Обзор
Легочный шистосомоз — наиболее распространенный эктопический шистосомоз, вызванный миграцией, развитием и паразитированием в легких личинок или взрослых червей Schistosoma haematobium или отложением яиц Schistosoma haematobium в тканях легких, что приводит к поражению с основными проявлениями в виде воспаления, абсцесса, гранулемы, псевдотуберкулеза и т.д., а также наиболее распространенный эктопический шистосомоз. Клинически, помимо общих симптомов шистосомоза, часто проявляются респираторные симптомы, такие как лихорадка, кашель, мокрота, кровохарканье, боль в груди или астма.
Причины
Schistosoma haematobium попадает в кал, мочу, мокроту и другие выделения пациента, содержащие живые яйца, особенно в фекалиях как основном источнике инфекции; эти выделения, содержащие живые яйца, могут загрязнять водопровод, инкубироваться в воде в трихомах, трихомы, зараженные улиткой, образуют цецилий. Переносчиком инфекции является улитка. Основной путь передачи инфекции — контакт кожи с зараженной водой, например при купании, стирке, рыбалке и т.д. Она также может проникнуть в организм со слизистой оболочки полости рта при употреблении сырой воды. К заражению восприимчивы люди любого пола, возраста и рода занятий, причем степень инфицирования увеличивается с возрастом из-за повторных заражений в эндемичных районах.
Патогенез
Личинки кишечной палочки в зараженной воде при контакте с телом человека внедряются в кожу, отрывают хвост и становятся детскими червями; детские черви в подкожной клетчатке находятся 5~6 ч, то есть попадают в мелкие кровеносные и лимфатические сосуды; как правило, на второй день после вторжения кровь течет через правое сердце, легочную артерию и достигает легочных капилляров; на восьмой-девятый день после вторжения детские черви достигают портальной системы и развивают взрослых червей, а затем взрослые черви ретроградно попадают в верхнюю геморроидальную вену и нижнюю брыжеечную вену и осуществляют паразитирование и нерест; от заражения до нереста обычно проходит 4 дня. Период от заражения до откладки яиц обычно составляет 4-6 недель. Schistosoma haematobium паразитирует преимущественно в кровеносных сосудах портальной системы, а яйца, продуцируемые взрослыми червями, откладываются в основном в подслизистой оболочке кишечника и ткани печени. Если взрослые паразиты и яйца откладываются в органах и тканях за пределами этой зоны и вызывают поражение, то заболевание называется эктопическим шистосомозом. Яйца шистосом могут попадать в легкие через печеночную вену или коллатеральную циркуляцию воротной вены и откладываться в легочной ткани. Иногда шистосомы эктопаразитируют в легких, и даже самки и самцы совместно откладывают яйца. Дети червей, попавшие в легкие, могут пересекать капилляры альвеолярной стенки и проникать в грудную полость, средостение, диафрагму, достигать брюшной полости и попадать в портальную систему. По окончании острой фазы или в результате повторного заражения и длительной инвазии легких небольшим количеством личинок из кишечника формируется хронический шистосомоз легких.
Миграция детских червей в легкие может вызвать патологические изменения аллергической пневмонии в виде застойных явлений, кровоизлияний и эозинофильной инфильтрации легочной ткани, которые часто появляются через 1-2 недели после заражения и быстро исчезают. Реакция, вызываемая яйцами, попавшими в легкие, зависит от их зрелости: зрелые яйца могут вызывать некроз тканей и острое экссудативное воспаление, в месте попадания яиц часто возникают эндоваскулярное воспаление и эозинофильные гранулемы, при тяжелых инфекциях могут формироваться острые абсцессы, которые при гибели яиц рассасываются, образуя гранулемы, содержащие большое количество эпителиоидных клеток и смешанные с инородными гигантскими клетками, что очень похоже на туберкулезный узелок и известно как «псевдотуберкулез». Гранулема содержит большое количество эпителиоидных клеток и гигантских клеток инородного тела, что очень похоже на туберкулезный узелок, и называется «псевдотуберкулезом»; небольшая гранулема может постепенно фиброзироваться, а яйца после смерти могут кальцифицироваться; незрелые яйца могут вызывать более мягкую тканевую реакцию, и хотя также происходит формирование «псевдотуберкулеза», инфильтрация эозинофильными гранулоцитами и нейтрофильными гранулоцитами невелика. Легочный хронический шистосомоз в основном обусловлен механической или химической стимуляцией яиц шистосом, отложенных в легких, что приводит к воспалению легочного интерстиция, застою подслизистой оболочки бронхов, отеку, образованию язв, сужению просвета бронхов и бронхиол, гиперплазии эпителия слизистой оболочки и фибробластической ткани, клеточной инфильтрации и другим изменениям.
Симптомы
Начало заболевания приходится преимущественно на летне-осенний период и зависит от количества вторгшихся возбудителей и степени поражения легких. Через одну-две недели после острой инфекции появляются симптомы различной степени выраженности. Такие как вялая или невысокая лихорадка (у немногих — высокая), кашель, мокрота, кровь в мокроте, боль в груди или астма, а также боли в животе, зуд, крапивница и другие аллергические проявления. В естественных условиях период массового нереста взрослых червей соответствует 1 месяцу после первичного заражения, при этом минимальный срок составляет более 10 дней, а максимальный — 2 месяца, и у большинства из них наблюдается острое начало заболевания с различной степенью тяжести. Клинические проявления в основном включают лихорадку, причем наиболее часто встречается перемежающаяся лихорадка, вялая лихорадка, с большими колебаниями утром и вечером, кроме того, у больного может быть сухой кашель, одышка, боль в груди, сердцебиение. При аускультации легких могут выслушиваться сухие и влажные хрипы. В тяжелых случаях может развиться диффузный, окклюзионный легочный артериит, а в некоторых — легочная гипертензия и сердечная недостаточность. Эта стадия может также вызывать тяжелые аллергические реакции с крапивницей, бронхиальной астмой, ангионевротическим отеком и увеличением лимфатических узлов. Острый абсцесс вокруг яйца может сопровождаться одышкой, астмой, болью в груди, кашлем с кровянистой или гнойной мокротой. Сопутствующие абдоминальные симптомы, такие как тошнота, рвота, боль в животе и диарея, довольно часто встречаются на ранних стадиях и могут быть частью аллергической реакции, но постоянная диарея обусловлена раздражением слизистой оболочки кишечника яйцами. Хроническая фаза легочного шистосомоза может проявляться в виде шистосомального хронического бронхита, рецидивирующего аллергического пневмонита, бронхоэктазов и плеврита.
Обследование
1. лабораторное обследование
Повышается общее количество лейкоцитов и эозинофилов, эозинофилы обычно составляют от 15% до 20%, иногда до 70%, степень повышения эозинофилов непропорциональна тяжести инфекции, у тяжелых больных может не повышаться, или, наоборот, наблюдаться снижение количества нейтрофилов, или сменяться повышением количества нейтрофилов, для данного заболевания это признак опасности. При исследовании фекалий процент позитивности прямого мазка невысок, поэтому обычно используются методы преципитации и инкубации. Яйца или трихинеллы можно обнаружить и в мокроте прямым мазком или методом преципитации и инкубации. Яйца можно обнаружить с помощью биопсии слизистой оболочки прямой кишки или пленки под давлением. Иммунологические тесты, такие как внутрикожный тест на антигены шистосом, циклический тест преципитации яиц, мембранный тест для цецилий и иммуноэлектрофорез для выявления антигенов, могут служить дополнительным методом диагностики.
2. Рентгенологическое исследование
У большинства пациентов наблюдаются четкие изменения легочного вещества, которые проявляются в виде усиления легочной текстуры, пластинчатых теней, кукурузоподобных изменений, увеличенных портальных теней легких и т.д. На ранней стадии обе легочные текстуры усилены. На ранней стадии заболевания отмечается усиление текстуры обоих легких, затем появляются рассеянные точечные инфильтраты в обоих легких с нечеткими краями, преимущественно в средних и нижних легочных полях. С развитием заболевания тени в легких становятся плотными и имеют тенденцию к слиянию друг с другом, напоминая бронхопневмонию. После гибели яиц исчезает реакция окружающих тканей, поражение постепенно рассасывается и уменьшается, край становится четким и аккуратным, оставляя точечные тени, что похоже на проявления туберкулеза мозоли, затем точечные тени постепенно уменьшаются, иногда видна кальцификация. Типичные рентгенологические поражения обычно постепенно исчезают в течение 3-6 месяцев. В некоторых случаях обширная окклюзия мелких легочных артерий может привести к легочной гипертензии и гипертрофии правого сердца. При наличии в анамнезе повторных заражений вследствие многократного контакта с инфицированной водой в легочных полях могут появляться старые и новые, неодинаковой плотности и неравномерного размера кукурузоподобные тени. При хроническом шистосомозе легких могут наблюдаться хлопьевидные тени повышенной плотности, с четкими границами со здоровой легочной тканью, по форме напоминающие воспалительную псевдотумору или опухоль.
3. Бронхоскопия
В острой стадии легочного шистосомоза при фиброоптическом бронхоскопе в некоторых случаях видны застойные явления в слизистой оболочке бронхов, отек и подслизистые гранулы желтого цвета; в хронической стадии — поверхностные язвы, узелки, похожие на мозоли, рубцы, сужение просвета бронхов, задержка секрета и т.д. Яйца шистосомы можно обнаружить при чистке бронхов и биопсии слизистой оболочки бронхов. Яйца чаще всего встречаются в кальцифицированной или пустой (черной) оболочке, а иногда в зрелых или незрелых живых яйцах, которые бесцветны и прозрачны, с хорошо видимыми трихинами.
Диагноз
Диагноз ставится на основании анамнеза проживания в эндемичном по шистосомам районе и контакта с зараженной водой, а также других симптомов шистосомоза в целом. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить узелковые или кукурузоподобные поражения или воспалительные очаги в легких, сопровождающиеся различной степенью выраженности кашля, боли в груди, откашливания кровянистой мокроты, астмы и дыхательной недостаточности. Яйца шистосомы обнаруживаются в мокроте, бронхоскопии или биопсии слизистой оболочки бронхов; яйца шистосомы — в фекалиях или биопсии слизистой оболочки прямой или сигмовидной кишки. Повышение уровня эозинофилов в крови и иммунологические тесты, такие как положительный кожный тест и положительный тест на яйца шистосомы, могут помочь в постановке диагноза.
Лечение
Лечение легочного шистосомоза аналогично лечению общего шистосомоза. Для лечения шистосомоза используются такие препараты, как празиквантел, нитрофураны, метронидазол, сурьма, гексахлор-п-ксилол, нитротиоцианамид и т.д., причем празиквантел предпочтительнее. Празиквантел имеет такие преимущества, как высокая терапевтическая эффективность, короткий курс лечения, меньшее количество побочных реакций, при необходимости его можно принимать в течение 1 курса лечения с интервалом в 2-3 дня, однако у 30%-40% пациентов после лечения возникают рецидивы, поэтому необходимо уделять внимание перепроверке и Поэтому необходимо уделять внимание перепроверке и повторному лечению.