Дегенеративный сколиоз — распространенное заболевание у пожилых людей. Хирургическое лечение во многом противоречиво. Авторы предлагают рекомендации по хирургическому лечению, включающие декомпрессию, заднее фиксированное сращение, переднее сращение и остеотомию. Рекомендации по лечению основаны на клиническом и визуализационном анализе биомеханики деформации, а также механизмов возникновения боли, сагиттального баланса и других факторов Сколиоз в широком смысле классифицируется на: неструктурный и структурный. К неструктурным сколиозам относятся: нарушение осанки, дистимия, радикулит, воспалительные и компенсаторные заболевания, некоторые из которых переходят в структурный сколиоз. При этом типе сколиоза отсутствует ротация позвонков. К структурным сколиозам относятся: врожденный, нервно-мышечный, идиопатический, de novo, травматический и лекарственный. Сколиоз взрослых (ADS) определяется: угол Кобба >10°. Он классифицируется как идиопатический или дегенеративный. Последний возникает в результате дегенерации двигательных единиц позвоночника, начинающейся, как правило, с межпозвонковых дисков, и сопровождается потерей компенсаторных возможностей задних структур, особенно мелких суставов. Аксиальная ротация приводит к боковому соскальзыванию, а также к дряблости связочного аппарата. Демографические показатели Распространенность сколиоза у взрослых 1-10%. У 30% пожилых людей развивается новая деформация при отсутствии предшествующих деформаций позвоночника. Диагностические моменты: возраст >40 лет; исключение ранее перенесенного идиопатического сколиоза; сколиоз поясничного отдела >10°; может быть связано с компенсаторным искривлением грудного отдела. Соотношение мужчин и женщин примерно 1:1; средний возраст начала заболевания — около 70 лет. Естественная история болезни В большинстве случаев заболевание начинается после 60 лет и сопровождается симптомами спинального стеноза. Начальными симптомами могут быть боли в спине и радикулярные боли, которые постепенно усугубляются. Симптомы перемежающейся хромоты не снимаются при наклоне туловища вперед. Прогрессирование составляет 1-6° в год. Потеря костной массы позвоночника может ускорить прогрессирование, но этот вопрос остается спорным. Возраст и пол не влияют на прогрессирование. К факторам, ускоряющим прогрессирование, относятся: угол >30°, ротация темени более II градусов, боковое скольжение >6 мм; соединение подвздошных позвонков через поясничные 5 позвонков. Оценка Исключить в анамнезе идиопатический сколиоз; обратить внимание на изменения роста, походки и одежды; локализация, продолжительность, факторы, усугубляющие/замедляющие течение болезни, и лечение боли; осевая или корешковая боль. В большинстве случаев осевая боль связана с боковым смещением и сагиттальным дисбалансом, поэтому может потребоваться коррекция деформации и восстановление сагиттального баланса. При радикулярной боли обратите внимание на то, соответствует ли боль вогнутому положению. Необходимо определить, является ли боль в нижней конечности следствием стеноза центральной или латеральной подкожной ямки (входной/промежуточной/выходной); в последнем случае требуется более обширная декомпрессия, а также фиксация и сращение в зоне декомпрессии. Боль может включать в себя боль в пояснице и боль в конечностях, что определяет направление хирургического лечения. Визуально наблюдают за корональным и сагиттальным балансом, отмечая соотношение головы и таза. Регистрируют наклон плеч и таза. Гибкость позвоночника оценивается с помощью маневров сгибания вперед и бокового сгибания. Измеряют наличие неравенства нижних конечностей и наклон таза. При неравенстве нижних конечностей необходимо наложить подушечку на короткие конечности и повторно оценить кривизну и гибкость. Неврологическое обследование включает: черепные нервы, мышечную силу, рефлексы, чувствительность и походку. При необходимости добавляется исследование сосудов (допплеровское УЗИ). Пальпация крестцово-подвздошных суставов и ротаторных зон для оценки контрактур тазобедренных и коленных суставов. Оценить сердечно-легочную функцию, качество костной ткани, питание и физическое состояние. Определение источника боли с помощью блокады мелких суставов/нервных корешков, дискографии. Измерение рентгеновских данных для планирования операции. Еще раз подчеркнуть важность сагиттального баланса. Подчеркнуть важность костных отягощений: для оценки механической стабильности и для определения вариантов хирургического вмешательства. Лечение Консервативное лечение Отсутствие спинального стеноза, отсутствие иррадиирующей боли, отсутствие боли в пояснице, искривление <30°, проскальзывание <2 мм и переднее костное обременение. Такие пациенты имеют хороший корональный и сагиттальный баланс. Лечение: низкоинтенсивные плиометрические упражнения; препараты НПВС; антиостеопоротические средства и средства против потери костной массы по результатам DEXA; инъекции лекарственных средств в дуральный мешок и селективные инъекции в нервные корешки (с осторожностью). Поддерживающие устройства не играют никакой роли в уменьшении боли, оказывая дезадаптирующий эффект, и поддерживающие устройства не останавливают прогрессирование сколиоза. Хирургия У пациентов, не прошедших консервативное лечение; кифоз; передняя протрузия грудопоясничного сегмента; боковое скольжение 6 мм и более; сколиоз >30-40°; прогрессирование сколиоза >10°; прогрессирование неврологических симптомов; прогрессирование бокового скольжения >3 мм. 6-этапный хирургический протокол Ленке-Сильвы: I декомпрессия; II декомпрессия + задняя фиксация и сращение короткого сегмента; III декомпрессия + фиксация и сращение поясничного изгиба; IV декомпрессия + передняя и задняя фиксация и сращение; V расширение на грудной отдел позвоночника; V расширение на грудопоясничный отдел (осторожно) слияние; V Расширенное фиксированное слияние в грудном отделе позвоночника; VI Включает плоскостные остеотомии.