Головная боль — распространенное состояние, встречающееся в клинической практике и имеющее множество причин. Один из видов головной боли связан с давящей болью в шее и связан с раздражением шейных нервов, который имеет высокую частоту встречаемости, сложную клиническую картину, длительную продолжительность головной боли и трудно поддается лечению. Этот тип головной боли ранее называли «нейрогенной головной болью», «нейроваскулярной головной болью», «затылочной невралгией», «ушной невралгией «невропатическая головная боль», «нейроваскулярная головная боль», «затылочная невралгия» и «ушная невралгия». Основными методами лечения таких головных болей являются пероральные НПВС, акупунктура головы, физиотерапия, массаж, болезненные инъекции в голову и блокады нервных стволов в голове (включая блокады затылочной или ушной невралгии). Однако значительному числу пациентов не становится лучше или лечение длится недолго. Ситуация была из разряда «головная боль для пациента и головная боль для врача».
Концепция цервикогенной головной боли была впервые введена Sjaastad в 1983 году, и только в 1990 году Международное общество головной боли (HIS) выпустило свои критерии классификации цервикогенной головной боли, и цервикогенная головная боль получила клиническое признание.
В последние годы исследования анатомии шейного нерва и центральных афферентных механизмов его окончаний, а также изучение механизмов дегенерации шейных дисков, приводящих к асептическому радикулиту, позволили лучше понять цервикогенную головную боль и улучшить клиническую диагностику и лечение. В 1995 году Богдук предположил, что шейная дегенерация и мышечный спазм являются непосредственными причинами цервикогенной головной боли. Цервикогенная головная боль может также называться головной болью, вызванной ветвью заднего шейного нерва. В последнее время цервикогенные головные боли также называют цервикальным спондилезом с высоким расположением нервных корешков.
Определение цервикогенной головной боли
Международное общество цервикогенной головной боли описывает цервикогенную головную боль как тупую или ноющую боль в затылочной, верхней, височной или орбитальной областях головы или в обеих. Этому определению не хватает конкретики, поскольку оно охватывает почти всю голову. По этой причине Международное общество цервикогенной головной боли добавило характеристики цервикогенной головной боли, которыми являются головная боль, сопровождающаяся болью в верхней части шеи, давлением на шею, ригидностью шеи или болью в верхней части шеи при движении, ограниченностью движений, а также, чаще всего, историей травмы головы и шеи.
Цервикогенная головная боль в зависимости от возраста и пола
Большинство пациентов с цервикогенной головной болью находятся в возрасте от 20 до 60 лет, но в последние годы наблюдается тенденция к увеличению возрастной группы. Цервикогенная головная боль чаще встречается у женщин, по крайней мере в два раза чаще, чем у мужчин. Это может быть связано с тем, что женщины при различных заболеваниях принимают больше лекарств, которые не обязательно являются анальгетиками, но могут быть контрацептивами, глюкокортикоидами или другими препаратами, которые могут вызывать головную боль.
Патогенез цервикогенной головной боли
1. Анатомическая основа цервикогенной головной боли Поскольку все поверхностные и глубокие структуры головы и лица иннервируются тройничным нервом и спинномозговым нервом C2-3, большинство головных болей, вероятно, связаны с патологическими изменениями в шейном отделе позвоночника. Недавние нейроанатомические исследования выявили тесную связь между верхним шейным нервом и пульпозным ядром тройничного нерва, что еще больше подтверждает роль шейного нерва в патогенезе головной боли. Цервикогенные головные боли можно разделить на нейрогенные и миогенные в зависимости от того, какая часть нервного корешка вовлечена в процесс. Стимуляция сенсорных нервных волокон нервного корешка вызывает нейрогенную боль, а стимуляция его вентральных двигательных нервных волокон вызывает миогенную боль.
Спинномозговой нерв C2 выходит из межпозвоночного пространства, а его задние ветви делятся на медиальную ветвь, латеральную ветвь, верхнюю коммуникативную ветвь, нижнюю коммуникативную ветвь и подчерепную косую ветвь. Медиальная ветвь, вместе с волокнами от спинномозгового нерва C3, образует большой затылочный нерв, малый затылочный нерв и большой ушной нерв, которые являются основными нервами, проводящими цервикогенные головные боли. Латеральная ветвь распределяется на длиннейшую цефалическую мышцу, цефалические осколки и цефалическую полуперепончатую мышцу. Задняя ветвь спинномозгового нерва С2 соединяется с задней ветвью спинномозгового нерва С1 в межъягодичной борозде поперечного отростка, а его нижняя ветвь входит в суставной отросток 2-го и 3-го шейных позвонков, где соединяется с задней ветвью спинномозгового нерва С3. Задняя ветвь спинномозгового нерва С1-3 образует с помощью этой ветви нервное кольцо (надцерковное сплетение).
2, дегенерация шейного отдела позвоночника и шейного межпозвоночного диска, вызванная стенозом межпозвоночного фораминального канала Дегенерация шейного межпозвоночного диска или протрузия, после «фиброза» и становится «твердой», позже с восстановлением тканей кальцификация может сформировать остеофиты. Позвонки, ставшие остеофитами, находятся в непосредственной близости друг от друга, а боковые искривленные суставы позвонков также находятся в непосредственной близости друг от друга, теряя нормальное соотношение суставных поверхностей и деформируя межпозвонковые отверстия. Эрозия межпозвоночной борозды может вызвать боль и неврологическую дисфункцию. Размер и форма межпозвоночного отверстия во многом зависят от целостности межпозвоночного диска.
3. небактериальное воспаление, вызванное дегенерацией и грыжей шейного межпозвоночного диска Дегенерация и грыжа шейного межпозвоночного диска, высвобождение материала диска может непосредственно вызвать небактериальное воспаление и отек; поскольку межпозвоночный диск у взрослых обычно не имеет сосудов и является иммунной областью, иммунная система воспринимает материал диска как инородное тело и производит иммунное отторжение воспаления, вызывая дискогенный радикулит. Помимо непосредственного возникновения корешковой боли, высвобождение медиаторов воспаления в конце, вызывающее воспаление мягких тканей в зоне распространения, также может вызвать боль, что является механизмом, благодаря которому у некоторых пациентов возникают трудноизлечимые цервикогенные головные боли.
4. синовиальный артрит шейного отдела позвоночника Синовиальная артропатия шейного отдела позвоночника является важной причиной цервикогенной головной боли. Травма и дегенерация — два определенных фактора, вызывающих синовиальный артрит. Хроническая травма синовиальных суставов и дегенеративная дегенерация шейных дисков ответственны за ускорение дегенерации синовиальных суставов.
5. мышечный спазм Цервикогенные головные боли могут также возникать в мышечных тканях шеи. С одной стороны, компрессия или воспаление нервных корешков, особенно вентральных двигательных нервных корешков, может вызвать рефлекторный спазм шейных мышц; с другой стороны, постоянный хронический мышечный спазм может вызвать ишемию тканей, продукты метаболизма накапливаются в мышечной ткани, конечные продукты метаболизма вызывают миофасцит и вызывают боль, а также могут непосредственно стимулировать нервные стволы и нервные окончания, проходящие через мягкие ткани. Нервные стволы и нервные окончания в мягких тканях можно напрямую стимулировать, чтобы вызвать боль.
Длительная работа вниз головой и постоянное сокращение мышц для поддержания позы уменьшает кровоснабжение мышц, вызывает мышечный спазм и делает связки и миофасции восприимчивыми к травмам; длительная и утомительная умственная деятельность или физическая работа является наиболее вероятной причиной шейного нервно-мышечного напряжения во всех частях тела.
Клинические особенности цервикогенной головной боли
1. Характер боли В начале заболевания пациенты с цервикогенной головной болью обычно испытывают дискомфорт в затылочной области, за ухом и под ухом, который позже переходит в тупое или ноющее ощущение и постепенно становится болезненным. Боль может распространяться на лоб, височную область, макушку и шею. В некоторых случаях одновременно могут возникать ипсилатеральные боли в плече, спине и верхних конечностях. Боль может иметь периоды ремиссии. По мере прогрессирования заболевания боль становится все более сильной, постоянной, с короткими периодами ремиссии и более тяжелыми эпизодами. Боль может усиливаться от холода, физических нагрузок, употребления алкоголя и эмоционального стресса.
2. место боли Цервикогенная головная боль часто не проявляется в ее патологических изменениях, место боли часто нечеткое, диффузное и отдаленно вовлеченное, может быть вовлекающая боль, похожая на проявления заболевания синусов или глаз. У некоторых пациентов боль сопровождается шумом в ушах, отеком уха, заложенностью глаз и чувством скованности в шее. Пероральные нестероидные противовоспалительные препараты могут уменьшить выраженность головной боли. Частота цервикогенной головной боли выше у работников амбулаторного типа. У людей с длительным течением заболевания снижается эффективность работы, ухудшается концентрация внимания и память, появляется депрессия, раздражительность и усталость, а также значительно снижается качество жизни и работы.
3. Боль в шее Пациенты часто испытывают хроническую боль в шее, в основном постоянную и тупую, которая может быть спровоцирована или усиливаться в результате активности. Разные сегменты могут вызывать боль в разных областях, и распределение имеет определенные особенности: ① 2-3-й шейные сегменты: боль локализуется в верхней шейной области и может распространяться на затылочную область. В тяжелых случаях боль может распространяться на ухо, макушку головы, лоб или глаза. ② 3-4-й шейный сегмент: задняя часть бокового шейного отдела позвоночника, снова простирается до подзатылочной области, но не выходит за пределы затылочной области и вниз до лопаточной полосы, с распределением, сходным по форме с леватором лопатки. (iii) 5-6 шейный сегмент: может вызывать боль в плече и его легко спутать с «замороженным плечом». Кроме того, могут возникать боли в груди и верхних конечностях.
4. Местные признаки ① Боль при надавливании: у пациентов с травматическим дегенеративным артритом мелких суставов часто наблюдается значительная верхняя шейно-парацервикальная фиксированная давящая боль, которая усиливается при движении шеи. У пациентов с более длительным течением заболевания могут возникать точки давления на задней поверхности шеи, в височной области, на макушке и в затылочной области. (ii) Ограничение подвижности шеи: пациенты обычно испытывают напряжение и скованность в мягких тканях верхней части шеи. (iii) Сенсорные нарушения: у некоторых пациентов снижается местная тактильная чувствительность и чувствительность к уколам, а у некоторых пациентов снижается чувствительность к запаху, вкусу, языку и щеке на пораженной стороне. (iv) У некоторых пациентов положительный тест «давление-топ» и тест с подголовником.
5. История травм шеи Иногда люди не могут вспомнить все травмы шеи. Сильное запрокидывание головы вперед или назад в дорожно-транспортном происшествии, называемое хлыстообразной травмой, является распространенной причиной основного повреждения шейного отдела позвоночника и увеличивает частоту цервикогенной головной боли.
6. Триггерные факторы цервикогенной головной боли ① Сильный свет и шум: когда в окружающей обстановке присутствует сильный свет и шум, мышцы шеи находятся в напряжении, и мышцы шеи тянут за основание черепа и места прикрепления мышц височной и лобной областей, что может непосредственно вызвать височную и лобную головную боль. ② Напряжение и стресс: социальный, жизненный или рабочий стресс является важным пусковым механизмом в возникновении и обострении цервикогенной головной боли. (iii) Ношение очков и курение: цервикогенные головные боли чаще встречаются у людей, которые носят очки и курят.
Лечение цервикогенной головной боли
1. общее лечение Для пациентов с цервикогенной головной болью с короткой продолжительностью и слабой болью можно использовать отдых, акупунктуру головы и шеи, вытяжение и физиотерапию, вместе с пероральными нестероидными противовоспалительными препаратами, и некоторым пациентам может стать лучше. С массажем следует быть осторожным, так как у многих пациентов массаж вызывает обострение, а в некоторых случаях — серьезные травмы. Во время обострения лечение должно основываться на покое, тепловой терапии и анальгезии. Отдых очень важен для снижения рабочего стресса и психического напряжения пациента и улучшения настроения.
2. санитарное просвещение ① Уделяйте внимание поддержанию правильной позы для сна и работы: принято считать, что голову лучше держать в естественном положении заднего разгибания, а подушка не должна быть слишком высокой. Часто меняйте положение на работе, избегайте слишком долгого пребывания в одной и той же позе, настаивайте на совмещении работы и отдыха, выполняйте интервальные упражнения, при необходимости меняйте вид работы. ② Уделяйте внимание самозащите и профилактике травм головы и шеи: В жизни и на работе, особенно при поездках на автомобиле и самолете, использование ремней безопасности может уменьшить степень травмы головы и шеи и замедлить развитие заболеваний головы и шеи. Острые травмы следует лечить незамедлительно: в период острой травмы следует уделять внимание соблюдению постельного режима, использованию шейных корсетов и других шейных скоб для защиты, а при необходимости — пероральному приему нестероидных противовоспалительных и обезболивающих препаратов. Травматическая реакция травмированных шейных межпозвоночных суставов должна быть сведена к минимуму, насколько это возможно.
3. Инъекционная терапия Инъекции противовоспалительных и обезболивающих препаратов в соответствующие очаги у пациентов с цервикогенной головной болью могут оказывать как диагностический, так и терапевтический эффект, например, обезболивание и снятие локального мышечного спазма. Часто используемые методы инъекционного лечения: ① Инъекция в шейное паравертебральное поражение: Пункционное введение противовоспалительных и обезболивающих препаратов в поперечный отросток 2-го шейного позвонка оказывает хороший терапевтический эффект у большинства пациентов с цервикогенной головной болью. Препарат диффундирует в межпоперечном отростке и попадает в шейные нервы и мягкие ткани вокруг 1-3-го шейных позвонков, оказывая терапевтический эффект противовоспалительного действия, анальгезии и способствуя восстановлению функции нервов. Инъекция в шейный сустав: При головной боли, вызванной шейным межпозвоночным суставом, под рентгеновским наведением может быть проведена пункция ответственного сустава, после подтверждения визуализацией могут быть введены противовоспалительные и обезболивающие препараты, что приводит к быстрому облегчению шейной головной боли. (iii) Инъекция в атланто-аксиальный межпозвонковый сустав: для лечения головной боли, вызванной поражением атланто-аксиального сустава, пункция проводится под руководством рентгеновской визуализации, чтобы избежать доступа к позвоночной артерии и субарахноидальному пространству. (iv) Инъекция в атланто-затылочный сустав: для лечения головных болей атланто-затылочного происхождения, пункция проводится под рентгеноангиографическим руководством, чтобы избежать доступа к артериальным, эпидуральным и субарахноидальным пространствам. ⑤ Инъекция в шейное эпидуральное пространство: Если лечение с помощью шейной паравертебральной инъекции неэффективно, поражение обычно находится в позвоночном канале, и наиболее часто встречается дискогенный радикулит, вызванный грыжей диска.