ОБЗОР
Дно — единственная часть тела, где кровеносные сосуды и связанные с ними изменения видны под прямым углом зрения, и в определенной степени отражает состояние других важных органов организма. На ранней стадии гипертонической болезни фундус часто бывает нормальным и может сохраняться в течение длительного времени. При дальнейшем повышении артериального давления он может вызвать атеросклероз мелких артерий по всему телу, который при ретинопатии называется гипертонической ретинопатией. Примерно у 70% пациентов с гипертонической болезнью заболевание может осложниться гипертонической ретинопатией. Чем старше пациент, чем больше длительность гипертонической болезни, тем выше частота ее возникновения.
Причины
1. изменения в артериях сетчатки
(1) Изменение диаметра артерий: на ранней стадии гипертензии местный механизм ауторегуляции вызывает сужение сосудов сетчатки, и напряжение сосудов возрастает. Постоянное повышение артериального давления вызывает спазм артерий сетчатки, что проявляется в виде ограниченного или генерализованного сужения диаметра артерий. Кроме того, гипертензия приводит к закрытию локальных микрососудистых русел, вызывая микроинфаркты с десмопластическими ватообразными пятнами и поверхностными кровоизлияниями.
(2) Изменения артериальной стенки: при стойком повышении артериального давления длительный спазм артерий сетчатки подвергается склерозированию, что проявляется снижением прозрачности стенки и увеличением ее светоотражения.
2. Изменения вен сетчатки
(1) Наполнение и извитость вен: вследствие сужения и истончения артериальных сосудов сетчатки при отсутствии явных изменений в диаметре венозных сосудов наблюдается большая разница в давлении крови между ними. После прохождения кровотока через капилляры скорость потока резко снижается, а возврат венозной крови застаивается, что приводит к заполнению вен и извилистой ходьбе.
(2) Обструкция вен сетчатки: обструкция центральной вены или ветви вены сетчатки является частым проявлением гипертонии.
3. Изменения на пересечении артерий и вен
Важная основа для определения степени артериосклероза сетчатки.
Симптомы
Как правило, явных симптомов нет, но в тяжелых случаях могут наблюдаться головная боль, затуманивание зрения, мелкие или искаженные зрачки. На ранней стадии зрение не страдает, а на поздней — снижается в разной степени.
Обследование
1. Фундус-обследование
(1) Злокачественная гипертоническая ретинопатия: сосочек зрительного нерва и окружающая его сетчатка явно отечны с размытыми краями. Мелкие артерии очень тонкие, выпрямлены и частично белые, вены извиты и расширены. Вся сетчатка бледная, мутная, отечная, огненная, с крупными кровоизлияниями.
(2) Хроническая гипертоническая ретинопатия: артерии сетчатки изменяются от первоначального спазма до склероза, стеноза, усиленного отражения света от стенки, медной или серебряной проволоки, перекрестного сдавления артериол и вен с последующей дилатацией дистальных вен и капилляров, отеком сетчатки, кровоизлияниями и экссудацией.
2. Флуоресцентная томография глазного дна
Видно, что капилляры диска зрительного нерва расширены и извилисты, формируются микроангиомы, имеется утечка флюоресцеина в поздней стадии, большое количество утечки флюоресцеина в капиллярах сетчатки, что соответствует окклюзии капилляров в области ватного пятна и образованию небольшой бесперфузионной зоны, капилляры вокруг нее расширены, формируются микроангиомы и утечка флюоресцеина, что соответствует хороидальным капиллярам в точке Элшнига, хороидальные капилляры слабо перфузируются или не перфузируются, имеется утечка флюоресцеина. В поздней стадии наблюдается утечка флюоресцеина, при этом артерии тонкие и узкие, а вены наполненные и извилистые.
Диагноз
Диагноз легко поставить на основании наличия у пациента в анамнезе гипертонической болезни, повышенного артериального давления и фундус-признаков.
Лечение
В первую очередь необходимо снизить артериальное давление; как правило, в течение нескольких месяцев после снижения артериального давления патологические изменения глазного дна при острой гипертензии обычно исчезают, однако потеря зрения у некоторых пациентов с изменениями глазного дна 4-й степени не восстанавливается из-за необратимой окклюзии сосудов.
Помутнение стенки артерии сетчатки значительно уменьшилось после 26 недель лечения эналаприлом. В качестве симптоматического лечения принимаются препараты, способствующие рассасыванию экссудатов и кровоизлияний, а также пероральный прием витаминов С и Е и рутина.
Профилактика
Агрессивное лечение гипертонии и раннее вмешательство в факторы риска, такие как атеросклероз, позволяют предотвратить гипертоническую ретинопатию.