Обзор
Острое черепно-мозговое повреждение, вызванное внезапной тяжелой гипертензией, проявляющееся головной болью, судорогами, слепотой, нарушением сознания, может сопровождаться преходящими гемипарезами, афазией и другими очаговыми неврологическими симптомами, вызванными различными причинами тяжелой гипертензии, при этом основное внимание уделяется контролю артериального давления, устранению отека головного мозга и применению противоэпилептических препаратов.
Определение
Гипертоническая энцефалопатия — это острый церебральный синдром, вызванный внезапной тяжелой гипертензией, при которой среднее артериальное давление у пациента может превышать 150 мм рт.ст. (норма — около 90 мм рт.ст.).
В основном это обширный вазоспазм мелких мозговых артерий, приводящий к отеку головного мозга, разрыву капилляров и некрозу тканей вследствие ишемии и гипоксии головного мозга.
Заболеваемость
Распространенность гипертонии среди взрослых в возрасте 18 лет и старше в Китае составляет около 27,9%, а число больных гипертонией — около 244,5 млн. человек.
Гипертоническая энцефалопатия может возникнуть в любом возрасте, но наиболее часто встречается у пациентов в возрасте от 20 до 40 лет.
Частота развития гипертонической энцефалопатии у пациентов с первичной артериальной гипертензией составляет около 1%.
Вопросы, которые могут вас волновать
В чем разница между гипертонической энцефалопатией и гипертоническим кризом?
Разница между гипертонической энцефалопатией и гипертоническим кризом заключается в различном патогенезе, симптомах и т.д. Гипертоническая энцефалопатия и гипертонический криз — это не одно и то же заболевание. Рекомендуется своевременно принимать лекарства и регулярно измерять артериальное давление.
1. Патогенез: патогенез гипертонической энцефалопатии заключается в повышении внутричерепного давления и расширении сосудов головного мозга за счет расширения мелких артерий мозга и даже мозговой грыжи; гипертонический же криз обусловлен временным спазмом мелких артерий по всему телу, что приводит к препятствию мозгового кровообращения.
2. Симптомы: у пациентов с гипертонической энцефалопатией наблюдаются судороги, кома и другие симптомы; у пациентов с гипертоническим кризом — головокружение, тошнота, нечеткость зрения и другие симптомы, возможны даже отек легких, стенокардия и другие симптомы.
Появление этих двух заболеваний, как правило, обусловлено тем, что гипертония плохо контролируется, поэтому рекомендуется обращать внимание на состояние своего повышенного артериального давления в обычное время. При плохом самочувствии следует своевременно обратиться в больницу для обследования и лечения.
Причины
Причины
Гипертоническая энцефалопатия в основном связана с первичной гипертензией, вторичной гипертензией и каротидным эндоваскулярным лечением.
Частота гипертонической энцефалопатии при первичной гипертензии составляет около 1%, причем она чаще возникает у людей с длительным анамнезом гипертензии и явным склерозом сосудов головного мозга.
Вторичные гипертензии, такие как гломерулонефритическая гипертензия, стеноз почечной артерии, феохромоцитома, гипертензивный синдром беременности, также чреваты развитием гипертензивной энцефалопатии. В частности, риск развития гипертонической энцефалопатии чрезвычайно высок при наиболее тяжелой стадии гипертонической болезни беременности (эклампсии).
Гипертоническая энцефалопатия, или гиперперфузионный синдром, может быть также вызвана внезапным повышением перфузии головного мозга после каротидной эндартерэктомии или стентирования у пациентов с высоким стенозом сонных артерий.
Предрасполагающие факторы
Гипертоническая энцефалопатия может быть спровоцирована также лекарственными препаратами или пищей.
Препараты, которые могут спровоцировать гипертоническую энцефалопатию
Гипертоническая энцефалопатия может быть спровоцирована применением ингибиторов моноаминоксидазы (МАОИ) в сочетании с рогипнолином, метилдопой или постганглионарными симпатомиметиками у больных гипертонической болезнью.
Распространенные МАОИ: изониазид, фуразолидон, кетоконазол, ашвагандха, эвгенол (бактрим гидрохлорид), фенелзин, бромфенацил, толоксанон, изоксазолидин, фенциклидин, моклобемид, селегилин, метилбензилгидразин.
Постганглионарные симпатические депрессанты: кветиапин, пентаметилгуанидиния тартрат и др.
Продукты, которые могут вызывать гипертоническую энцефалопатию
Гипертоническая энцефалопатия может быть спровоцирована употреблением продуктов, богатых аминами, таких как соленья, бекон, колбасы, чрезмерно копченые продукты, жареная и кляреобразная пища.
Патогенез
Среднее артериальное давление у здоровых взрослых людей составляет около 90 мм рт.ст. с ауторегуляторным диапазоном от 60 до 150 мм рт.ст. Скорость и степень повышения артериального давления являются наиболее важным фактором, определяющим возникновение гипертонической энцефалопатии.
В нормальных условиях повышение артериального давления и диастола мелких мозговых артерий обеспечивает кровоснабжение мозга и поддержание внутричерепного давления в пределах нормы. Однако при резком повышении артериального давления нарушается цереброваскулярная ауторегуляция, мелкие мозговые артерии подвергаются длительному и сильному сокращению с последующей пассивной диастолой, мозг переполняется кровью, возникает отек мозга, повышается внутричерепное давление и появляется ряд симптомов.
При резком повышении артериального давления происходит обширное отложение фибрина (фибриноподобный некроз) в средних и мелких артериях головного мозга. Гипертоническая энцефалопатия возникает у пациентов с хронической гипертензией, при этом могут быть обнаружены такие изменения, как атрофия интимы артерий, гиперплазия, гиалиноподобные изменения, мелкие инфаркты и мелкие аневризмы.
Симптомы
Основные симптомы
Характерными проявлениями гипертонической энцефалопатии являются головная боль, судороги, нарушение сознания, резкое повышение артериального давления, которое часто может превышать 220/120 мм рт.ст.
Головная боль часто начинается резко, преимущественно во всей голове или в затылочной области.
По мере усиления головной боли она может сопровождаться рвотой.
Нечеткость зрения, беспокойство, сонливость или даже кома.
Могут наблюдаться преходящие темные рассветы, гемипарезы, афазия и другие проявления.
У некоторых пациентов припадки часто проявляются судорогами конечностей, взором вверх и потерей сознания, либо могут быть различные проявления, такие как судороги отдельных конечностей, пенистость и неподвижность глаз.
Кроме того, могут наблюдаться нечеткость зрения, потеря зрения, изменения глазного дна, увеличение левого желудочка, нарушение сердечно-легочной функции и другие признаки.
Осложнения
Церебральный отек/мозговая грыжа
Чаще всего возникает вследствие обширного вазогенного отека головного мозга.
Ранними симптомами являются головная боль, тошнота, рвота, сонливость или отсутствие реакции. В тяжелых случаях возможно нарушение или остановка дыхания и кома.
Нарушение функции почек, почечная недостаточность
Гипертензия, вторичная по отношению к заболеваниям почек, или чрезмерно высокое артериальное давление могут усугубить или вызвать нарушение функции почек и почечную недостаточность.
При этом могут наблюдаться такие симптомы, как олигурия, боль в спине, гематурия и отек лица.
Нарушение зрения
У пациентов может развиться отек соска зрительного нерва и инфаркт затылочной доли, что приводит к затуманиванию зрения, снижению зрения и даже слепоте (корковая слепота).
Инфаркт сердечно-сосудистой системы
У некоторых пациентов может развиться инфаркт миокарда и инфаркт головного мозга, проявляющийся учащенным сердцебиением, стеснением в груди, болью в груди, стойким параличом конечностей, афазией и другими симптомами.
Консультация
Медицинский факультет
Отделение неотложной помощи
При появлении таких симптомов, как повышение артериального давления, острая головная боль, эпилептический припадок, нарушение сознания, потеря зрения и т.д., рекомендуется позвонить по номеру 120 или срочно обратиться в отделение неотложной помощи для оказания медицинской помощи.
Неврология
При появлении таких симптомов, как головная боль, слабость конечностей, потеря сознания, афазия и т.д., рекомендуется своевременно обратиться на кафедру неврологии.
Подготовка
Подготовка к консультации врача: регистрация, подготовка документов, общие проблемы
Советы по проведению консультации
Старайтесь фиксировать начало и продолжительность симптомов, чтобы иметь возможность предоставить врачу больше информации.
По мере быстрого прогрессирования состояния пациенту может быть трудно передвигаться, поэтому рекомендуется, чтобы члены семьи сопровождали его в клинику, а также избегать самостоятельной поездки в клинику на машине или верхом.
Контрольный список для подготовки
Список симптомов
Особое внимание следует уделить времени начала симптомов, особым проявлениям и т.д.
Имеется ли в анамнезе гипертония? Какое самое высокое артериальное давление? Как оно обычно контролируется и насколько хорошо?
Есть ли тошнота, головокружение, темнота перед глазами?
Есть ли слабость конечностей, шаткость походки, снижение чувствительности, онемение и т.д.?
Есть ли головные боли? Какова степень? Каков характер? Как долго это продолжалось?
Возникали ли подобные симптомы ранее?
Список анамнеза
Имеется ли гипертония?
Была ли она во время беременности и развилась ли гипертония во время беременности?
Какие лекарства принимались до начала заболевания? Какие продукты употреблялись в пищу?
Контрольный список
Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача
Визуализационное обследование: КТ головы, магнитно-резонансное исследование головы МРТ.
Исследование артериального давления: рутинное исследование артериального давления, 24-часовое амбулаторное исследование артериального давления.
Список медикаментов
Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если есть коробка или упаковка с лекарствами, можно принести их врачу
Антигипертензивные препараты: нифедипин, валсартан, амлодипин и др.
Препараты МАОИ: изониазид, фуразолидон, кетоконазол, гризеофульвин, эвгенол (бактрим гидрохлорид), фенелзин, бромфенацилимин, толоксацинон, изониазид, фенциклидин, моклобемид, селегилин, метилбензилгидразин и др.
Постганглионарные симпатические депрессанты: кветиапин, пентаметилгуанидиния тартрат и др.
Диагностика
Диагноз ставится на основании
Анамнез заболевания
У пациента в анамнезе может быть гипертоническая болезнь, заболевания почек, гипертензивный синдром беременности или другие причины повышения артериального давления.
Клинические проявления
Симптомы
Повышенное артериальное давление часто достигает 180/120 мм рт.ст. или среднее артериальное давление достигает 150 мм рт.ст. и более.
При этом могут наблюдаться острая головная боль, судороги, нарушение сознания, потеря сознания, гемипарез, афазия.
Эти симптомы могут быстро пройти при лечении, направленном на снижение артериального давления.
Физические признаки
Врач проверит наличие отклонений в жизненно важных показателях, движениях, ощущениях, глотании, сухожильных рефлексах и патологических рефлексах.
Жизненные показатели: проверить нормальное, стабильное артериальное давление, частоту сердечных сокращений, пульс, зрачки и дыхание.
Офтальмологическое обследование: проверить, нормальны ли острота зрения и поле зрения.
Исследование двигательной функции: проверить, может ли пациент выполнять такие движения, как закрывание глаз, надувание щек, поднятие бровей и т.д.; проверить, может ли пациент выполнять такие движения, как поднятие рук, сидение, стояние, ходьба и т.д., и нуждается ли он в помощи.
Исследование кожной чувствительности: ватным тампоном провести по коже пациента или тупой иглой аккуратно уколоть кожу для оценки степени нарушения чувствительности по чувствительности к ощущениям; наблюдать за реакцией пациента на горячие и холодные предметы для оценки степени нарушения температурной чувствительности.
Патологическое рефлекторное исследование: с помощью перкуссионного молоточка нанести удар по надкостнице и сухожилиям, с помощью тупой бамбуковой палочки аккуратно погладить соответствующие участки предплечья, подошвы стопы, дорсальной части стопы и т.д., чтобы проверить, не нарушены ли мышечные и сухожильные рефлексы.
Осмотр глазного дна
Фундус глаза исследуется с помощью фундоскопии.
У пациентов с этим заболеванием могут наблюдаться папиллярный отек, кровоизлияния в сетчатку, экссудация, спазм артерий сетчатки и другие проявления.
Визуализация
Часто используемые исследования: магнитно-резонансная томография (МРТ) с сканированием и усилением головы, компьютерная томография с сканированием и усилением головы.
Типичными проявлениями являются диффузный отек головного мозга в подкорковом белом веществе обоих полушарий головного мозга, в основном симметрично распределенный, особенно в теменно-затылочных долях, с неглубокими сульками, суженными бассейнами продольных щелей и различной степенью уменьшения желудочков с обеих сторон.
В редких случаях очаг поражения может быть асимметричным, встречаться в базальных ганглиях, мозжечке и стволе мозга и сочетаться с кровоизлияниями.
При расширенном сканировании очаг поражения отсутствует или слабо выражен. После лечения очаг поражения полностью рассасывается.
Исследование цереброспинальной жидкости
Изменения уровня лейкоцитов и белков в спинномозговой жидкости могут помочь в определении причины симптомов.
Типичными изменениями являются повышение давления спинномозговой жидкости и увеличение содержания белка.
Дифференциальный диагноз
Инсульт
Сходство: пациенты могут иметь в анамнезе повышенное артериальное давление, и у обоих могут быть внезапно возникшие симптомы, такие как головная боль, тошнота, рвота, спутанность сознания, судороги или кома.
Различия:
Клинические симптомы трудно различить, в основном с помощью МРТ черепа, КТ и других обследований.
У пациентов с инсультом могут быть четкие кровоизлияния и инфарктные поражения, а отек головного мозга относительно слабый.
Вирусный энцефалит
Сходство: могут наблюдаться внезапная головная боль, тошнота, рвота, судороги, нарушение сознания и другие симптомы.
Отличия:
Вирусный энцефалит обычно сопровождается лихорадкой, ригидной шеей, может наблюдаться генерализованная сыпь. Недавний контакт с больными вирусным энцефалитом, наличие в анамнезе вирусной инфекции или укусов комаров. В основном в анамнезе нет гипертонии и резкого повышения артериального давления после начала заболевания.
МРТ черепа показывает поражение преимущественно фронтотемпоральной доли коры головного мозга, более выраженные и трудноизлечимые симптомы эпилепсии, специфические проявления на ЭЭГ и в лабораторных анализах спинномозговой жидкости.
Тромбоз венозного синуса
Сходство: обычно проявляется трудноизлечимой головной болью, сопровождающейся в тяжелых случаях тошнотой, головокружением, рвотой и другими симптомами.
Отличия:
У пациентов с тромбозом венозного синуса может отсутствовать гипертония в анамнезе и резкое повышение артериального давления после начала заболевания, а фундускопическое исследование в большинстве случаев не вызывает замечаний.
МРТ черепа может показать, что поражение в основном затрагивает двустороннюю теменно-затылочную кору, парацентральные дольки и может сопровождаться инфарктом или кровоизлиянием в мозг. МРА-исследование может показать стеноз, дефекты наполнения и окклюзию глубоких и поверхностных вен внутричерепных вен и венозных синусов.
Лечение
Цель лечения: быстрое и плавное снижение артериального давления, улучшение симптоматики и профилактика осложнений.
Принцип лечения: на основе поддерживающей терапии использовать препараты, снижающие артериальное давление, уменьшающие отек головного мозга, и противоэпилептические средства.
Поддерживающая терапия
Постельный режим, тщательное наблюдение за сознанием, зрачком, пульсом, дыханием и изменениями артериального давления.
При возникновении комы и затрудненного дыхания своевременно назначить кислород, провести эндотрахеальную интубацию и вентиляцию с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.
В случае рвоты приостановите прием пищи и питья.
Следите за чистотой кожи, регулярно переворачивайте пациента, используйте воздушные или мягкие подушки на участках, легко поддающихся давлению, чтобы предотвратить образование язв.
Лекарства
Антигипертензивные препараты
Часто используемые внутривенные препараты: нитропруссид натрия, никардипин, мифепристин (Афонат), сульфат магния.
Пероральные препараты: нифедипин, валсартан, амлодипин и др.
Меры предосторожности:
Антигипертензивная терапия должна быть быстрой, чтобы артериальное давление поддерживалось на уровне около 160/100 мм рт.ст., однако следует обращать внимание на амплитуду, чтобы не вызвать гипоперфузию и инфаркт головного мозга.
После того как внутривенное снижение артериального давления достигнет целевого уровня, следует перейти на пероральный прием антигипертензивных препаратов.
Дегидратационные препараты
Терапевтическая цель: уменьшение отека головного мозга, снятие головной боли, рвоты и других симптомов.
Часто используемые препараты: маннитол, метилпреднизолон, дексаметазон и др.
Меры предосторожности:
Возможны язвенная болезнь, повышение уровня глюкозы в крови, дислипидемия, гипонатриемия, нарушение функции почек и т.д.
Во время приема препарата необходим мониторинг мочеиспускания, уровня глюкозы, липидов, электролитов и т.д.
Другие препараты
Противоэпилептические препараты: вальпроат натрия, диазепам, фенобарбитал, хлоралгидрат. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать побочных реакций, таких как угнетение дыхания.
При выраженных симптомах головной боли можно использовать анальгетические препараты, такие как кодеин и гидрокодон с аминофенолом.
Прогноз
Вылечить
У большинства пациентов прогноз относительно благоприятный после своевременного и активного лечения, направленного на снижение артериального давления, и стабильного контроля артериального давления.
Прогноз пациентов с такими осложнениями, как острое кровоизлияние в мозг, обширный инфаркт мозга, эпилептический статус, почечная недостаточность и т.д., хуже. Могут сохраняться такие последствия, как гемипарез, афазия, слепота, поражение сердца и почек.
Прогностические факторы
Прогноз относительно благоприятный при наличии следующих состояний.
Повышенное артериальное давление и относительно мягкие симптомы в начале заболевания.
Непродолжительный анамнез гипертонии, которая хорошо контролируется на ежедневной основе.
Меньшее количество сопутствующих заболеваний.
Молодой возраст.
Опасности
Тяжелые симптомы могут приводить к слабости конечностей, параличу, ухудшению зрения, длительному постельному режиму, что приводит к серьезному снижению качества жизни.
Длительный анамнез гипертонии может привести к поражению сердца, почек и других органов.
Daily
Ежедневный менеджмент
Соблюдение диеты
Сбалансированное питание с низким содержанием соли и жира.
Избегайте продуктов, богатых аминами, таких как соленья, бекон, колбасы, чрезмерно копченые продукты, жареная и кляреобразная пища.
Употреблять достаточное количество жидкости и следить за чистотой кишечника.
Не употребляйте алкоголь и избегайте чрезмерного потребления крепкого чая и кофе.
Управление жизнью
Уделяйте внимание отдыху, соблюдайте режим дня, не курите, не засиживайтесь допоздна, не переутомляйтесь и т.д.
После выписки из стационара необходимо настаивать на домашних реабилитационных тренировках и умеренных физических нагрузках.
Внимательно следите за артериальным давлением и строго его контролируйте.
При необходимости применения препаратов МАОИ, постганглионарных симпатических ингибиторов необходимо строго следовать указаниям врача.
Последующее наблюдение и контроль
Регулярно проводите наблюдение и контроль в соответствии с предписаниями врача. Основное внимание уделяется наблюдению за изменениями артериального давления, головной болью, движением конечностей и потерей чувствительности.
Содержание последующего наблюдения: в основном анализируется артериальное давление, общее состояние, неврологические признаки, МРТ головы и другие обследования.
Профилактика
Профилактика этого заболевания основана на контроле артериального давления.
Поддерживайте вес и окружность талии в пределах нормы.
Избегайте неблагоприятных эмоций, таких как напряжение и беспокойство.
Регулярно проходить медосмотр, обращая особое внимание на артериальное давление, электрокардиограмму, эхокардиографию и другие исследования.
Активно лечить сопутствующие гипертонии заболевания, такие как синдром апноэ во сне, гиперлипидемия, заболевания почек, эндокринные заболевания, сердечно-сосудистые заболевания и т.д.
При возникновении головной боли, головокружения, тошноты, рвоты и нежелательных движений конечностей следует немедленно обратиться за медицинской помощью.