среднее время до операции варьировалось от 3 часов до 2 недель, в среднем 7,2 дня. 2 открытых перелома лечились в экстренном порядке.
1.2 Хирургический метод Для составления предоперационного плана проводилось предоперационное рентгенологическое исследование и, при необходимости, КТ-исследование. Операция проводилась в положении лежа с отведенной пораженной конечностью на платформе, которую можно было визуализировать с помощью рентгена, и под обычной анестезией плечевого сплетения или под общим наркозом. Делается небольшой продольный разрез на дорсальной лучевой кости дистального отдела предплечья, доступ осуществляется через сухожилие extensor hallucis longus и лучевой разгибатель carpi radialis longus и shortus, обнажается конец перелома, область костного дефекта и дорсально смещенные костные фрагменты очищаются, репозиционируются, костная пластика и фиксируются пропильными штифтами или/и рассасывающимися винтами. Фиксирующие штифты фиксировались к основанию второй пястной кости и к проксимальному лучевому стволу на 3-4 см выше конца перелома для восстановления длины лучевой кости и углов пальмарного наклона и ульнарного отклонения, фиксировались скобами внешней фиксации, а удовлетворительная репозиция подтверждалась с помощью С-образной рентгеноскопии.
1.3 Послеоперационное ведение В течение 3 дней после операции применялись обычные антибиотики и обеспечивался ежедневный уход за штифтовым трактом. На второй день после операции были начаты реабилитационные занятия с направленными функциональными упражнениями для ротации предплечья. Через 4 недели после операции сферический шарнир скобы внешней фиксации был освобожден для динамизации и начальных функциональных упражнений для сгибания и разгибания запястья. Каркас внешней фиксации может быть снят при пересмотре рентгенограммы через 6-8 недель после операции, когда наблюдается образование костного струпа и размывание линии перелома.
2. Результаты
Все 31 случай в этой группе наблюдались от 4 до 28 месяцев, в среднем 14 месяцев. Продолжительность внешней фиксации составляла от 6 до 8 недель. Послеоперационной инфекции ногтевого тракта, нейрососудистого повреждения или повреждения сухожилий не было. Время заживления перелома варьировалось от 6 до 10 недель, в среднем 8 недель. Послеоперационные рентгенограммы показали разрушение суставной поверхности <2 мм, угол пальмарного наклона 6°-12°, угол ульнарного отклонения 15°-25° и укорочение лучевой продольной оси ≤5 мм. Результаты лечения оценивались в соответствии с критериями функциональной оценки Dienst [1]. (1) Отлично 18 случаев без боли, без ограничения движений, с нормальной силой хвата и уменьшением разгибания и сгибания менее чем на 15°; (2) Хорошие 9 случаев, с периодической сильной болью, ограничением движений, почти нормальной функцией, нормальной силой хвата и уменьшением разгибания и сгибания от 15° до 30°; (3) 4 случая с частыми болями, легким ограничением движений, снижением функции, снижением силы хвата и снижением разгибания и сгибания на 30° - 50°. Отличный показатель 87,1%. 3. Обсуждение Переломы дистального отдела лучевой кости часто встречаются в ортопедии, а нестабильные переломы дистального отдела лучевой кости являются основными показаниями к хирургическому лечению, включая. 1. дорсальная (пальмарная) кортикальная комминуция дистального отдела лучевой кости со смещением суставной поверхности более чем на 2 мм; 2. Дорсальный наклон более 20-25°; 3. укорочение радиуса более 5 мм; 4. нестабильность после репозиционирования, склонность к повторному смещению. Перелом трудно вправить при продольном вытяжении, конец перелома неудовлетворительно поддерживается костной корой, в конце перелома захвачено сухожилие или надкостница. При тяжелых внутрисуставных коммитированных переломах со значительным укорочением лучевой кости и отсутствии эффективной позиции для фиксации винтом внутренней фиксации предпочтительным методом является внешняя фиксация, как в случае четырехчастных внутрисуставных переломов. Предоперационная компьютерная томография должна проводиться при коммитированных переломах; рентгенография часто не позволяет правильно определить тяжесть перелома. GONG Xiaoying заключает, что существует значительная разница между рентгеновскими и компьютерными измерениями в области компрессионного коллапса суставной поверхности, разделения суставной поверхности, тяжелой комминуции суставной поверхности и лучезапястного подвывиха. В порядке убывания важности сбрасываются радиальная длина, плоскостность суставной поверхности, ульнарное отклонение и пальмарное отклонение. Дистальная лучевая кость находится в месте схождения предплечья и запястья и играет важную роль в функционировании предплечья и запястья. В прошлом понимание переломов дистального отдела лучевой кости ограничивалось только репозицией, и чаще применялись консервативные методы лечения, т.е. закрытая репозиция, внешняя фиксация в гипсе или шинирование, хотя эти методы были просты и легко выполнимы и давали удовлетворительные результаты при большинстве внесуставных переломов дистального отдела лучевой кости. Большинство фрагментов перелома не остаются в первоначальном положении и подвержены повторному смещению. Обычными осложнениями консервативного лечения являются деформация, боль, тугоподвижность суставов и травматический артрит. По мере углубления значения функциональной и анатомической репозиции переломов дистального отдела лучевой кости, роста экономических стандартов и повышения требований к качеству жизни, растет и спрос на лечение переломов дистального отдела лучевой кости: от предпочтения анатомического улучшения структуры или визуализации к улучшению субъективного симптоматического результата пациента. Однако на сегодняшний день не существует абсолютно эффективного метода лечения переломов дистального отдела лучевой кости. Варианты хирургического лечения включают внутреннюю фиксацию с разрезом, внешнюю фиксацию и сочетание внутренней и внешней фиксации. Обычные методы внутренней фиксации включают использование анатомических шин в форме буквы "Т" и фиксирующих шин для дистального лучевого сустава (LCP). Использование фиксирующих компрессионных пластин при переломах дистального отдела лучевой кости получает все большее признание. Musgrave et al. пришли к выводу, что пальмарные фиксирующие компрессионные пластины при нестабильных переломах дистального отдела лучевой кости позволяют добиться прочной внутренней фиксации и ранней послеоперационной функциональной нагрузки. Однако при внутренней фиксации существуют следующие проблемы: поскольку дистальный отдел предплечья поверхностный, здесь находится большое количество сухожилий, кровеносных сосудов, нервов и связок, и пластина может раздражать окружающие ткани, влияя на движение сухожилий и даже вызывая сухожильные спайки и травмы, что может повлиять на функцию кисти и лучезапястного сустава; винты нужно вставлять осторожно, и они могут легко попасть в полость сустава; после заживления перелома внутреннюю фиксацию нужно удалять путем второго этапа разреза, что может легко привести к повторной травме. Фиксация скобой внешней фиксации восстанавливает нормальную анатомию перелома путем натяжения окружающих мягких тканей, таких как сухожилия, опорные ленты, надкостница и связки с обеих сторон перелома, а также путем обеспечения соответствующей тяги и стабильности с помощью скобы внешней фиксации. В то же время коррекция положения и углового положения дистального фрагмента перелома путем регулирования пальмарно-дорсального и радиально-ульнарного направлений запястья расширяет эффект вытяжения одноплоскостной связки для исправления деформации укорочения, помогает в репозиции перелома, поддерживает общий контур дистального отдела лучевой кости, восстанавливает длину и линию силы лучевой кости. При сложных переломах дистального отдела лучевой кости, когда одной внешней фиксацией трудно достичь желаемого результата, ограниченный разрез и репозиция, костная пластика и внутренняя фиксация штифтами Clinique позволяют не только эффективно поддерживать репозицию и предотвращать повторное смещение перелома, но и восстановить ровность суставной поверхности, обеспечивая лучшую анатомическую репозицию косого отломка дистального отдела лучевой кости и предотвращая разрушение суставной поверхности на средней и поздней стадиях, что позволяет пациенту достичь лучшего функционального восстановления. Костный трансплантат может быть введен в щель перелома и восполнить потерю кости в конце перелома, таким образом, восстанавливая нормальную механическую структуру дистального отдела лучевой кости, поддерживая суставную поверхность, восстанавливая длину лучевой кости и исправляя пальмарный и локтевой наклон, эффективно предотвращая потерю репозиции и повышая стабильность конца перелома. Аутологичная подвздошная кость содержит большое количество остеокондуктивных и остеоиндуктивных факторов, которые способствуют заживлению перелома и сокращают время внешней фиксации без таких осложнений, как отторжение. Ограниченная фиксация штифтом Clinique обеспечивает большую биомеханическую стабильность конца перелома и продолжает стабилизировать конец перелома, когда брекет снимается для функциональных упражнений на более поздних сроках перелома. Lin et al. изучали использование стентов внешней фиксации при переломах дистального отдела лучевой кости и обнаружили, что комбинированное использование штифтов Clinique уменьшило потерю длины дистального отдела лучевой кости и обеспечило лучшую репозицию и поддержание репозиции. Применение рассасывающейся винтовой фиксации, которая может быть удалена без необходимости ретракции и менее склонна к ретракции, превосходит эффект от фиксации пропильным штифтом. Внешние фиксаторы также связаны с такими осложнениями, как переломы пястных костей, расшатывание гвоздя, инфекция ногтевого канала, повреждение поверхностной ветви лучевого нерва, извлечение штифта Киршнера и повторное смещение перелома. Наш опыт показывает, что тупое отделение кожного нерва и сухожильной ткани перед сверлением может избежать ненужной травмы; сверление должно проводиться под прямым зрением как можно ближе к основанию 2-й пястной кости, с использованием более тонкого фиксирующего гвоздя, выбранного для прохождения через двойной слой коры; пациенты с остеопорозом должны пройти лечение для улучшения качества кости и предотвращения расшатывания гвоздя; при больших костных массах следует использовать рассасывающиеся винты. Надсуставная внешняя фиксация проста в исполнении; минимально инвазивна, с минимальным повреждением сухожилий, кровеносных сосудов, нервов и связок; обеспечивает длительное вытяжение против компрессии мышц предплечья; регулируется и при необходимости может менять положение фиксации запястья; не требует вторичного хирургического вмешательства; позволяет раннюю физическую нагрузку и хорошее восстановление функции сустава; может использоваться при открытых переломах; при костной пластике и внутренней фиксации пропильными штифтами/рассасывающимися винтами, фиксация является Его преимущества заключаются в стабильности и низкой вероятности повторного смещения и разрушения суставной поверхности. Лечение нестабильных переломов дистального отдела лучевой кости является клинически эффективным.