Pneumocystis carinii pneumonia



Обзор

Определение.

Пневмоцистная пневмония (ПЦП) — это интерстициальная пневмония, вызываемая размножением Pneumocystis carinii при иммуносупрессии или нарушении функций организма [1-3].

Pneumocystis широко распространен в природе, в легких человека и различных млекопитающих, и раньше считался простейшим, известным под названием Pneumocystis, а в последние годы было установлено, что ультраструктура Pneumocystis, а также его гены и кодируемые белки сходны с таковыми у грибов, и поэтому он был отнесен к грибам.

Клинические проявления включают лихорадку, сухой кашель, прогрессирующую одышку и т.д. Заболевание встречается преимущественно у лиц с ослабленным иммунитетом и особенно часто у больных СПИДом [2-4].

Классификация

В соответствии с различными клиническими проявлениями

Эпидемический или классический тип

На ранней стадии часто проявляется отказом от сна, снижением аппетита, невысокой температурой, диареей, снижением массы тела.

На поздней стадии постепенно появляются одышка, сухой кашель, постепенно усугубляющийся, одышка, хрипы в носу, цианоз, иногда спленомегалия.

Диссеминированный или современный тип

Начальными проявлениями являются отсутствие аппетита и потеря массы тела.

Затем появляются сухой кашель, лихорадка, цианоз, диспноэ и вскоре — дыхательная недостаточность.

Патогенез

Это распространенная оппортунистическая инфекция и причина смерти пациентов с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), распространенность которой составляет от 70 до 80%.

Заболевание носит преимущественно диссеминированный характер, вспышек в популяциях не зарегистрировано.

Сезонные и гендерные различия в заболеваемости пневмонией Pneumocystis carinii отсутствуют.

Причины

Причины

Пневмония вызывается инфицированием Pneumocystis carinii, и существуют три основных условия, которые приводят к эпидемиям.

Инфекционные агенты

Основными источниками инфекции являются больные и носители Pneumocystis carinii pneumonia.

Способы передачи инфекции

Основными путями передачи инфекции являются воздушно-капельный и капельный.

Восприимчивые люди

К восприимчивым группам относятся больные СПИДом, лимфомой, лейкозом, трансплантацией органов и длительной иммуносупрессией.

Группы повышенного риска

В основном включают людей, инфицированных СПИДом, и людей, не инфицированных СПИДом, с иммуносупрессией.

СПИД-инфицированные пациенты: например, пациенты с уровнем CD4+ Т-лимфоцитов периферической крови менее 200/мкл, пациенты с высокой вирусной нагрузкой ВИЧ в плазме крови и т.д.

Неинфицированные СПИДом люди с иммуносупрессией: например, пациенты с опухолями (например, раком легкого), пациенты, перенесшие трансплантацию органов, другие пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию, и т.д.

Симптомы

Общие симптомы

Клинические проявления у пациентов с пневмонией, вызванной Pneumocystis carinii, в основном представлены лихорадкой, сухим кашлем и одышкой [1,3-5].

Лихорадка

У ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдается невысокая лихорадка, у пациентов средней тяжести — лихорадка с потливостью или без нее, а у пациентов тяжелой степени — стойкая лихорадка.

Сухой кашель

Непроизвольный кашель, обусловленный раздражением трахеи и бронхиальных труб, чаще всего без мокроты.

Одышка

У пациентов с легкой степенью тяжести одышка усиливается после физической нагрузки; у пациентов со средней степенью тяжести одышка возникает после незначительной нагрузки; у пациентов с тяжелой степенью тяжести одышка возникает в покое.

Другие симптомы

У некоторых пациентов могут наблюдаться цианоз, боль в груди, утомляемость, вялость, но редко — кровохарканье.

Осложнения

Дыхательная недостаточность

У пациентов с пневмонией, вызванной Pneumocystis carinii, наблюдается постоянный сухой кашель, а на поздних стадиях, когда заболевание продолжает прогрессировать, может развиться дыхательная недостаточность.

Основными симптомами являются цианоз, кома, изменение психического статуса, учащенное сердцебиение, повышение артериального давления.

Пневмоторакс

У пациентов с пневмонией, вызванной Pneumocystis carinii, газ может попасть в плевральную полость, что приводит к пневмотораксу.

Основными симптомами являются одышка и внезапная сильная, резкая боль в груди.

Интерстициальный фиброз

Pneumocystis carinii pneumonia — это интерстициальное заболевание легких. Позднее поражение повреждает интерстиций легких, что может привести к разрушению структуры легочной ткани, в результате чего развивается интерстициальный фиброз.

Основными признаками являются прогрессирующая одышка, пестообразные пальцы рук/ногтей, головокружение, пурпурные губы или ногти, ограничение движений.

Консультация

Кафедра медицины

Инфекционная медицина

Лицам, имеющим в анамнезе ВИЧ-инфекцию или принимающим иммуносупрессивную терапию, рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу при появлении таких симптомов, как одышка, цианоз, сухой кашель и повышение температуры.

Респираторные препараты

При появлении необъяснимого сухого кашля, лихорадки или одышки рекомендуется незамедлительно обратиться к врачу.

Подготовка к лечению

Консультации: Регистрация, Подготовка документов, Часто задаваемые вопросы

Советы по обращению за медицинской помощью

Если у вас поднялась температура, прежде чем обратиться к врачу, обратите внимание на изменение температуры.

Контрольный список подготовки

Обратите особое внимание на время появления симптомов и особых признаков.

Есть ли лихорадка? Какова температура в момент появления лихорадки?

Есть ли кашель? Сопровождается ли кашель мокротой? Как долго длится каждый кашель?

Имеются ли симптомы одышки? Продолжительность одышки? Усиливается ли одышка?

Есть ли боль или сдавленность в груди? Облегчается ли она после отдыха?

Имеется ли в анамнезе ВИЧ-инфекция?

Применяются ли глюкокортикоиды или иммунодепрессанты в течение длительного времени?

Был ли контакт с больными пневмоцистной пневмонией?

Результаты анализов за последние шесть месяцев, которые можно принести в кабинет врача

Лабораторные исследования: рутинный анализ крови, анализ газов крови, серологические тесты и т.д.

Визуализационные исследования: рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки и т.д.

Патогенетическое исследование: мазок мокроты и т.д.

Лекарства, использовавшиеся в течение последних 3 месяцев, если есть аптечка или упаковка, можно принести врачу)

Антибиотики: комбинированный сульфаметоксазол, каспофунгин, ампициллин, клиндамицин, пентамидин и др.

Глюкокортикоиды: преднизон и др.

Диагностика

Диагноз ставится на основании

Медицинский анамнез

В анамнезе у пациента могут быть СПИД, лимфома, трансплантация органов, длительное применение глюкокортикоидов или иммунодепрессантов, лейкоз.

Клинические проявления

У пациентов могут наблюдаться лихорадка, сухой кашель, прогрессирующая одышка и цианоз.

У некоторых пациентов может наблюдаться заложенность носа.

У некоторых пациентов могут выслушиваться рассеянные сухие и влажные хрипы.

Визуализация

Изобразительные исследования помогают визуализировать изменения в легких и могут помочь в постановке диагноза.

ЦЕЛЬ: Может помочь в диагностике пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii.

ПРИЗНАКИ: Проявляется в виде диффузной сетчато-узелковой тени, начинающейся на холмиках обоих легких, с грубой стекловидной поверхностью, преимущественно в обеих нижних долях легких. На ранних стадиях заболевания она может быть абсолютно нормальной, на поздних — проявляется в виде гиперденсивной солидной тени.

Назначение: Помогает выявить поражения у пациентов с нормальной или атипичной рентгенограммой грудной клетки.

Значение: Раннее выявление поражений, которые могут иметь лоскутный, зернистый, интерстициальный характер или атипичные проявления, такие как ограниченные или множественные узелковые очаги в легких, лобарные солидные изменения, плевральный выпот и т.д.

Меры предосторожности: во время обследования необходимо убрать металлические и другие предметы, а беременным женщинам это делать запрещено.

Лабораторные тесты

Назначение: В основном используется для определения наличия пневмонии Pneumocystis carinii у ВИЧ-инфицированных пациентов.

Значение: Повышение уровня лактатдегидрогеназы (>5000 мг/л) часто указывает на возможное наличие Pneumocystis carinii pneumonia. Положительный β-D-глюкозный тест также указывает на наличие Pneumocystis carinii pneumonia, а у ВИЧ-инфицированных пациентов с коинфекцией Pneumocystis carinii pneumonia количество CD4+ T-клеток периферической крови чаще всего составляет <200/мкл.

Цель: помочь оценить состояние пациентов с Pneumocystis carinii pneumonia.

Значение: Основное проявление гипоксемии, легкой (PO2>70 мм рт. ст. или разница парциального давления кислорода альвеолярной артериальной крови <35 мм рт. ст.), умеренной (разница парциального давления кислорода альвеолярной артериальной крови <45 мм рт. ст.), тяжелой (PO2<70 мм рт. ст. или разница парциального давления кислорода альвеолярной артериальной крови >45 мм рт. ст.).

Меры предосторожности: пациенты обычно не нуждаются в голодании.

Тест на специфические антигены: в основном выявляет специфические антитела IgG или IgM, что помогает в ранней диагностике пневмонии Pneumocystis carinii и определении прогноза. Может применяться иммунофлюоресценция или иммуногистохимическое окрашивание, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью. Положительная частота теста на сывороточный G также высока.

Определение сывороточных специфических антител: широко используются такие методы, как ИФА, непрямой флуоресцентный тест, тест иммуноблоттинга. Диагностическую значимость имеет титр антител, увеличенный более чем в 4 раза, а частота положительных результатов составляет от 50% до 90%.

Патологическое исследование

Мазок мокроты: частота положительных результатов при рутинном исследовании мокроты невысока и составляет от 6% до 30%.

Трансбронхоскопическая биопсия легких: микроскопия центрифугированного осадка BALF (bronchoalveolar lavage fluid) с окрашиванием, частота положительных результатов может достигать 79% ~ 89%.

Чрескожная пункция легкого или открытая торакальная биопсия легкого: ограничена мокротой, фиброоптическая бронхоскопия отрицательна, но клиническое подозрение велико и должно быть подвергнуто дальнейшему обследованию, процент положительных результатов при получении образцов выше.

Метод ПЦР: позволяет обнаружить Pneumocystis carinii в мокроте, бронхоальвеолярном лаваже, биоптатах легочной ткани и образцах сыворотки/цельной крови с высокой чувствительностью, но низкой специфичностью.

Методы окрашивания патогенных микроорганизмов

К распространенным методам окрашивания относятся окрашивание гексамином серебра (GMS), окрашивание по методу Giemsa, окрашивание толуидиновым синим и окрашивание по методу Diff-Quick.

Окрашивание гексамином серебра (GMS) — лучший способ проверки инкапсуляции; окрашивание Giemsa просто в работе, но чувствительность низкая; окрашивание толуидиновым синим и окрашивание Diff-Quick может только сократить время окрашивания, но не улучшить чувствительность.

Метод иммунофлюоресценции — быстрый и удобный, постепенно внедряется в практику, обладает высокой чувствительностью, но дает ложноположительные результаты.

Тест на нуклеиновые кислоты

Назначение: может использоваться для выявления биоптатов легочной ткани, бронхоальвеолярного лаважа, мокроты, полосканий рта и т.д. у людей с иммуносупрессией.

Значение: Соответствующая последовательность Pneumocystis carinii может быть обнаружена в соответствующем образце.

Меры предосторожности: Пациенты, собирающие мокроту или полоскающие рот, должны тщательно следить за чистотой полости рта.

Дифференциальный диагноз

Бактериальная пневмония

Сходство: оба заболевания могут проявляться лихорадкой, кашлем и одышкой.

Различия: У пациентов с бактериальной пневмонией часто наблюдается острое начало заболевания и кашель с мокротой; у пациентов с пневмонией, вызванной Pneumocystis carinii, начало заболевания более медленное, сухой кашель без мокроты, как правило, нестойкий, и часто присутствует прогрессирующая одышка. Помочь в идентификации может анализ на возбудителя.

Хламидийная пневмония

Сходство: может сопровождаться лихорадкой, сухим кашлем и т.д.

Отличие: пациенты с хламидийной пневмонией имеют положительные сывороточные антитела к хламидиям или положительный тест на нуклеиновые кислоты, что позволяет дифференцировать ее от пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, а специальные тесты, такие как выделение возбудителя и серологическое исследование, могут помочь в диагностике.

Туберкулез

Сходство: проявляется лихорадкой, кашлем и другими симптомами.

Отличия: при туберкулезе кашель часто сопровождается мокротой с примесью крови, кашель и мокрота могут продолжаться более двух недель, а лихорадка чаще всего бывает послеобеденной; при пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii, кашель часто бывает без мокроты, а лихорадка обычно не зависит от времени суток.

Лечение

Цель лечения: уничтожение возбудителя, улучшение легочной и системной симптоматики.

Принцип лечения: основным является медикаментозное лечение, при этом составляется индивидуальный план в соответствии с реальным состоянием пациента. Для пациентов с сопутствующими заболеваниями необходимо также целенаправленное лечение основного заболевания.

Общее лечение

Постельный режим, кислород, улучшение вентиляционной функции.

При прогрессирующем ухудшении одышки можно проводить искусственное дыхание.

Усилить поддерживающую терапию для поддержания водного и электролитного баланса.

Лекарства

Антибиотики

Антибиотики являются наиболее предпочтительными терапевтическими препаратами [4,6-8].

Их преимуществами являются высокая эффективность и низкая цена.

В основном они играют роль в уничтожении Pneumocystis carinii за счет вмешательства в метаболизм фолиевой кислоты.

Препарат назначается перорально пациентам с легкой и средней степенью тяжести и внутривенно — тяжелым пациентам.

Препарат имеет такие побочные реакции, как лихорадка, сыпь, лейкопения, поражение печени, гиперкалиемия и азотемия.

Препарат показан тяжелобольным пациентам, а при крайне тяжелом и плохом общем состоянии может быть рассмотрен вопрос о добавлении каспофунгина.

Обычный курс лечения составляет 14 дней.

Препарат может вызывать такие побочные реакции, как сыпь, зуд, гепатит и печеночная недостаточность.

Его необходимо применять в комбинации с метотрексатом, который обычно используется в первом случае.

В основном он показан пациентам с легкой и средней степенью тяжести заболевания.

Препарат имеет такие побочные реакции, как сыпь, лихорадка, метгемоглобинемия и гемолиз.

Применяется в основном у пациентов с легкой и средней степенью тяжести.

Препарат вызывает такие побочные реакции, как метгемоглобинемия, гемолиз, сыпь, диарея и лихорадка.

Показан пациентам, находящимся в критическом состоянии и имеющим непереносимость котримоксазола или неэффективность терапии котримоксазолом.

Препарат вызывает такие побочные реакции, как азотемия, панкреатит, аномальный уровень сахара в крови и дефицит гранулоцитов.

Глюкокортикоиды

Для пациентов с умеренно тяжелой пневмонией, вызванной Pneumocystis carinii (PaO2 < 70 мм рт.ст. или альвеолярно-артериальная разница парциального давления кислорода > 35 мм рт.ст.).

Способствует улучшению гипоксемии, уменьшению легочного фиброза, снижению заболеваемости и смертности.

При применении препарата возможны такие побочные эффекты синдрома Кушинга, как центростремительное ожирение и пурпурный цвет кожи; желудочно-кишечные симптомы, такие как гастрит и язва желудка.

Показан пациентам с умеренно тяжелой пневмонией, вызванной Pneumocystis pneumonia.

Раннее применение позволяет освободить некоторых пациентов от использования аппарата искусственной вентиляции легких и снизить заболеваемость и смертность.

При применении препарата возможны такие побочные реакции, как инфекция, метаболический ацидоз, судороги, бессонница, боли в животе.

Дыхание, поддерживаемое вентилятором

Применяется в основном у пациентов с прогрессирующим обострением одышки и невозможностью поддерживать нормальное насыщение кислородом.

Необходимо уделять внимание уходу за дыхательными путями пациентов, своевременной настройке параметров аппарата ИВЛ, определению газовых показателей крови пациентов.

Курс лечения пневмонии Pneumocystis carinii обычно составляет 21 день, в процессе лечения необходимо своевременно проводить обзорную рентгенографию или компьютерную томографию грудной клетки, если поражение явно рассасывается, курс лечения может быть изменен на профилактику, если поражение по-прежнему не дает явного улучшения, следует продолжать лечение, при этом необходимо исключить сочетание с другими оппортунистическими инфекциями.

Анти-ВИЧ терапия

Количество CD4+ Т-клеток у пациентов с PCP составляет <200 клеток/мкл, поэтому следует выбрать подходящее время для начала анти-ВИЧ-терапии, но при этом необходимо предотвратить наложение лекарственной токсичности.

Для пациентов с удовлетворительным общим состоянием и значительным улучшением после лечения ПЦР антиретровирусная терапия может быть начата как можно раньше, обычно в течение 2 недель после начала лечения ПЦР. Однако у пациентов с плохим общим состоянием от нее следует воздержаться.

Прогноз

Излечение

Заболеваемость и смертность при PCP, если ее не лечить, близки к 100%. Ранняя противогрибковая терапия эффективно снижает заболеваемость и смертность пациентов [4].

Больные СПИДом

У пациентов со СПИДом смертность может быть снижена до менее чем 15% при агрессивном антипневмоцистном лечении; однако смертность, связанная с дыхательной недостаточностью вследствие тяжелой инфекции Pneumocystis carinii, все еще достигает 60%.

Пациенты, не больные СПИДом

Смертность при заболевании Pneumocystis carinii у пациентов, не больных СПИДом, даже после лечения достигает 40%.

Прогностические факторы

Следующие факторы могут приводить к ухудшению прогноза у пациентов с этим заболеванием, особенно у больных СПИДом/ВИЧ, и известны как факторы, связанные с плохим прогнозом [13].

Увеличение возраста.

Предыдущий диагноз PCP.

Наличие цитомегаловируса в бронхоальвеолярной лаважной жидкости.

Повышенная концентрация лактатдегидрогеназы в сыворотке крови.

Низкий уровень CD4-клеток.

Опасности.

При отсутствии своевременного лечения у пациентов с пневмоцистной пневмонией Pneumocystis carinii может развиться угрожающая жизни дыхательная недостаточность.

Пневмоцистная пневмония заразна и может инфицировать как членов семьи, так и окружающих.

Daily

Ежедневный менеджмент

Соблюдение диеты

Сбалансированное питание, употребление большего количества высококачественного белка, продуктов, богатых витаминами и микроэлементами, таких как молочные продукты и нежирное мясо.

Психологическая поддержка

Получайте медицинское образование, больше общайтесь с друзьями и родственниками, поддерживайте хорошее душевное состояние.

Пусть близкие пациента понимают суть заболевания и помогают ему укрепить уверенность в борьбе с болезнью.

Управление жизнью

Не допускать переутомления, обеспечить достаточный сон и полноценный отдых.

Персональный менеджмент

Уделять внимание вентиляции помещений и соблюдать гигиену рук.

Пользуйтесь исключительно предметами повседневной необходимости, чтобы избежать перекрестного инфицирования.

Наблюдение и обзор

Рекомендуется регулярно проводить рентгенографию и КТ грудной клетки для наблюдения за прогрессированием заболевания и эффектом лечения.

Профилактика

Вакцины для профилактики этого заболевания не существует, однако возникновение болезни можно уменьшить с помощью следующих мер [12].

Для пациентов с подтвержденной пневмонией, вызванной Pneumocystis carinii, необходимо обеспечить изоляцию дыхательных путей, чтобы избежать нозокомиального перекрестного инфицирования, а также обеспечить хорошую вентиляцию и дезинфекцию палат.

Выбор режима поддерживающей иммуносупрессии должен быть индивидуальным, чтобы избежать чрезмерной иммуносупрессии, которая является ключом к профилактике заболевания.

Для групп повышенного риска, таких как не ВИЧ-инфицированные или ВИЧ-инфицированные пациенты, длительно применяющие иммунодепрессанты, необходимо использовать профилактические препараты, например котримоксазол, и уделять внимание их приему в соответствии с предписаниями врача [9-10].