Генерализованная мышечная ригидность — аутосомно-доминантное генетическое заболевание.
Смертельная и тяжелая форма гипертермии, возникающая чаще всего во время общей анестезии, когда у пациента внезапно возникает гипертермия, которая продолжает усугубляться и может превысить 40°C. Генерализованная мышечная ригидность — аутосомно-доминантное заболевание, которое провоцируется применением пациентом некоторых анестетиков, интенсивными тренировками в жаркой среде. Лечение включает отмену некоторых анестетиков, применение дантролена натрия, физическую гипотермию и гемодиализ.
Определение.
Злокачественная гипертермия (ЗГ) — редкое наследственное заболевание скелетных мышц с преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования.
Злокачественная гипертермия — серьезное осложнение анестезии, возникающее при применении некоторых препаратов для общей анестезии у людей с таким генетическим признаком.
К таким анестетикам относятся в основном ингаляционные анестетики (например, галотан, изофлуран, севофлуран и десфлуран) и деполяризующие мышечные релаксанты (сукцинилхолин).
Типичным проявлением является внезапное возникновение гипертермии во время анестезии, которая продолжает нарастать и может превысить температуру 40°C, с генерализованной ригидностью мышц. Также могут возникать тахикардия, аритмии, выраженный ацидоз и общее гиперметаболическое состояние [1].
Наличие этого генетического варианта часто называют «восприимчивым к злокачественной гипертермии», а в начале заболевания — «больным».
Стадирование или классификация
В соответствии с клиническими проявлениями злокачественной гипертермии ее можно классифицировать на фульминантную, окклюзионную спазматическую, простой рабдомиолиз и отсроченную.
Фульминантный тип: это наиболее распространенный и типичный тип, характеризующийся высокой лихорадкой и генерализованной реакцией.
Окклюзионный спазм: у пациентов наблюдается жесткий прикус и стиснутые зубы.
Простой тип рабдомиолиза: чаще всего возникает в течение 24 часов после операции, характеризуется внезапным появлением мышечной боли, слабости и усилением цвета мочи.
Отсроченный тип: встречается редко, в основном через 1 час после окончания общей анестезии [2].
Заболеваемость
Авторитетные данные о заболеваемости злокачественной гипертермией в Китае отсутствуют.
По данным зарубежной литературы, заболеваемость взрослых составляет около 1/50000, а заболеваемость детей значительно выше, чем взрослых, и составляет 1/15000, причем пациентов мужского пола больше, чем женского [3-4].
Вопросы, которые могут вас волновать
Что такое злокачественная гипертермия
Злокачественная гипертермия — это наследственное заболевание, приводящее к периоперационной смерти вследствие рутинного применения анестезирующих средств.
Злокачественная гипертермия — это сокращение скелетных мышц, возникающее при воздействии летучих анестетиков и поляризующих мускариновых препаратов во время операции под общим наркозом. Выделяющаяся в результате этого энергия приводит к повышению температуры тела, у пациента могут возникнуть сердечные аритмии и гипоксемия. Без контроля с помощью специальных препаратов температура тела пациента будет продолжать повышаться, что в конечном итоге приведет к смерти.
Злокачественная гипертермия — наследственное заболевание, возникающее в реанимации или операционной при воздействии на пациента наркоза, приступ внезапный, состояние злокачественное, у пациента развивается внезапная высокая температура, которая может достигать 45°C и более.
Препаратом для лечения злокачественной гипертермии является дантролен, действие которого заключается в торможении высвобождения ионов кальция и расслаблении скелетных мышц; его следует вводить под наблюдением врача.
Причины
Причины
Злокачественная гипертермия — аутосомно-доминантное заболевание, связанное в первую очередь с мутациями в гене, кодирующем белок кальциевого канала саркоплазматического ретикулума RYR1 в скелетных мышцах.
Механизмы регуляции внутриклеточных ионов кальция в скелетных мышцах восприимчивых людей нарушены, но в норме не запускаются, а их нервно-мышечные соединения, клеточные структуры и концентрация внутриклеточных ионов кальция в скелетных мышцах находятся в норме.
При воздействии на организм человека особых обстоятельств, таких как наркоз или высокоинтенсивная тренировка, происходит нарушение регуляции ионов кальция, вызывающее аномальное увеличение внутриклеточной концентрации ионов кальция, приводящее к тоническому сокращению клеток скелетных мышц, что приводит к большому потреблению кислорода клетками, выделению тепла и избыточному выделению CO2, в результате чего возникает злокачественная гипертермия.
Это, в свою очередь, приводит к резкому повышению температуры тела, тяжелому ацидозу, гиперкалиемии, сердечной аритмии, диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови, миоглобинурии и функциональному повреждению многих органов [5-7].
Предрасполагающие факторы
Летучие ингаляционные анестетики: получение общей анестезии по различным причинам, особенно летучих ингаляционных анестетиков, таких как галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран, десфлюран и др.
Деполяризующие мышечные релаксанты: внутривенный сукцинилхолин во время общей анестезии.
Высокоинтенсивные тренировки в условиях высокой температуры и влажности.
Факторы риска или предрасполагающие факторы
Некоторые врожденные, семейные мышечные нарушения имеют повышенный риск возникновения у пациентов. Например, идиопатический сколиоз, косоглазие, птоз, пупочная грыжа, паховая грыжа и т.д. [2].
Симптомы
Основные симптомы
Злокачественная гипертермия чаще всего возникает во время хирургической анестезии и труднодоступна для наблюдения персоналом, не работающим в операционной.
Первым симптомом чаще всего является резкое повышение температуры тела, за которым следуют другие симптомы, такие как мышечные спазмы и тонус, которые обычно представлены следующим образом:
Повышение температуры тела: резко повышается температура тела, которая может достигать более 40°С.
Спазм мышц прикуса: проявляется в плотном сжатии зубов, затрудненном открывании рта.
Тахикардия: учащение пульса до 160-180 ударов в минуту и более, часто сопровождающееся тяжелой аритмией.
Общий мышечный тонус, затрудненное сгибание суставов конечностей.
Моча приобретает темный цвет и напоминает соевый соус.
Мышечные боли и слабость.
Прочие: одышка, обильное потоотделение, гиперемия, резкое повышение и понижение артериального давления, кровотечение изо рта и носа, множественные кровоточащие пятна и петехии на коже, кома и т.д. Больной может умереть в течение нескольких часов — нескольких дней.
Консультация
Кафедра медицины
Анестезиология
Злокачественная гипертермия чаще всего возникает во время общей анестезии и требует срочного обращения к анестезиологам и хирургам.
Если у вас в анамнезе есть случаи злокачественной гипертермии или в семье были случаи злокачественной гипертермии, необходимо сообщить об этом врачу во время предоперационной анестезиологической оценки, чтобы врач мог оценить риск.
Отделение неотложной помощи
В редких случаях у пациентов с данным заболеванием заболевание может развиться, не находясь под наркозом, например, во время интенсивных спортивных тренировок в условиях высокой температуры и повышенной влажности, в этом случае необходимо вызвать скорую помощь по телефону 120 или направить в отделение неотложной помощи для проведения экстренного лечения.
Подготовка к оказанию медицинской помощи
Консультация: регистрация, подготовка информации, общие проблемы
Советы по оказанию медицинской помощи
Если пациенту предстоит общая анестезия, рекомендуется обратиться в клинику анестезиологического обследования для консультации.
Перед консультацией подготовьте соответствующую медицинскую документацию, особенно обратите внимание на семейный анамнез.
Контрольный список для подготовки
Список симптомов
Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые симптомы и т.д.
Есть ли высокая температура, тахикардия, общая ригидность?
Есть ли стискивание зубов, потемнение мочи?
Есть ли боли в мышцах, слабость?
Нет ли неустойчивости артериального давления на вдохе, покраснения лица и потливости, генерализованного кровоизлияния, комы и т.д.?
Список анамнеза
Получали ли Вы ранее общую анестезию? Была ли высокая температура, тахикардия, ригидность тела во время анестезии?
Имеются ли врожденные или семейные заболевания мышц, такие как идиопатический сколиоз, косоглазие, птоз, пупочная грыжа, паховая грыжа и т.д.?
Если начало заболевания произошло не во время анестезии, были ли перед началом заболевания интенсивные тренировки в условиях высокой температуры или повышенной влажности?
Имеются ли в семье случаи необъяснимой смерти во время и после анестезии?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Рутинные тесты: функция печени и почек, электролиты крови, анализ газов крови, миоглобин сыворотки, коагулограмма, ЭКГ и т.д.
Другие тесты: тест на изолированное сокращение скелетных мышц с кофеином и фтораном, генетическое тестирование.
Список медикаментов
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробках или упаковках, принесите их с собой в кабинет врача
Препараты для общей анестезии: галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран, десфлюран, сукцинилхолин, кетамин и др.
Диагностика
Диагноз ставится на основании
Медицинский анамнез
Пациенты, как правило, имеют семейный анамнез злокачественной гипертермии.
Могут иметь в анамнезе злокачественную гипертермию.
Возможно наличие врожденного, семейного заболевания мышц.
Пациенты, у которых заболевание развивается не во время анестезии, могут интенсивно тренироваться в условиях высокой температуры и повышенной влажности.
Симптомы.
Основными проявлениями являются высокая температура, тахикардия, общая ригидность, стискивание зубов, потемнение мочи, мышечные боли, недомогание, нестабильность артериального давления на вдохе, покраснение и потливость, генерализованные кровоизлияния и кома.
Физикальное обследование
В основном проверяют температуру, частоту пульса, дыхания, артериальное давление, ригидность мышц.
Осмотр Тесты
Обычное обследование
Анализ газов крови: может показать тяжелую гиперкапнию, респираторный ацидоз.
Миоглобин в сыворотке крови и моче: у пациентов с рабдомиолизом может быть значительно повышен уровень миоглобина в сыворотке крови и моче.
Функция почек: у пациентов может наблюдаться тяжелое поражение почек, о чем свидетельствуют отклонения от нормы креатинина, скорости гломерулярной фильтрации и других показателей.
Электрокардиограмма сердца: в начале заболевания у пациентов могут наблюдаться тахикардия, различные аритмии и даже фибрилляция желудочков.
Шкала клинических оценок
Клиническая рейтинговая шкала (КРШ) является наиболее часто используемым клинико-диагностическим критерием злокачественной гипертермии.
Врачи оценивают несколько аспектов, таких как ригидность мышц, рабдомиолиз, дыхательный ацидоз, повышенная температура тела, сердечные аритмии, семейный анамнез. Суммарный балл 50 и более позволяет поставить основной диагноз.
Кофеин-фторалкановый тест изолированного сокращения скелетных мышц
Это тест, являющийся золотым стандартом для подтверждения диагноза злокачественной гипертермии.
Он применяется для людей старше 8 лет и массой тела более 20 кг и в основном используется для скрининга и подтверждения диагноза до начала заболевания.
Для исследования врач берет мышечные волокна (квадрицепсы) с бедра пациента. Определяется влияние различных концентраций галотана и кофеина на тонус мышечных волокон взятого образца.
Результаты теста оцениваются по двум критериям — европейскому и североамериканскому.
Генетическое тестирование
Генетическое тестирование не может быть использовано для прямой диагностики злокачественной гипертермии, поскольку существует множество генетических вариантов.
Однако оно может быть использовано для тестирования клинически подтвержденных пациентов, пациентов с высокой степенью подозрения и членов их семей, и диагноз предрасположенности к злокачественной гипертермии может быть поставлен, если у члена семьи обнаружены те же результаты патогенных мутаций, что и у пациента [8-9].
Дифференциальная диагностика
Злокачественную гипертермию в основном дифференцируют от следующих заболеваний.
Антипсихотический злокачественный синдром
Сходство: оба заболевания могут проявляться ригидностью мышц, повышением температуры тела, нестабильностью артериального давления, тахикардией, тахипноэ и повышенным потоотделением.
Отличия: антипсихотический злокачественный синдром проявляется в основном после применения антипсихотических препаратов, таких как галоперидол и галоперидол.
Миотоническая дистрофия
Сходство: оба заболевания являются наследственными и проявляются мышечной слабостью и повышением уровня мышечных ферментов.
Различия: Миотоническая дистрофия характеризуется постепенным появлением симптомов в детском возрасте и не связана с наркотиками или физическими нагрузками.
Рабдомиолиз вызывается неанестезирующими препаратами.
Сходство: оба заболевания могут проявляться повреждением скелетных мышц, таким как мышечная боль, утомляемость и углубление цвета мочи.
Различия: Пациенты с рабдомиолизом, вызванным неанестетическими препаратами, не имеют генетических мутаций, но страдают от повреждения скелетных мышц под действием лекарственных средств, что характерно для пациентов, принимающих липидоснижающие препараты, такие как аторвастатин и ривастигмин [1-2].
Лечение
Цели лечения: спасение жизни, уменьшение симптомов, улучшение качества жизни и продолжительности жизни пациентов после операции.
Принципы лечения: отмена провоцирующих препаратов, замена аппарата для холостого наркоза, применение дантролена натрия как можно раньше, активное физическое снижение температуры, коррекция нарушений внутренней среды и защита функции жизненно важных органов.
Меры спасения
Злокачественная гипертермия чаще всего проявляется во время общей анестезии или в течение короткого времени после окончания наркоза. Как только она возникает, анестезиологи и хирурги немедленно приступают к ее спасению.
Во-первых, немедленно отменяются ингаляционные анестетики, такие как галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран, десфлюран, или деполяризующий мышечный релаксант сукцинилхолин.
Одновременно внутривенно вводится дантролен натрия. Дантролен натрия является мощным препаратом для лечения злокачественной гипертермии и должен применяться на ранних стадиях. Неблагоприятные реакции на препарат включают мышечную слабость, гиперкалиемию, желудочно-кишечные расстройства и тромбофлебит.
Хирург завершает операцию как можно скорее, а если операцию не удается завершить в течение короткого времени, то для поддержания анестезии анестетик меняют на препарат, не вызывающий злокачественную гипертермию [1-2].
Симптоматическое лечение
Физическая гипотермия
При температуре тела пациента > 39 ℃ немедленно начинают охлаждение, при снижении температуры тела до 38 ℃ прекращают охлаждение, чтобы избежать гипотермии.
Методы охлаждения включают ношение шапки со льдом, спиртовую ванну, внутривенную инфузию холодного физраствора, введение через желудочный зонд и мочеточник холодного физраствора, интракорпоральное орошение ледяным физраствором и экстракорпоральное кровообращение для охлаждения.
Стабилизация внутренней среды
У пациентов может развиться ацидоз, гиперкалиемия и т.д. Для коррекции ацидоза и электролитных нарушений необходимо раннее применение таких препаратов, как бикарбонат натрия, глюкоза и инсулин.
Лечение очисткой крови
Лечение очисткой крови обычно известно как «лечение диализом», непрерывная заместительная почечная терапия (ЗПТ) способствует поддержанию внутренней среды организма пациента и предотвращению или лечению почечной недостаточности.
Вопросы, которые могут вас волновать
Какой препарат наиболее эффективен при злокачественной гипертонии?
Специфическим препаратом для лечения злокачественной гипертермии является дженерик дантролен. Злокачественная гипертермия вызывается вдыханием анестетиков и деполяризующих мускариновых препаратов, которые вызывают обязательное сокращение скелетных мышц, массивную теплопродукцию организма и устойчивое повышение температуры тела. Дантролен является релаксантом скелетных мышц, который снимает их принудительное сокращение, тем самым контролируя аномальное повышение температуры тела и снимая симптомы злокачественной гипертермии.
К побочным реакциям дантролена относятся тошнота и рвота, слабость и головокружение, головокружение и сонливость, запор и диарея, ощущение спазмов в животе, желудочно-кишечные кровотечения, сыпь и повышение температуры, головная боль и судороги, нечеткость зрения и депрессия, невнятная речь. Запрещается сочетать с алкоголем и препаратами, угнетающими центральную нервную систему. С осторожностью применять у пациентов с тяжелыми заболеваниями печени, печеночной недостаточностью, тяжелой сердечно-легочной недостаточностью.
При возникновении злокачественной гипертермии необходимо спасаться под руководством профессиональных врачей и строго соблюдать врачебные рекомендации по применению препарата.
Прогноз
Вылечить
У большинства пациентов со злокачественной гипертермией симптомы проходят в течение нескольких дней после быстрого и эффективного лечения.
Однако это заболевание является наследственным и не поддается лечению современными методами.
При воздействии на пациента провоцирующих факторов, таких как общий наркоз и высокоинтенсивные спортивные тренировки, существует вероятность рецидива заболевания.
Злокачественная гипертермия характеризуется острым началом, быстрым прогрессированием и высокой летальностью. До начала клинического применения отечественного дантролена натрия летальность при злокачественной гипертермии в Китае составляла около 73,5% [10-12].
У выживших пациентов могут наблюдаться такие серьезные осложнения, как рабдомиолиз, повреждение почек или почечная недостаточность.
Прогноз для пациентов в основном зависит от своевременности проведения реанимационных мероприятий, реакции пациента на лекарственные препараты и основного заболевания.
Ежедневно
Повседневное ведение
Особых мер предосторожности в повседневной жизни до начала злокачественной гипертермии у восприимчивых людей не существует.
После стабилизации заболевания, если сохраняются такие серьезные осложнения, как рабдомиолиз, повреждение почек или почечная недостаточность, пациентам необходимо избегать алкоголя, с осторожностью применять лекарственные препараты и снизить физическую активность.
Мониторинг заболевания
Пациенты без осложнений обычно не нуждаются в повторном обследовании.
Пациентам, у которых остались вышеперечисленные осложнения, необходимо наблюдение в соответствии с рекомендациями врача, обычно один раз в 1-3 месяца, в ходе наблюдения могут проводиться анализы крови.
Профилактика
Возникновение злокачественной гипертермии можно предотвратить, и следующие методы помогут избежать возникновения этого заболевания.
Наиболее важной профилактической мерой является правдивое информирование анестезиолога во время предоперационной анестезиологической оценки о своем генетическом анамнезе, истории анестезиологических процедур, а также о том, были ли у вас какие-либо побочные реакции во время операции.
Для тех, кто имеет четкий семейный анамнез генетических заболеваний, может быть проведено генетическое тестирование для выявления предрасположенности к злокачественной гипертермии.
Диагноз предрасположенности к злокачественной гипертермии может быть уточнен путем проведения теста на изолированное сокращение скелетных мышц с кофеином и галотаном перед проведением общей анестезии.
Препараты, способные вызвать злокачественную гипертермию, такие как ингаляционные анестетики: галотан, энфлюран, изофлюран, севофлюран, десфлюран, сукцинилхолин, — следует избегать применять во время общей анестезии у пациентов, предрасположенных к злокачественной гипертермии.
Избегайте высокоинтенсивных спортивных тренировок у лиц, восприимчивых к злокачественной гипертермии, особенно в условиях высокой температуры и повышенной влажности.