Метастатическая гепатоцеллюлярная карцинома образуется при метастазах из различных органов тела в печень. Печень является одним из наиболее метастатических органов для злокачественных опухолей, поскольку она получает кровоснабжение как из печеночной артерии, так и из воротной вены. Исследования показали, что около 25-50% первичных опухолей могут метастазировать в печень в процессе развития злокачественных опухолей. Таким образом, ранняя диагностика метастатического рака печени важна для разработки планов лечения и повышения выживаемости онкологических больных.
Как и при других заболеваниях, диагноз метастатического рака печени должен быть установлен на основании совокупности анамнеза, клинических проявлений и результатов вспомогательного обследования. Однако не все пациенты с метастатическим раком печени имеют четкий анамнез опухоли и отсутствие специфических клинических проявлений на ранней стадии, поэтому адъювантные обследования становятся основным средством улучшения ранней диагностики метастатического рака печени, и в данной статье будет описан текущий статус исследований в этой области.
1. Обследование визуализации
В клинической практике для определения наличия метастазов в печени часто используются визуализирующие исследования.
1.1 Ультразвук
Обычная ультрасонография в настоящее время признана методом визуализации выбора при метастатической гепатоцеллюлярной карциноме. Метастатическая гепатоцеллюлярная карцинома чаще всего проявляется в виде множественных узелков, одиночные очаги и диффузный тип встречаются редко. Узелки часто имеют неправильную форму, выглядят как периферические гипоэхогенные, сильно эхогенные или смешанной эхогенности. Может наблюдаться кластерный признак, т.е. многочисленные мелкие эхогенные узелки группируются или сливаются, образуя большую опухоль, или центральная анэхогенная зона, т.е. круглая анэхогенная зона в центре сильно эхогенной зоны, что вызвано центральным разжижением и некрозом метастатического рака.
Цветная допплерография обеспечивает лучший метод дифференциальной диагностики рака печени с помощью УЗИ, потому что она может показать взаимосвязь между кровотоком и образованием, а также может показать, есть ли образование ракового тромба в портальной системе, понять анатомические отношения между образованием и крупными кровеносными сосудами, есть ли распространение рака и внутрибрюшные лимфатические метастазы. Это ценно для предоперационного определения плана лечения, оценки возможности резекции, выбора показаний к эмболизации печеночной артерии и послеоперационного мониторинга рецидива. Однако цветная допплерография не является идеальной для отображения кровотока в опухолях печени с более глубоким расположением, меньшим размером и отсутствием кровоснабжения. Сонографические характеристики таких метастатических раковых опухолей различны, и их часто нелегко отличить от доброкачественных образований, поэтому обычное ультразвуковое исследование имеет определенные ограничения для качественной диагностики внутрипеченочных поражений. Однако с появлением акустических контрастных веществ и развитием ультразвука с низким механическим индексом ультразвуковое исследование постепенно развивалось и значительно повысило точность ультразвука, а диагностическая точность очаговых поражений печени сравнима или даже превосходит точность усиленной КТ и МРТ [2]. Hiraoka et al [3], изучив 109 пациентов со злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта, отметили, что при выявлении метастатического рака печени чувствительность, специфичность и точность ультразвукового исследования составили 100%, 97,5% и 95,5% соответственно, что сопоставимо с позитронно-эмиссионной томографией/компьютерной томографией, которые составили 100%, 98,7% и 93,6% соответственно.
Основным недостатком ультразвука является то, что поражения диафрагмальной поверхности правой доли печени и илеарной области легко пропустить; точность и чувствительность диагностики во многом зависят от опыта и квалификации врача-диагноста и чувствительности прибора.
1.2 КТ
КТ является одним из наиболее часто используемых методов диагностики метастатического рака печени. Точность КТ-диагностики в основном зависит от типа первичной опухоли и используемой техники сканирования. Точность КТ-диагностики в основном зависит от типа первичной опухоли и используемого метода сканирования. При поражениях менее 2 см или 1 см в диаметре чувствительность отсроченной КТ с высоким дозовым усилением в сочетании с КТ-ангиографией может достигать 82%-87%. Чувствительность спиральной КТ при выявлении метастазов менее 10 мм может достигать 68%, а при выявлении метастазов более 10 мм — 98%, которая в настоящее время является наиболее часто используемым визуализирующим исследованием для диагностики метастатического рака печени [4].
КТ-проявления метастатического рака печени варьируют в зависимости от первичного рака и типа патологической ткани, большинство из них являются значительными, некоторые — кистозными, и наблюдаются во многих случаях, а «знак бычьего глаза» и окружное усиление являются их типичными изменениями. При динамическом сканировании с усилением, в зависимости от метастатической карциномы, его можно суммировать следующим образом: (1) край опухоли показывает преходящее усиление, что встречается чаще; (2) край опухоли показывает непрерывное усиление; (3) разница в плотности с паренхимой печени невелика, и эффект усиления практически отсутствует; (4) вся опухоль показывает преходящее усиление, а затем низкую плотность, подобно гепатоцеллюлярной карциноме. Согласно статистике, кальцифицированная метастатическая карцинома составляет около 17% метастатической карциномы печени, и на обычном сканировании можно увидеть кальцификацию высокой плотности в виде точек, бляшек и перьев.
1.3 Магнитно-резонансная томография (МРТ)
МРТ — безопасный, неинвазивный и важный инструмент для визуализации печени. МРТ использует множество последовательностей и параметров для отображения опухолевых поражений в ткани печени в различных направлениях и под разными углами, а диффузионно-взвешенная томография и МР-спектроскопия позволяют изучить метастатический рак печени на функциональном и метаболическом уровнях. Кроме того, использование специфических для печени контрастных веществ при МРТ еще больше повысило частоту обнаружения метастатической гепатоцеллюлярной карциномы [5].
Изменения сигнала метастазов печени на последовательностях T1WI и T2WI разнообразны, при этом на большинстве T1WI отмечается умеренно низкий сигнал, а на усиливающих сканах — умеренное усиление. На Т2ВИ сигнал умеренно высокий, а интенсивность МРТ-сигнала неоднородна из-за таких изменений, как некроз, кистозные изменения, кровоизлияния, жировая инфильтрация, атрофия и кальцификация, которые часто происходят внутри опухоли. Накопление жировой ткани в брюшной полости и брюшной стенке, а также жировые отложения в печени у лиц с ожирением могут скомпрометировать МРТ при исследовании заболеваний печени. Применение последовательности STIR с подавлением жира может подавить жировой компонент в окружающих тканях и органах, а также в печени, что приводит к более четкому отображению поражения и, таким образом, улучшает диагностику.
DWI — это новый функциональный метод МРТ, чувствительный к движению молекул воды, который может косвенно отражать важную информацию об изменении тканей на клеточном уровне, составе опухолевых клеток и целостности клеточных мембран путем обнаружения неравномерного диффузионного движения молекул воды внутри живых тканей, что может предоставить важную информацию для ранней диагностики метастатического рака печени и в основном применяется в сочетании с обычной МРТ [7]. Коэффициент кажущейся диффузии обычно используется для выражения способности молекул воды к диффузии in vivo, выявляемой с помощью DWI, и значения ADC в метастатических поражениях рака печени значительно ниже, чем в окружающей нормальной ткани печени [8]. Исследования показали, что DWI может достичь 97,5%, 82% и 98% частоты обнаружения, точности и чувствительности, соответственно, для злокачественных очаговых поражений в печени, и 92% чувствительности для обнаружения поражений менее 1 см [9]. В настоящее время самой большой проблемой при оценке поражений печени с помощью DWI является отсутствие стандартов визуализации и измерения.
Наличие контрастных веществ сделало МРТ более доступной. Специфические для печени контрастные вещества для МРТ включают Gd-BOPTA, Gd-EOB-DTPA и MnDPDP. motosugi et al [10] обнаружили, что чувствительность Gd-BOPTA-МРТ исследования была выше, чем у усиленной КТ в диагностике пациентов с метастазами в печень от рака поджелудочной железы (85% против 69%). В сравнительном исследовании Chung et al [6] с применением EOB-MRI и DWI, было отмечено, что EOB-MRI исследование является более эффективным для пациентов с метастазами в печень от колоректального рака, а DWI может предоставить дополнительную дифференциальную информацию, и совместное применение обоих методов может значительно повысить точность и чувствительность диагностики метастатического рака печени.
1,4 ПЭТ
ПЭТ/КТ — это новая технология визуализации, сочетающая ПЭТ и КТ, которая играет все более важную роль в диагностике и лечении рака печени. В настоящее время наиболее часто используемым агентом визуализации в ПЭТ является 18F-ФДГ (18F-фтордезоксиглюкоза), который применяется для метаболической визуализации, используя молекулярно-структурное сходство между 18F-ФДГ и глюкозой. Опухолевые ткани могут демонстрировать высокое поглощение 18F-ФДГ из-за активного метаболизма глюкозы. 18F-ФДГПЭТ обладает высокой чувствительностью в отношении метастазов печени, особенно в отношении поражений, которые не могут быть выявлены с помощью КТ. Исследования показали, что стандартизированные значения поглощения (SUVs) метастатических опухолей в печени значительно выше 2,0, тогда как только у некоторых (59%) пациентов с первичным раком печени SUVs превышает 2,0, а у доброкачественных поражений SUVs меньше 2,0 [11].Mainenti et al [12] в сравнительном исследовании показали, что ПЭТ диагностирует метастатический рак печени лучше, чем ультразвуковое исследование, спиральная компьютерная томография и МРТ. Kinkel et al [13] показали, что чувствительность УЗИ, КТ, МРТ и ПЭТ в диагностике метастатического рака печени составила 55%, 72%, 76% и 90% соответственно, и поэтому ПЭТ считается наиболее чувствительным методом визуализации для диагностики метастатического рака печени. Однако следует отметить, что недавние исследования [14] показали, что адъювантная химиотерапия может значительно снизить чувствительность ПЭТ в выявлении метастатического рака печени за счет влияния на метаболический статус опухолевых клеток, в то время как чувствительность КТ, МРТ и УЗИ страдает в меньшей степени.
2. Гистопатологическая биопсия
В последние годы патологоанатомическая диагностика, как золотой стандарт характеристики тканей, занимает незаменимое и важное место в диагностике опухоли. Клинически биопсия может быть выполнена путем чрескожной аспирации печени под ультразвуковым наведением. Диагноз может быть уточнен путем получения тканей печени посредством аспирации печени для проведения патологоанатомического или проточного цитологического исследования, что имеет большое значение для диагностики поражений, занимающих печень, при значительной массе печени, обнаруженной при визуализации, и отрицательном тесте на АФП в сыворотке крови, что может сократить ненужные эксплоративные операции и обеспечить патологическую основу для планирования клинического лечения. Таким образом, это эффективный метод с простой операцией, высокой безопасностью, высокой скоростью получения образцов, высокой диагностической скоростью и малой травматичностью с небольшим количеством осложнений, и стоит продвигать его применение. Кроме того, диагностическая лапароскопия с биопсией может также использоваться как эффективный метод диагностики метастатической гепатоцеллюлярной карциномы, и она может быть эффективной как при небольших поражениях, так и для лечения.
3.Другое
В настоящее время другие ученые применяют методы обычного теста на индекс функции печени [15], обнаружения микрометастазов в периферической крови [16] и определения содержания генов, связанных с опухолью, в периферической крови для диагностики метастатического рака печени, были получены предварительные результаты исследований, но они не были продвинуты до клинического применения.
4. Заключение
В заключение следует отметить, что существует множество вспомогательных исследований при метастатическом раке печени, и каждое исследование имеет свои преимущества и недостатки. В процессе клинического применения хирургам необходимо соизмерять их с особенностями пациентов и лечебными характеристиками своих отделений, а избирательное комбинированное применение, как ожидается, еще больше улучшит показатели ранней диагностики метастатической гепатоцеллюлярной карциномы.