Рак носоглотки отличается от других сквамозных раков головы и шеи тем, что он растет локально, обширным инвазивным способом. Носоглотка прилегает к основанию черепа, стволу головного мозга, спинному мозгу, глазам, околоушной железе и другим важным органам. Метастазы в лимфатические узлы являются наиболее распространенным клиническим проявлением рака носоглотки, и примерно у 60% пациентов наблюдаются образования на шее. Вся шейная область лимфатического дренажа, включая ретрофарингеальную область лимфатического дренажа, является субклинической областью рака носоглотки. Поэтому клиническая область поражения при раке носоглотки обширна, включая область от основания черепа до нижнего края ключицы. Наиболее распространенными последствиями после лучевой терапии рака носоглотки являются сухость во рту и радиологический кариес из-за повреждения функции околоушных желез; трудности при открывании рта из-за повреждения жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов; и трудности при глотании из-за лучевого повреждения глотательных структур, таких как надгортанник, гортань и пищевод. Снижение или потеря функции этих органов и тканей будет серьезно влиять на качество выживания пациентов. С совершенствованием технологии радиотерапии и постоянным пониманием биологического поведения рака носоглотки и накоплением клинического опыта лечения, 5-летняя выживаемость при радиотерапии рака носоглотки значительно улучшилась, с 34%-59% в 20 веке до примерно 64,44%-87% в настоящее время. Поэтому качество выживаемости после радиотерапии пациентов с карциномой носоглотки приобретает все большее значение, и чрезвычайно важно понять и предотвратить долгосрочные токсические побочные эффекты после радиотерапии карциномы носоглотки.
I. Радиоактивное повреждение головного и спинного мозга
1.Радиационное повреждение головного мозга
Острые реакции редко наблюдаются при обычной радиотерапии головного мозга, и симптомы часто обратимы. Поздние реакции — это локализованный радиационный некроз, диффузная энцефалопатия белого вещества, нейропсихологические реакции, цереброваскулярные реакции. Клинические проявления включают амнезию, изменения личности, отупение, отсутствие реакции, преходящие паузы в мышлении или потерю сознания, височную эпилепсию и т.д. У некоторых пациентов отмечается повышение внутричерепного давления. Повреждение понтинного мозга в основном проявляется параличом черепных нервов плюс гемипарез в соответствующих сегментах ствола мозга. Лечение.
(1) Лечение отека головного мозга: может применяться высокодозная стероидная кортикостероидная терапия.
(2) Лечение для улучшения мозгового кровообращения: могут применяться алкалоиды дигидроэргота, антагонисты кальция, препараты никотиновой кислоты и традиционная китайская медицина.
(3) Реаниматоры церебрального метаболизма: такие как: препараты пирролидона (омоложение мозга), дукоксиб, цитидилхолин и др.
(4) Мозгозащитные препараты: Количественный анализ клинических эффектов нормальных тканей (QUANTEC) показал, что для облучения небольшого объема (1-10 мл) ствола мозга с фракционированной дозой ≤ 2 Гр максимальная доза составляет 59 Гр; однако риск значительно возрастает при дозе > 64 Гр. Для фракционированных доз 2 Гр прогнозируемая вероятность некроза мозга при дозах облучения 72 Гр и 90 Гр составляет 5% и 10%, соответственно.
2.Радиационное повреждение спинного мозга
Радиационно-индуцированные изменения в спинном мозге встречаются относительно часто в виде ранних осложнений, признака Лермитта, который обычно обратим. Демиелинизация может возникнуть через несколько месяцев после окончания лечения и длиться от нескольких месяцев до более чем года. Прогрессирующие типы миелопатии включают 2 основных осложнения. Первое возникает через 6-18 месяцев после радиотерапии и представляет собой в основном демиелинизацию и некроз белого вещества; второе возникает через 1-4 года и представляет собой в основном васкулопатию. Основными проявлениями травмы спинного мозга являются онемение конечностей при прикосновении к голове, ощущение холода и жара, слабость, нарушение мочеиспускания и дефекации, гемипарез и т.д.; параплегия встречается реже, но последствия ее серьезны, поскольку она необратима. Лечение: Основным методом лечения радиационного миелита является применение кортикостероидов, но их эффективность ограничена. Преходящее улучшение симптомов наблюдается в некоторых случаях и может быть связано с уменьшением отека спинного мозга. В последние годы достигнут определенный прогресс в лечении травматических поражений спинного мозга с помощью вазоактивных препаратов, но они оказывают меньшее влияние на медленно прогрессирующий радиационный миелит.
II. Нарушение глотания радиоактивных веществ
Затрудненное глотание является одним из основных поздних осложнений после радиотерапии рака носоглотки, и в литературе сообщается, что частота затрудненного глотания после радиотерапии рака носоглотки достигает 70-80%, которая со временем продолжает увеличиваться. Аспирационная пневмония является одной из основных причин смерти после радиотерапии. Повреждение каких структур радиацией может вызвать дисфагию и удушье? Это 30 пар мышц и 6 пар черепных нервов. Когда эти мышцы нарушены, это часто проявляется в виде ригидности боковой стенки глотки и корня языка и аномальной активности надгортанника и голосовых связок, что вызывает дисфункцию глотания. Кроме того, повреждение подъязычного нерва вызывает нарушение движения языка; повреждение блуждающего нерва вызывает паралич голосовых связок, что вместе с прямым повреждением надгортанника гортани приводит к ограничению движения надгортанника во время глотания, а также вызывает некоторую степень дисфагии и удушья. Дисфагия и удушье необратимы, и эффективного лечения не существует. Гастростомия» может стать решением проблемы питания и предотвращения аспирационной пневмонии. Интенсивно-модулированная лучевая терапия может в некоторой степени сыграть профилактическую роль.
В-третьих, радиологическое повреждение слуха.
Несмотря на постоянное совершенствование методов радиотерапии и дизайна поля облучения, ушно-височную область и ствол мозга невозможно изолировать от поля облучения. глухота. Наиболее часто встречающимися клиническими проявлениями, о которых чаще сообщается в литературе, являются закрытие ушей, шум в ушах и кондуктивная тугоухость вследствие реактивного отека радиоглоточного канала и секреторного среднего отита у некоторых пациентов на ранней стадии, в то время как нейросенсорное повреждение рассматривается реже. В последние годы в зарубежной литературе появилось несколько сообщений о возникновении и степени поражения слуха после радиотерапии. Значительная часть случаев потери слуха после лучевой терапии карциномы носоглотки — это сенсоневральная тугоухость с частотой 30%-50% и латентным периодом 0,5-1 год, которая является более серьезной, чем кондуктивная потеря слуха вследствие лучевого среднего отита. Нейросенсорная тугоухость связана с возрастом, основным слухом и дозой облучения внутреннего уха, а тяжесть и частота нейросенсорной тугоухости тесно связаны с дозой облучения.
Радиоактивное повреждение функции слюнных желез
Ксеростомия является одним из серьезных долгосрочных токсических побочных эффектов после традиционной радиотерапии пациентов с карциномой носоглотки, которая вызвана разрушением основных слюнных желез в результате лучевой терапии. Слюна, выделяемая околоушными, подчелюстными и подъязычными железами в полости рта, составляет 90% от общего количества слюны, а остальные 10% выделяются микроскопическими железами. Потеря функции слюнных желез может произойти, если основные слюнные железы находятся в поле облучения. Когда доза радиации достигает 20-30 Гр на второй-третьей неделе радиотерапии, базальная секреция слюны падает до самой низкой точки; когда слюнная железа получает дозу радиации 42 Гр, функция секреции слюнных желез полностью утрачивается. Разрушение слюнных желез, вызванное лучевой терапией, является необратимым. После лучевой терапии качество и количество секрета слюнных желез явно изменяется, что приводит к снижению его антибактериального эффекта и потере функции самоочищения полости рта, а также к образованию чрезвычайно липкой желатиновой пленки на зубах, которая обеспечивает чрезвычайно благоприятные условия для прилипания и роста бактерий полости рта на зубах, в результате чего ткани полости рта легко повреждаются и поражаются, например, болезненность и слабость зубов при жевании и лучевой кариес.
После лучевой терапии синдром сухого рта облегчается в разной степени с увеличением времени после окончания лучевой терапии и изменением привычек пациента. У большинства пациентов ремиссия сухости во рту наступает в течение 1-2 лет после окончания радиотерапии, а у тех, у кого ремиссия сухости во рту не наступает в течение 2 лет, шансы на ремиссию в будущем невелики. Поскольку разрушение слюнных желез, вызванное радиотерапией, является необратимым, почему сухость улучшается после радиотерапии с увеличением времени после окончания радиотерапии? Причина может быть в том, что некоторые микроскопические железы в полости рта не облучаются и могут продолжать выделять слюну. Методы лечения послерадиотерапевтической сухости во рту включают метод замещения слюнных желез, метод твердого сахара, метод антибактериального полоскания, прием фторидов и трихотеценовых препаратов, но эффективность их неудовлетворительна. Методы профилактики сухости во рту после радиотерапии. Существуют медикаментозный метод (амифостин) и радиотерапия с модулированной интенсивностью (IMRT).
V. Нарушение зрения при облучении
1.Радиологическое повреждение зрительного нерва и зрительного перекреста
Повреждение зрительного тракта включает в себя повреждение зрительного нерва, зрительного перекреста и зрительного пучка. В зависимости от степени локальной инвазии карциномы носоглотки, зрительный тракт некоторых пациентов находится в зоне поражения. Начальным проявлением радиационной оптической нейропатии является потеря поля зрения, безболезненная внезапная потеря зрения на один глаз или преходящее помутнение зрения в сочетании с периорбитальной и ретроорбитальной болью, а конечным результатом является атрофия зрительного нерва. Латентный период повреждения зрительного пути составляет 2-3 года, а зрительные вызванные потенциалы улучшаются после лечения гормонами и препаратами, активирующими стаз крови.
2.Радиоактивный кристалл и повреждение сетчатки глаза
Латентный период катаракты, вызванной повреждением радиоактивными кристаллами, составляет 0,5-32 года. Радиационная ретинопатия вызвана окклюзионной микроангиопатией, с такими клиническими проявлениями, как ватные точки, кровоизлияние в сетчатку, макулярный отек, экссудация и кровоизлияние в стекловидное тело. Количественный анализ клинических эффектов нормальной ткани (QUANTEC) показал, что все эти повреждения связаны с дозой облучения и с областью сетчатки, получившей высокую дозу; разделение общей дозы облучения ниже 500 сГр не приводит к значительному видимому помутнению хрусталика.
В-шестых, радиационный некроз носоглотки.
После лучевой терапии некроз носоглотки является одним из важных осложнений после радикальной лучевой терапии рака носоглотки. В настоящее время считается, что радиация, травма и инфекция — это три составляющие патогенеза радиационного некроза носоглотки. Низкое кровоснабжение, низкое снабжение кислородом и нарушение микроциркуляции местных тканей, вызванные радиотерапией, влияют на регенерацию коллагена и клеток, что приводит к местному некрозу, который вызывает некроз мягких тканей или образование мертвой кости, некроз слизистой оболочки и отслоение или обнажение кости. Возникновение радиационного некроза носоглотки тесно связано с дозой облучения и курсом лечения. Результаты многих исследований показали, что доза облучения является одним из основных факторов возникновения постлучевого остеонекроза. Частота возникновения некроза носоглотки увеличивается у пациентов с более высоким облучением слизистой оболочки носоглотки после повторного курса лучевой терапии местного остаточного облучения и местного рецидива рака носоглотки. Ключом к предотвращению некроза носоглотки после радиотерапии является профилактика. После радиотерапии необходимо поддерживать местную чистоту носоглотки: ежедневное орошение носоглотки для удаления скопившегося гноя и сухих корок; эндоскопическая чистка при необходимости, чтобы уменьшить инфекционное повреждение слизистой носоглотки, с местным противовоспалительным средством, рекомендуются назальные капли с ушными каплями оксифлоксацина. При возникновении некроза носоглотки удаление некроза носоглотки под назофарингоскопией и с системным или местным противовоспалительным лечением позволяет достичь более удовлетворительных результатов.
VII. Радиоактивное повреждение височно-нижнечелюстного сустава
Радиационная терапия рака носоглотки может вызвать атрофию мягких тканей и фиброз, что приводит к дисфункции и затруднению открывания рта. При традиционной лучевой терапии рака носоглотки доза на два височно-нижнечелюстных сустава часто выше, чем доза на носоглотку, что часто приводит к атрофии мягких тканей и затруднению открывания рта. Поэтому для снижения дозы на височно-нижнечелюстной сустав следует использовать трехпольное облучение или конформную радиотерапию с модуляцией интенсивности, что полезно для защиты мягких тканей и функции височно-нижнечелюстного сустава. Кроме того, во время радиотерапии пациенты должны чаще выполнять упражнения на открывание рта и массаж височно-нижнечелюстного сустава. Частота случаев затрудненного открывания рта после радиотерапии у пациентов с карциномой носоглотки высока, и основными факторами влияния являются доза на височно-нижнечелюстной сустав, упражнения для открывания рта и возраст пациента.