рефлюксный эзофагит



Обзор

Воспалительное заболевание, при котором содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки рефлюксирует в пищевод, вызывая эрозию и изъязвление слизистой оболочки пищевода, а характерными симптомами являются изжога и рефлюкс. Причина заболевания неясна, поскольку целый ряд причин приводит к рефлюксу желудочно-двенадцатиперстной жидкости в пищевод, повреждая слизистую и провоцируя воспаление В основном применяется кислотоподавляющее лечение, а при необходимости может быть использовано хирургическое вмешательство

Определение

Рефлюкс-эзофагит — это воспалительное заболевание, при котором содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки рефлюксирует в пищевод, вызывая эрозию и изъязвление слизистой оболочки пищевода.

Рефлюкс-эзофагит является разновидностью гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Помимо рефлюкс-эзофагита, к ГЭРБ относится неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ), при которой слизистая оболочка пищевода не имеет эрозий и язв.

ГЭРБ, не поддающаяся 8-недельной терапии стандартной дозой ингибитора протонной помпы (ИПП), называется рефрактерной ГЭРБ.

Патогенез

Частота рефлюкс-эзофагита составляет около 2%.

Этиология

Причины

Точная этиология неясна, но следующие факторы могут приводить к рефлюксу гастродуоденального содержимого в пищевод, повреждая слизистую оболочку, что в свою очередь вызывает воспаление.

Повышение внутрибрюшного давления: беременность, ожирение, асцит, рвота и т.д., что приводит к повреждению структуры нижнего пищеводного сфинктера, вызывая рефлюкс гастродуоденального содержимого.

После резекции кардии: удаление нижнего пищеводного сфинктера, приводящее к рефлюксу гастродуоденального содержимого.

Хиатальная грыжа: аномальная длина или давление нижнего пищеводного сфинктера, и часть желудка попадает в грудную полость через пищеводный хиатус в диафрагме, вызывая гастродуоденальный рефлюкс.

Задержка опорожнения желудка: может приводить к длительному повышению внутрижелудочного давления, вызывая рефлюкс гастродуоденального содержимого.

Лекарственные эффекты: диазепам, блокаторы кальциевых каналов (например, нитропруссид) и гормоны (например, холецистокинин, глюкагон) могут вызывать снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к гастродуоденальному рефлюксу.

Пищевые эффекты: шоколад, высококалорийная пища и т.д. могут вызывать снижение давления нижнего пищеводного сфинктера, что приводит к гастродуоденальному рефлюксу.

Факторы риска

К факторам риска относятся возраст >40 лет, ожирение, курение и употребление алкоголя.

Патогенез

Нарушение антирефлюксного барьера

Нижний пищеводный сфинктер представляет собой группу мышц, расположенных на стыке пищевода и желудка.

В нормальных условиях под нижним пищеводным сфинктером находится зона повышенного давления, которая препятствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод.

При нарушениях в работе нижнего пищеводного сфинктера может возникнуть рефлюкс содержимого желудка. К ним относятся структурные и функциональные аномалии нижнего пищеводного сфинктера.

Снижение рефлюксного клиренса пищевода

Клиренс пищевода включает в себя пропульсивную перистальтику, нейтрализацию слюны и гравитацию пищеводных масс, из которых пропульсивная перистальтическая функция является наиболее важной.

У половины пациентов с ГЭРБ наблюдается потеря перистальтики в средней части пищевода и нарушение моторики дистального отдела пищевода.

Ослабление слизистого барьера пищевода

Слизистый барьер пищевода состоит из 3 основных аспектов:

Преэпителиальные факторы: концентрация HCO3- в слое слизи, поверхность слизистой оболочки.

Эпителиальные факторы: структура межэпителиальных клеточных соединений, эпителиальный транспорт, внутриклеточная буферная система, метаболическая функция клеток.

Постэпителиальные факторы: базальный кислотный статус тканей, кровоснабжение и т.д.

Симптомы

Выраженность клинических симптомов иногда не соответствует степени гистологических изменений при эзофагите.

Основные симптомы

Основными симптомами являются изжога и рефлюкс, которые часто появляются через 1 ч после приема пищи и усиливаются в положении лежа, при наклонах или повышении внутрибрюшного давления (например, при беременности, асците), а также ночью во время сна. У некоторых пациентов симптомы изжоги или рефлюкса могут отсутствовать, а проявляться только вторично.

Изжога: ощущение жжения за грудиной.

Рефлюкс: ощущение движения содержимого желудка в сторону глотки или рта. При этом может наблюдаться рефлюкс кислоты (если она имеет кислый вкус или если рефлюкс представляет собой только кислую воду), срыгивание пищи, отрыжка, а иногда и рефлюкс желчи.

Другие симптомы

Боль в грудной клетке: вызвана раздражением пищевода рефлюксным материалом, в тяжелых случаях может быть резкой колющей болью, похожей на стенокардию.

Дискомфорт в эпигастральной области: чувство жжения в эпигастральной области, боль в эпигастральной области, растяжение эпигастральной области, отрыжка и т.д. Симптомы могут быть периодическими, возникать при приеме жидкой или твердой пищи, что может быть обусловлено нарушениями в работе пищеварительного тракта.

Нарушения глотания: в тяжелых случаях может возникать боль при глотании, а у некоторых пациентов — ощущение удушья при глотании.

Осложнения

Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта: избыточный рефлюкс, вызывающий разрушение слизистой оболочки, может привести к пищеводному кровотечению с черным стулом или рвотой с кровью, что также может быть связано с анемией различной степени.

Пищевод Барретта: эндоскопически линия соединения пищеводного сквамозного и столбчатого эпителия смещена вверх по отношению к желудочно-пищеводному соединению, а гистологическое исследование подтверждает, что нормальный сложный сквамозный эпителий заменен метапластическим столбчатым эпителием. Имеется тенденция к злокачественной трансформации в аденокарциному.

Стеноз пищевода: повторные эпизоды эзофагита вызывают пролиферацию фиброзной ткани, что приводит к стенозу пищевода.

Консультация

Кафедра медицины

Гастроэнтерология

Такие симптомы, как кислотный рефлюкс, изжога и боль в груди, требуют немедленного обращения к врачу.

Подготовка

Как попасть на прием к врачу: регистрация, подготовка документов, часто задаваемые вопросы

Советы

Запишите конкретные обстоятельства и характер симптомов для справки у врача.

Список для подготовки

Список симптомов

Обратите особое внимание на время появления симптомов, особые проявления и т.д.

Есть ли ощущение жжения за грудиной?

Есть ли рефлюкс жидкости или пищи из желудка в горло или рот?

Имеется ли тошнота?

Ощущается ли боль в верхней части живота?

Мешает ли изжога и рефлюкс ночному сну?

Принимаете ли Вы самостоятельно какие-либо лекарства и какие?

Контрольный список истории болезни

Имеется ли в анамнезе инфекция Helicobacter pylori?

Имеется ли нерегулярное питание, употребление алкоголя в больших количествах, длительное курение, стрессы и т.д.?

Имеется ли гастрит или язвенная болезнь?

Есть ли у ближайших родственников язвенная болезнь или хронический гастрит?

Проводились ли Вам гастроскопия, тест на Helicobacter pylori и другие сопутствующие обследования?

Контрольный список

Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача

Гастроскопия, протокол патологии

24-часовой рН-мониторинг пищевода, 24-часовая импедансометрия пищевода

Визуализация бариевой пищи, КТ-исследование брюшной полости

Список лекарств

Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если они имеются в коробке или упаковке, принесите с собой в кабинет врача

Кислотоподавляющие препараты: омепразол, эппразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, фамотидин

НПВС: аспирин, клопидогрель, ибупрофен, индометацин.

Диагноз

Диагноз ставится на основании

Медицинский анамнез

Большинство пациентов не имеют специфического анамнеза; у нескольких больных в анамнезе резекция поджелудочной железы, хиатальная грыжа пищевода, длительное применение препаратов, блокирующих кальциевые каналы.

Клинические проявления

Имеются симптомы рефлюкса и/или изжоги.

Гастроскопия

Гастроскопия позволяет непосредственно наблюдать пищевод, желудок и т.д. При подозрении на поражение материал может быть взят для биопсии.

Гастроскопия рекомендуется пациентам, впервые обратившимся с симптомами рефлюкса, для исключения злокачественных опухолей верхних отделов желудочно-кишечного тракта и диагностики рефлюкс-эзофагита, рефлюксной стриктуры и пищевода Барретта.

Ранняя гастроскопия полезна для скрининга опухолей и оценки состояния заболевания.

Другие сопутствующие вспомогательные исследования

Мониторинг пищеводного рефлюкса

Мониторинг пищеводного рефлюкса позволяет определить наличие или отсутствие рефлюкса желудочного содержимого в просвет пищевода и получить объективные диагностические данные о гастро-эзофагеальном рефлюксе.

Мониторинг пищеводного рефлюкса необходим пациентам с типичными симптомами рефлюкса, но нормальной гастроскопией, атипичными симптомами, неэффективной медикаментозной терапией, а также тем, кому предстоит антирефлюксная операция.

Рефлюксный мониторинг включает в себя рН-мониторинг, рН-импедансный мониторинг, рН-импедансно-давление и т.д.

Мониторинг пищеводного рефлюкса может проводиться с помощью катетера или капсулы.

Катетерный мониторинг: время мониторинга обычно составляет 24 часа.

Капсульный мониторинг: время мониторинга с помощью беспроводной капсулы достигает 96 часов.

Основные показатели мониторинга пищеводного рефлюкса

Процент времени воздействия кислоты (AET): процент времени, в течение которого рН пищевода <4 в течение 24 часов. Процент AET может использоваться для прогнозирования эффективности терапии ИПП. Показатель AET >4,2% обычно используется в качестве критерия патологического кислотного рефлюкса.

Индекс симптомов рефлюкса и вероятность корреляции симптомов: могут использоваться для оценки связи между рефлюксом и симптомами, а также для прогнозирования эффективности кислотоподавляющей терапии.

Бариевая эзофагография

Для пациентов с атипичными симптомами рефлюкса, такими как боль в груди и дисфагия, целесообразно проведение бариевой эзофагографии с целью определения наличия обструкции путей оттока гастроэзофагеального соединения или аномальной динамики пищевода.

Импедансный метод исследования слизистой оболочки пищевода

Этот метод отражает барьерную функцию слизистой оболочки пищевода путем определения мгновенного значения импеданса слизистой оболочки пищевода, а затем определяет наличие длительного хронического рефлюкса с помощью малоинвазивного метода исследования.

Манометрия пищевода высокого разрешения

Позволяет определить мгновенное расслабление нижнего пищеводного сфинктера, низкое давление в желудочно-пищеводном соединении и снижение клиренсовой функции пищевода, что позволяет уточнить, имеется ли сочетание пищеводной хиатальной грыжи.

Методика эндоскопической функциональной эндолюминальной визуализации с помощью зонда

Эта методика может быть использована для оценки степени дилатации просветных структур. В пищеводно-желудочный переход пациента помещается баллон, и через импедансный канал в баллоне измеряется отношение давления к площади поперечного сечения при изоволюметрической дилатации, что позволяет определить степень дилатации пищеводно-желудочного перехода пациента, что полезно для оценки функции антирефлюксного барьера пациента и направления антирефлюксной хирургии.

Градация

На основании протяженности и степени гастроскопического нарушения слизистой оболочки пищевода в 1996 г. Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита подразделяет его на 4 степени.

Степень А: 1 или более разрывов слизистой оболочки пищевода длиной менее 5 мм.

Степень B: 1 или более разрывов слизистой оболочки пищевода длиной >5 мм, но без спаечных поражений.

Степень C: разрывы слизистой оболочки со сращением, но менее 75% окружности пищевода.

Степень D: разрывы слизистой оболочки сливаются не менее чем на 75% окружности пищевода.

Дифференциальный диагноз

Стенокардия

Сходство: оба заболевания могут сопровождаться ретростернальной болью.

Отличия: пациенты со стенокардией имеют в анамнезе заболевание коронарных артерий, которое может быть облегчено покоем или приемом нитроглицерина; на электрокардиограмме (ЭКГ) во время приступа может наблюдаться депрессия сегмента ST и инверсия Т-волны, а после облегчения симптомов ЭКГ может вернуться к норме.

Пептическая язва

Сходство: в обоих случаях может наблюдаться кислотный рефлюкс.

Различия: язвенная болезнь может сопровождаться кислотным рефлюксом, и симптомы могут быть облегчены приемом кислотоподавляющих препаратов; язвы желудка или двенадцатиперстной кишки видны при эндоскопии, слизистая оболочка может иметь ограниченные или диффузные застойные явления, отек, эрозии, слизь и воспалительные экссудаты на поверхности, и большинство из них инфицированы Helicobacter pylori.

Рак пищевода

Сходство: в обоих случаях могут наблюдаться кислотный рефлюкс, изжога, ретростернальные боли и затрудненное глотание.

Отличия: рак пищевода обычно проявляется прогрессирующей дисфагией, которую можно отличить при эндоскопии и патологоанатомическом исследовании.

Лечение

Принцип лечения заключается в укреплении антирефлюксного барьера, уменьшении раздражения рефлюксного материала и повышении резистентности слизистой оболочки пищевода.

Модификация образа жизни

Модификация образа жизни является самым основным методом лечения, который в основном включает в себя следующее.

Снижение массы тела: оно повышает успешность медикаментозной терапии и значительно уменьшает симптомы заболевания. Снижение индекса массы тела (ИМТ) более чем на 3,5 значительно уменьшает симптомы как у пациентов, не принимающих лекарства, так и у тех, кто их принимает. Старайтесь, чтобы ваш ИМТ не превышал 25.

Отказ от курения: Симптомы и количество рефлюксов в день значительно улучшаются при отказе от курения.

Приподнятое положение головы в постели: Приподнятое положение головы в постели во время сна значительно сокращает время воздействия кислоты на пищевод и эффективно контролирует симптомы рефлюкса.

Диетические изменения: Избегайте продуктов, снижающих давление на нижний пищеводный сфинктер, таких как шоколад, кофе, крепкий чай, мята и кола.

Другие: избегать лекарств, влияющих на опорожнение желудка и снижающих давление на нижний пищеводный сфинктер, таких как блокаторы кальциевых каналов, нитроглицерин, теофиллин и т.д.; стараться избегать действий, которые могут повысить внутрибрюшное давление, например, длительного наклона и ношения тесных брюк.

Препараты

Кислотоподавляющие препараты

Ингибитор протонной помпы (ИПП)

Показания к применению: ИПП назначаются пациентам с симптоматическим рефлюкс-эзофагитом.

Часто используемые препараты: омепразол, эзомепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол, эппразол и др.

Эффективность: лучше, чем антагонисты Н2-рецепторов, снимает симптомы и лечит рефлюкс-эзофагит, поэтому является препаратом выбора для лечения этого заболевания.

Курс лечения: обычно рекомендуемый курс лечения составляет 8 недель.

ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ: Побочных реакций на ИПП как при краткосрочном, так и при долгосрочном применении относительно немного.

Побочные эффекты при краткосрочном применении: могут наблюдаться лейкопения, головная боль, диарея, отсутствие аппетита.

Неблагоприятные эффекты при длительном применении: возможны дефицит витаминов и минералов, вторичные инфекции, остеопороз и нарушение микрофлоры кишечника.

Показания к применению: для пациентов с легкой и умеренной симптоматикой (Лос-Анджелесская классификация А и В).

Часто используемые препараты: циметидин, ранитидин, фамотидин, розатидин и др.

Эффективность: как при краткосрочном, так и при длительном применении эффективность слабее, чем у ИПП.

Продолжительность лечения: обычно 8-12 недель.

Побочные реакции: безопасность хорошая, но в пожилом возрасте или при наличии других заболеваний, таких как почечная недостаточность, легко возникают головная боль, диарея, утомляемость и другие побочные реакции. С осторожностью применять у пожилых людей.

Стимуляторы желудочно-кишечного тракта

Показания к применению: при недостаточном эффекте кислотоподавляющей терапии может сочетаться со стимуляторами желудочно-кишечного тракта, не рекомендуется применять самостоятельно. Он может способствовать опорожнению пищевода и желудка, тем самым улучшая способность пищевода очищаться от кислоты и уменьшая возникновение рефлюкса.

Часто используемые препараты: домперидон, мозаприд, итоприд и др.

Побочные реакции: может вызывать боли в животе, диарею, учащенное сердцебиение и другие побочные реакции со стороны пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, а также удлинение интервала QT на ЭКГ. Кроме того, домперидон может вызывать повышение уровня пролактина в крови, что приводит к отсутствию лактации.

Антациды

Антациды относятся к препаратам, которые быстро нейтрализуют желудочную кислоту и обеспечивают быстрое облегчение симптомов рефлюкса, однако длительное их применение не рекомендуется.

Показания к применению: только для пациентов с легкими симптомами и периодическими эпизодами для временного облегчения симптомов.

Часто используемые препараты: гидроксид алюминия, карбонат кальция и др.

Побочные реакции: легкие, могут возникать вздутие живота, отрыжка, тошнота, рвота и т.д..

Защитное средство для слизистой оболочки желудка

Часто используемые препараты: коллоидный висмут, сульфат алюминия, карбонат алюминия магния и др.

Побочные реакции: реже. У некоторых пациентов могут наблюдаться запоры, диспепсия, кожная сыпь и т.д.

Хирургическое лечение

Эндоскопическая радиочастотная абляция

Радиочастотная терапия может привести к заживлению рефлюкс-эзофагита и повышению базального давления нижнего пищеводного сфинктера, что позволяет в короткие сроки улучшить различные клинические показатели, включая значительное сокращение времени воздействия кислоты на пищевод и значительное улучшение симптомов изжоги.

Фундопликация

Цель — остановить рефлюкс содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод.

Это приводит к уменьшению кислотного рефлюкса, повышению давления на нижний пищеводный сфинктер и облегчению симптомов.

Антирефлюксная операция может быть рассмотрена для тех, кто не желает использовать ИПП в течение длительного времени, кто плохо реагирует на терапию ИПП, а также для тех, у кого хронический кашель и фарингит в течение длительного времени связаны с рефлюксом.

В настоящее время фундопликация считается лучшим антирефлюксным хирургическим вмешательством, а лапароскопическая фундопликация превосходит открытую фундопликацию.

Операция магнитной аугментации сфинктера (MAS)

С помощью лапароскопии в желудочно-пищеводный переход помещается кольцо из магнитных шариков для усиления антирефлюксного барьера. Исследования показали, что MAS уменьшает симптомы рефлюкса при меньшем количестве осложнений и по эффективности сопоставима с фундопликацией, однако необходимы более веские медицинские доказательства.

Прогноз

Вылечить

Рефлюкс-эзофагит в значительной степени излечим при агрессивном лечении, но склонен к рецидивам.

Опасности

Симптомы, связанные с рефлюксом, могут вызывать дискомфорт в груди/брюшной полости, ограничения в питании, нарушения сна, влияя на качество жизни пациента.

Чрезмерный рефлюкс вызывает разрушение слизистой оболочки, что может привести к пищеводному кровотечению и анемии различной степени выраженности.

Заболевание может осложняться пищеводом Барретта, склонным к злокачественной трансформации в аденокарциному.

Повторяющиеся эпизоды рефлюкс-эзофагита вызывают разрастание фиброзной ткани, приводящее к стенозу пищевода.

Ежедневно

Ежедневное ведение

Соблюдение диеты

Принимайте пищу небольшими и частыми порциями, чтобы уменьшить количество остатков пищи.

Поощряйте пациентов с ожирением к корректировке структуры рациона и сбалансированному питанию.

Сократите потребление пищи с высоким содержанием жиров.

Избегать продуктов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, таких как крепкий чай, кофе и шоколад.

Избегайте стимулирующих продуктов, таких как слишком холодная, слишком горячая или острая пища.

Пить умеренное количество теплой кипяченой воды после еды и при рефлюксе, чтобы уменьшить раздражение пищевода пищей.

Соблюдение режима жизни

Избегайте приема пищи за 3 часа до сна, чтобы уменьшить пищевую стимуляцию секреции желудочной кислоты в ночное время.

Во время ночного сна приподнимайте головку кровати под углом 15°～20°, чтобы уменьшить возникновение рефлюкса.

Стойте или ходите после еды, чтобы способствовать опорожнению желудка под действием силы тяжести, избегайте сильных физических нагрузок.

Избегать интенсивных физических нагрузок.

Наблюдение и обследование

Пациенты с рефлюкс-эзофагитом, особенно с тяжелым рефлюкс-эзофагитом (класс C и D по шкале Лос-Анджелеса), должны регулярно наблюдаться после лечения.

Профилактика

Контроль веса

Старайтесь, чтобы ИМТ не превышал 25.

Избегать приема лекарств, влияющих на нижний пищеводный сфинктер

Избегать приема препаратов, влияющих на опорожнение желудка и снижающих давление на нижний пищеводный сфинктер, например, блокаторов кальциевых каналов, нитроглицерина, теофиллина.

Избегайте влияния пищи на нижний пищеводный сфинктер

Избегайте продуктов, снижающих давление на нижний пищеводный сфинктер, таких как крепкий чай, кофе и шоколад.

Избегайте раздражающих продуктов, таких как слишком холодная, слишком горячая или острая пища.

Ешьте небольшими порциями и сократите потребление пищи с высоким содержанием жиров.