Несмотря на более чем полувековые усилия в области общественного здравоохранения, курение по-прежнему является причиной многих предотвратимых заболеваний и смертей в Соединенных Штатах. Ежегодно в США курение становится причиной 480 000 смертей и 16 000 000 хронических заболеваний. Поскольку в начале XX века производители табачных изделий активно и успешно продвигали свою продукцию на рынок среди женщин, число заболеваний, связанных с курением, среди женщин продолжало расти. Сегодня численность курящих женщин догнала численность курящих мужчин, и среди них также встречаются рак легких, болезни сердца и хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), связанные с курением. Женщины чаще, чем мужчины, страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, вызванными курением, и умирают от ХОБЛ.
Предисловие
В 1928 году Джордж Вашингтон, председатель правления Американской табачной компании
Хилл предсказал развитие табачного рынка на следующие полвека, сравнив женщин с «золотой жилой перед нами». После окончания Первой мировой войны социальные барьеры для курящих женщин были устранены, и Хилл объединился с пиарщиком Эдвардом Бернейсом для продвижения на рынок продукта под названием «The Good».
Бернейс объединился с пиарщиком Эдвардом Бернейсом для рекламы сигарет под названием «Удача», утверждая, что они помогут контролировать вес. Эта кампания со слоганом «Прикосновение удачи, а не сладости» привела к более чем двукратному увеличению прибыли компании American Tobacco в период с 1925 по 1931 год и считается экспертами по маркетингу самой успешной маркетинговой кампанией в истории, побуждающей женщин к курению.
В конце 1860-х и в 1970-х годах рынок сигарет вновь стал ориентирован на женщин, поскольку в Америке развернулось женское движение. В течение первых 25 лет реклама табака продвигала курение как символ женственности и утонченности, в то время как теперь оно продвигалось как символ женской независимости и успеха. В дополнение к этим кампаниям табачный рынок представил совершенно новый продукт — более длинные и тонкие сигареты — как кивок к своей прежней пропаганде о том, что курение придаст вам длинное и сексуальное тело. Вскоре после этого компания Philip
Morris связала курение со спортом и бодибилдингом, спонсируя теннисный тур Virginia Tennis Tour, и тем самым дала название тонким сигаретам, специально разработанным для женщин.
Одним из основных факторов, приведших на рынок сигарет женщин, стало сокращение числа курящих мужчин. Появляется все больше доказательств того, что курение вредит здоровью. Первый отчет генерального хирурга (SGR), опубликованный в 1964 году, указывал на причинно-следственную связь между курением и раком легких. Сразу после этого число курильщиков среди мужчин значительно сократилось, в то время как число курильщиков среди женщин в том же году значительно возросло. В течение следующего периода, длившегося не менее 15 лет, темпы снижения курения среди мужчин были значительно выше, чем среди женщин. До 1980 года распространенность курения среди мужчин снизилась на 27%, тогда как среди женщин — только на 14%.
Эти факты подтверждаются изменениями в текущих показателях распространенности и смертности среди женщин. Например, в то время как заболеваемость раком легких у мужчин неуклонно снижалась с 1990-х годов, заболеваемость раком легких у женщин продолжала расти примерно до 2004 года. Согласно последним данным, заболеваемость раком легких у женщин снижается, но значительно медленнее, чем у мужчин, особенно у пожилых женщин, которые были молоды в то время, когда табачные компании пропагандировали женское курение. В недавнем исследовании SGR оценивалось влияние маркетинга и рекламы сигарет: 50 Years of Progress — The Health Effects of Smoking. В отчете отмечается, что производители табачных изделий использовали агрессивные рекламные стратегии для инициирования и поддержания популярности сигарет, одновременно способствуя нанесению вреда курению в обществе. В докладе также говорится, что целый ряд заболеваний, связанных с курением (далеко не только рак легких), серьезно сказывается на здоровье мужчин и женщин. «За последние 50 лет риск заболеваний, связанных с курением, значительно возрос у женщин, а заболеваемость раком легких, хронической обструктивной болезнью легких и сердечно-сосудистыми заболеваниями у женщин сейчас сопоставима с заболеваемостью мужчин». В этой статье анализируется влияние курения на здоровье женщин на основе отчета SGR, посвященного 50-летию.
Рак
В отчете SGR за 2014 год подробно анализируется взаимосвязь между курением и раком. Один из наиболее важных выводов заключается в том, что курение оказывает негативное влияние на все виды рака (включая те, которые не вызваны курением). Отчет показал, что для больных раком, а также излеченных пациентов (включая женщин с раком молочной железы, которые проходили лечение или излечивались), курение увеличивает смертность, связанную с курением или раком, а также частоту возникновения вторых раковых заболеваний, связанных с курением. Отчет также показал, что курение может быть связано с рецидивами рака, плохими результатами лечения и токсическими эффектами лечения. А у пациентов, бросивших курить, прогноз был лучше.
Еще одним важным результатом отчета SGR 2014 года стало то, что риск развития аденокарциномы легких был выше в современной курящей популяции по сравнению с 50 годами назад, а риск был выше в популяции курящих женщин по сравнению с женщинами в 1960-х годах. Этот вывод был сделан путем сравнения данных двух исследований Американского онкологического общества (1959-1965, 1982-1988) с данными некоторых крупномасштабных опросов (2000-2010). Результаты показали почти 10-кратное увеличение относительного риска развития рака легких у курящих женщин. В исследовании 1959 года риск развития рака легких у курящих женщин был в 2,7 раза выше, чем у некурящих. До 2010 года этот риск увеличился до 25,7 раза. Относительный риск развития рака легких среди курящих мужчин за тот же период времени удвоился с 12,2 до 25,0, в то время как заболеваемость раком легких среди некурящих оставалась неизменной в течение обоих периодов.
Заболеваемость раком легких среди курильщиков оставалась повышенной в период, когда число курильщиков уменьшилось, а личное потребление сигарет снизилось. Есть основания полагать, что изменения в конструкции сигарет (вентилируемые фильтры) и их составе (более высокая концентрация нитритов, связанных с табаком) способствовали увеличению заболеваемости аденокарциномой легких. В целом, более 87% смертей от рака легких в США можно отнести на счет курения и пассивного курения.
В 2010 году в США более чем у 130 000 мужчин и женщин был диагностирован колоректальный рак, что привело к более чем 52 000 смертей. Рак прямой кишки занимает второе место по уровню смертности среди мужчин и женщин с сопутствующими онкологическими заболеваниями. В настоящее время доказано, что курение является причиной рака толстой кишки и печени.
В США, помимо кожной меланомы, рак молочной железы является самым распространенным раком у женщин и вторым по смертности после рака легких. В 2009 году более чем у 200 000 женщин был диагностирован инвазивный рак молочной железы. Национальный онкологический центр утверждает, что в 2014 году рак молочной железы будет диагностирован у 230 000 женщин, а 40 000 женщин умрут от него.
Хотя показатели заболеваемости и смертности от рака молочной железы снизились с 1990-х годов, бремя этого заболевания остается высоким, и исследователи активно ищут ключевые факторы для профилактики рака молочной железы. С тех пор как в 2004 году СГР сообщила об отсутствии убедительных доказательств связи курения с развитием рака молочной железы, 12 когортных исследований и 34 исследования типа «случай-контроль» проанализировали и опубликовали результаты по этому вопросу. В SGR 2014 года обобщены эти результаты и 15 новых исследований, посвященных связи между раком молочной железы и пассивным курением.
Эти новые данные позволили исследователям сделать вывод о том, что существует достаточно доказательств того, что целый ряд механизмов, вызванных курением, может способствовать развитию рака молочной железы. Но, несмотря на эти данные, в SGR 2014 года сделан вывод о том, что причинно-следственная связь между воздействием курения или пассивного курения и раком молочной железы до конца не установлена. Определение причинно-следственной связи между каким-либо фактором и развитием заболевания обычно требует более длительных и крупных когортных исследований. Фактически, в новом выпуске SGR рекомендуется продолжить проведение крупных когортных исследований для определения связи между курением и раком молочной железы.
Данные, полученные в 2014 году, в сочетании с предыдущими отчетами SGR позволили выявить 13 видов рака, возникновение которых связано с курением. Согласно прогнозам, в 2014 году 585 000 пациентов умрут от рака, причем более 163 700 (28%) из этих смертей будут связаны с курением или воздействием пассивного курения.
Сердечно-сосудистые заболевания
Более 16 000 000 американцев страдают от сердечно-сосудистых заболеваний. Сердечно-сосудистые заболевания являются причиной 800 000 смертей в США каждый год, а также крупнейшим независимым фактором смертности. К сердечно-сосудистым заболеваниям относятся: сужение или закупорка кровеносных сосудов в сердце и вокруг него (ишемическая болезнь сердца), внезапный сердечный приступ (острый инфаркт миокарда), инсульт и боли в груди, связанные с сердцем (стенокардия). Также сюда входят: гипертония, заболевания периферических артерий и вен, аневризма брюшной аорты.
Курение вносит основной вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Почти одна треть смертей от ишемической болезни сердца вызвана курением и пассивным курением. Пассивное курение также является причиной острых инфарктов и инсультов у некурящих людей, причем риск инсульта при пассивном курении увеличивается на 20-30%. Впервые мы обнаружили, что относительный риск смерти от ишемической болезни сердца выше у женщин, чем у мужчин, которые курили в возрасте 35 лет и старше. Почти все случаи смерти от аневризмы брюшной аорты связаны с курением, а также с другими видами потребления табака. Аналогичным образом, риск смерти от аневризмы брюшной аорты был выше у курящих женщин, чем у курящих мужчин.
Хотя между курением и сердечно-сосудистыми заболеваниями существует четкая зависимость «доза-ответ», эта зависимость не является линейной. Значительные повреждения сердечно-сосудистой системы могут быть обнаружены даже при выкуривании 5 сигарет или менее в день. Отказ от курения снижает риск развития инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца, причем у женщин это снижение риска еще более выражено. Например, данные, приведенные СГР в 2014 году, показали, что относительный риск смерти от ишемической болезни сердца у курящих женщин значительно снижается и составляет половину от того, что было бы через 2-4 года после отказа от курения.
Респираторные заболевания
В отчете SGR за 2014 год говорится, что респираторные заболевания сильно связаны со здоровьем женщин. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), как и большинство заболеваний легких (включая эмфизему, а также хронический бронхит), в первую очередь вызваны курением. В США почти 8 из 10 смертей от ХОБЛ вызваны курением. Хотя сегодня курят меньше, чем 50 лет назад, риск развития ХОБЛ среди курильщиков значительно выше, чем в 1964 году. Относительный риск ХОБЛ значительно выше в группе курящих женщин и в настоящее время сопоставим с риском у мужчин, причем риск в 22 раза выше, чем у женщин, которые никогда не курили.
Смертность от ХОБЛ значительно и последовательно увеличивалась со времени первого SGR. Сегодня от ХОБЛ умирает больше женщин, чем мужчин. Кроме того, курение было названо причиной туберкулеза и смерти от туберкулеза, а также курение может усугублять симптомы астмы у взрослых.
Воспроизводство
Первое сообщение о SGR указывало на то, что курение во время беременности связано с низким весом детей при рождении. С тех пор появилось больше сообщений о СГР, в которых говорится, что курение до и во время беременности связано с более низкой частотой беременностей, увеличением осложнений во время беременности и риском для здоровья матери, плода и младенца. Несмотря на многолетнее повышение риска курения во время беременности, значительное число женщин в США продолжают курить во время беременности, в результате чего более 400 000 новорожденных ежегодно подвергаются воздействию химических веществ, связанных с табаком их матерей.
В отчете SGR за 2014 год представлено влияние материнского курения на здоровье труб: курение может привести к трубной внематочной беременности, при которой оплодотворенная яйцеклетка не может успешно пройти через фаллопиеву трубу в матку и колонизировать ее. Внематочная беременность часто приводит к гибели эмбриона и ряду вредных последствий для матери.
Рост и развитие плода зависят от плаценты, и курящие женщины подвержены повышенному риску отрыва плаценты. Срыв плаценты происходит, когда плацента отделяется от матки раньше положенного срока, что приводит к преждевременным родам и смерти матери или плода. Беременные женщины, которые курят во время беременности, также подвержены повышенному риску предлежания плаценты, когда плацента частично или полностью перекрывает отверстие шейки матки и может привести к преждевременным родам или смерти матери или плода.
Курение во время беременности также может привести к порокам развития плода. У курящих женщин на ранних сроках беременности чаще встречаются орофациальные расщелины плода (в том числе расщелина губы и расщелина нёба), что означает нарушение полного развития губы и нёба плода. Расщелина нёба может вызвать ряд проблем, включая трудности с кормлением ребенка, и это уродство можно вылечить только хирургическим путем.
Сигаретный дым содержит 7 000 химических веществ, одно из которых, никотин, является важным фактором, вызывающим зависимость от курения. В некоторых отчетах по SGR было обнаружено, что курение женщин во время беременности влияет на развитие легких плода, и этот эффект продолжается в детстве, и было установлено, что этот эффект, вероятно, вызван никотином. В отчете SGR 2014 года было показано, что химические вещества в сигаретном дыме, в частности никотин, могут влиять на развитие мозга плода и что воздействие никотина в молодом зрелом возрасте может вызвать продолжающиеся нарушения в развитии мозга. В отчете также говорится, что никотин может влиять на здоровье матери и плода во время беременности, приводя к преждевременным родам или мертворождению. С ростом популярности электронных устройств доставки никотина, таких как электронные сигареты, побочные эффекты, вызываемые никотином, становятся еще более выраженными, особенно для женщин в период беременности.
Диабет
Диабет становится заболеванием общественного здравоохранения: примерно 12 600 000 женщин старше 20 лет в США и 13 000 000 мужчин старше 20 лет страдают диабетом. К сопутствующим заболеваниям и осложнениям диабета относятся высокое кровяное давление, болезни сердца, инфаркты мозга, болезни глаз и слепота. В период с 2005 по 2008 год более четверти (28,5%) людей в возрасте 40 лет и старше с диабетом имели связанную с диабетом ретинопатию, которая в конечном итоге может привести к слепоте. Диабет также является наиболее важной причиной почечной недостаточности, при этом более 200 000 пациентов с диабетической нефропатией поддерживают жизнь благодаря длительному диализу или трансплантации почки.
Предыдущие отчеты SGR показали, что курение влияет на лечение диабета, и что курильщики с диабетом подвержены повышенному риску осложнений в виде заболеваний почек, слепоты и болезней периферического кровообращения. В СГР 2014 года также сообщалось, что курение вызывает диабет 2 типа, и что риск развития диабета у курильщиков на 30-40% выше, чем у некурящих. Мета-анализ, включавший 25 исследований 2007 года, выявил значительную зависимость доза-ответ между курением и риском развития диабета, причем риск развития диабета увеличивается при более высоком уровне курения.
Иммунитет, аутоиммунные заболевания и общее состояние здоровья
С середины 20-го века сигареты превратились в высокоиндустриальный продукт, содержащий большое количество вредных химических веществ: при сгорании табака выделяется более 7000 веществ. В 2014 году был сделан важный вывод о том, что почти все смертельные случаи и заболевания, вызванные табаком, в Соединенных Штатах вызваны сжиганием табака, в первую очередь сигарет. Большая и сложная химическая смесь при сжигании табака влияет на иммунную систему организма (как на активацию иммунитета, так и на его подавление), что, в свою очередь, приводит к целому ряду заболеваний. Вызванные курением иммунные отклонения приводят к повышенному риску легочных инфекций и могут вызывать целый ряд специфических иммунных и аутоиммунных заболеваний. Например, курение является причиной ревматоидного артрита и может влиять на исход ревматоидного артрита. Заболеваемость ревматоидным артритом у женщин в два раза выше, чем у мужчин, а возраст начала заболевания чаще всего превышает 60 лет.
Общее состояние здоровья курильщиков хуже, чем у некурящих, причем последствия начинаются в молодом возрасте и продолжаются во взрослой жизни. В среднем продолжительность жизни курильщиков более чем на 10 лет короче, общее состояние здоровья хуже, они чаще прогуливают занятия, чаще посещают врачей и чаще госпитализируются, чем некурящие. Более 16 000 000 американцев страдают как минимум от одного хронического заболевания, вызванного курением или пассивным курением.
Резюме
В отчете СГР за 2014 год обобщены и проанализированы тысячи исследований и 31 предыдущий отчет СГР по литературе о том, как курение влияло и продолжает влиять на здоровье людей. Смертность от всех причин, вызванных курением, продолжает расти в США, поскольку миллионы мужчин и женщин начинают курить в подростковом возрасте и продолжают курить в пожилом возрасте, в конечном итоге развивая серьезные хронические заболевания. За последние 50 лет смертность от всех причин среди курящих женщин более чем в три раза превышала смертность среди некурящих, в то время как среди мужчин — более чем в два раза. Тот факт, что риск сопутствующих заболеваний остается повышенным, несмотря на снижение распространенности курения и уменьшение потребления сигарет, свидетельствует о значительно большей патогенности курения. В США, несмотря на то, что распространенность курения среди несовершеннолетних и взрослых сократилась вдвое с момента публикации первого SGR, а также благодаря агрессивным мерам по борьбе с табаком, которые спасли от ранней смерти 8 миллионов человек, курение остается крупнейшим фактором предотвратимых заболеваний и смерти.
В период с 1964 по 2014 год более 6 миллионов американских женщин умерли от курения. За тот же период 2 500 000 некурящих людей умерли от заболеваний, вызванных пассивным курением, а 100 000 детей умерли от синдрома внезапной смерти, преждевременных родов или других перинатальных состояний, вызванных химическими веществами, содержащимися в табачном дыме. Поскольку уровень курения не был снижен своевременно и значительно, 5 600 000 детей в возрасте до 18 лет в Соединенных Штатах сегодня умрут преждевременно от болезней, связанных с курением.
В борьбе с эпидемией курения доказана эффективность ряда стратегий, таких как повышение цен на табачные изделия, запрет на курение для защиты некурящего населения, снижение социальной приемлемости курения, безусловная помощь людям, желающим бросить курить, средства массовой информации, ясно информирующие о вреде курения, а также государственные и местные программы по борьбе с табаком для просвещения населения о рисках для здоровья и экономическом бремени курения. Ожидается, что агрессивная и последовательная реализация этих стратегий, наряду с поддержкой из государственных фондов на уровне, рекомендованном CDC, позволит снизить заболеваемость, смертность и экономическое бремя курения. Однако для быстрого сокращения потребления табачных изделий (особенно сигарет) в США необходимы дополнительные меры. Эта инициатива, известная как стратегия «конечной игры», включает в себя ряд мер, таких как снижение содержания никотина в табачных изделиях до уровня, не вызывающего привыкания, и введение более строгих правил продажи некоторых табачных изделий.
Луис Салливан, бывший генеральный секретарь Министерства здравоохранения и социального обеспечения
Салливан сказал на конференции 1990 года, ссылаясь на исследование, о котором в том году сообщил SGR, что женщины, которые курят, как мужчины, умрут, как курящие мужчины. Сегодня он не может быть более прав, поскольку текущий уровень курения среди девочек в возрасте 12-17 лет (6,3%) уже сравним с уровнем курения среди мальчиков (6,8%). Наконец, в отчете SGR за 2014 год сделан вывод о том, что подавляющее большинство бремени болезней и смертей от потребления табака в США можно отнести на счет сигарет, а не других табачных изделий, и что быстрое и эффективное сокращение потребления сигарет значительно уменьшит это бремя.
Что касается женщин, то в отчете SGR за 2014 год были представлены удивительные доказательства того, что курение является значительным фактором риска заболеваемости и смертности от различных заболеваний. После выхода юбилейного 50-го отчета SGR исполняющий обязанности генерального хирурга контр-адмирал Борис
Лушняк заявил: «Хватит!». . Смерть 6 миллионов американских женщин, которую можно было предотвратить и избежать, является оскорблением для нас (США), и мы не можем и не допустим повторения этого в следующие 50 лет». Как считают другие представители общественного здравоохранения, прекращение употребления табака — это не только главный приоритет для правительства, это должно быть главным приоритетом для всего общества, и это должно быть совместной работой клиник, общественного здравоохранения, образования, правительства, бизнеса, закона и семей. Мы должны использовать результаты отчета SGR за 2014 год как побудительный мотив для совместной работы общества, чтобы раз и навсегда искоренить эту «чуму» общественного здоровья и благополучия.