Аннотация.
Атипичный гемолитико-уремический синдром (aHUS) — это синдром, характеризующийся триадой микроангиопатической гемолитической анемии, острого повреждения почек и тромбоцитопении. В отличие от типичного аГУС, вызванного инфекцией, вызванной кишечной палочкой, продуцирующей токсин Шига (STEC), основным патогенетическим механизмом у пациентов с аГУС является аномальная активация обходного пути комплемента. Частота встречаемости аГУС составляет примерно 7/1 000 000, а прогноз аГУС можно улучшить с помощью симптоматической поддержки, лекарственных препаратов и плазмообмена, Прогноз при аГУС можно улучшить с помощью симптоматической поддержки, лекарственных препаратов, плазмообмена и трансплантации почки.
Причины
Основным механизмом возникновения аГУС является врожденная или приобретенная аномальная активация обходного пути комплемента. У большинства пациентов имеются мутации в генах факторов комплемента, а у некоторых — инфекции, лекарственные препараты, аутоиммунные заболевания и наследственные дефекты метаболизма кобаламина С.
Симптомы
Классическая триада: микрососудистая гемолитическая анемия, острое повреждение почек и тромбоцитопения. Часто наблюдается тяжелая гипертензия. У 20% пациентов могут быть внепочечные проявления, такие как неврологические, кардиологические и желудочно-кишечные поражения.
1. Микроангиопатическая гемолитическая анемия
Пациенты с выраженным снижением гемоглобина, значительным увеличением количества ретикулоцитов, фрагментами эритроцитов, видимыми в мазке крови, отрицательным антиглобулиновым тестом (тест Кумбса) и повышенным уровнем лактатдегидрогеназы.
2 Острое повреждение почек
Острое повреждение почек возникает практически одновременно с анемией и проявляется олигурией или анурией, отеками, анорексией, тошнотой, рвотой, диспноэ и т.д., часто с повышением артериального давления. Некоторые пациенты нуждаются в диализе.
3. Тромбоцитопения
Примерно у 90% пациентов наблюдается тромбоцитопения, однако кожная пурпура и активные кровотечения в других областях встречаются реже.
Обследование
1. Гематология
Гемоглобин явно снижен, часто ниже 80 г/л; количество ретикулоцитов явно повышено; тромбоциты снижены, чаще всего ниже 50×109/л; количество лейкоцитов чаще всего повышено, до (20-30)×109/л. В мазке крови можно увидеть аномальную морфологию эритроцитов. Тест на античеловеческий глобулин отрицательный.
2. Анализ мочи
В анализе мочи можно увидеть гематурию различной степени выраженности, при тяжелом гемолизе — гемоглобинурию, также можно увидеть протеинурию, лейкоциты и тубулярный рисунок.
3. измерение уровня комплемента в плазме крови
У большинства пациентов может быть снижен уровень С3 комплемента, уровень С4 в основном нормальный, но нормальный уровень С3 в плазме не может исключить атипичный гемолитико-уремический синдром; у некоторых пациентов может быть снижен уровень фактора H или фактора I, а также положительные антитела к фактору H.
4. функциональные тесты печени
Функциональные пробы печени показывают, что в сыворотке крови повышен общий билирубин, лактатдегидрогеназа и ее изоферменты повышены.
5.Функциональные пробы почек
На олигурической стадии острого повреждения почек можно наблюдать повышение азота мочевины крови и креатинина; у некоторых пациентов функция почек не восстанавливается постоянно или постепенно прогрессирует до конечной стадии почечной болезни.
6.Измерение электролитов
При измерении электролитов можно обнаружить повышение уровня калия в крови и метаболический ацидоз.
7 Тест на коагуляционную функцию
Ранний фибриноген несколько снижен, продукты деградации фибрина повышены, факторы свертывания II, VIII, IX и X снижены, протромбиновое время удлинено, что обычно возвращается к норме в течение нескольких дней.
8 Биопсия почек
Биопсия почек позволяет выявить почечную микроангиопатию и микрососудистую эмболию, что является одним из оснований для подтверждения диагноза и оценки прогноза.
9 Генетическое тестирование
У большинства пациентов с атипичным гемолитико-уремическим синдромом имеются генетические факторы. Генетическое тестирование, направленное на поиск вызывающих заболевание мутаций в соответствующих генах, может помочь в постановке диагноза, понимании причины заболевания и оценке прогноза.
Диагностика
Классическая триада микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и острого повреждения почек является клинической основой для постановки диагноза HUS. При отсутствии признаков STEC-инфекции следует рассматривать аГУС.
2. биопсия почек, выявляющая микроангиопатию почек, эмболию и т.д., позволяет уточнить диагноз.
3. анализ комплемента в плазме крови выявляет снижение уровня комплемента С3, снижение уровня фактора Н или фактора I, а также положительные антитела к фактору Н, что подтверждает диагноз аГУС. Генетическое исследование может помочь поставить диагноз, понять причину и судить о прогнозе аГУС, если обнаруживаются мутации в компонентах комплемента обходного пути.
Дифференциальный диагноз
1. типичный гемолитико-уремический синдром (ТГУС)
Типичный гемолитико-уремический синдром в основном поражает детей в возрасте до 5 лет и редко встречается у младенцев до 6 месяцев. У 90% пациентов за 5-10 дней до начала заболевания появляются лихорадка, боли в животе, диарея, рвота, потеря аппетита. При этом могут быть обнаружены признаки STEC-инфекции, а прогноз в большинстве случаев лучше, чем при аГУС.
2. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура часто сопровождается симптомами со стороны ЦНС, такими как эпилепсия, нарушение сознания, цереброваскулярные заболевания и т.д. Почечные симптомы менее выражены, активность ADAMTS13 снижена.
Лечение
Лечение атипичного гемолитико-уремического синдрома в основном включает симптоматическую поддерживающую терапию, медикаментозное лечение, плазмообмен и трансплантацию почек.
1. Симптоматическая поддерживающая терапия
Симптоматическое поддерживающее лечение включает в себя противоинфекционную терапию, дополнительное питание, переливание эритроцитов и тромбоцитов, поддержание водного и электролитного баланса, а при необходимости — диализ.
(1) Лечение острого повреждения почек
Помимо отдыха, строгого контроля за потреблением воды, активного лечения гипертонии и т.д., рекомендуется как можно раньше проводить диализное лечение, причем предпочтение отдается перитонеальному диализу.
(2) Коррекция анемии и тромбоцитопении
Обычно рекомендуется переливать кровь в зависимости от потребности, при тяжелой анемии — эритроциты; при явных проявлениях кровотечения или необходимости инвазивной операции — тромбоциты; однако следует учитывать, что переливание тромбоцитов может усугубить образование микротромбов, поэтому в общих условиях переливание крови не рекомендуется.
2. Фармакологическое лечение
Экулизумаб — гуманизированное С5-моноклональное антитело, эффективно снижающее повреждение эндотелия, тромбообразование и повреждение почек.
3. Плазмообмен
Плазмообмен позволяет удалить дефектные белки комплемента и аутоантитела, восполнить нормальные белки комплемента, улучшить функцию почек и состояние крови.
4. Трансплантация почки
Трансплантация почки может быть рассмотрена при неэффективности вышеперечисленных методов лечения и постепенном развитии хронической почечной недостаточности, однако после трансплантации почки возможен рецидив заболевания.
Прогноз
Прогноз атипичного гемолитико-уремического синдрома зависит от причины заболевания и связан с типом мутации в гене комплемента. Улучшению прогноза может способствовать плазмообмен и применение экулизумаба.
Профилактика
Развитие атипичного гемолитико-уремического синдрома связано с генетическими факторами, однако только примерно у половины пациентов с генетическими факторами риска развивается заболевание, поэтому следует по возможности избегать провоцирующих факторов, таких как инфекции. Профилактическое лечение, снижающее риск рецидива заболевания, включает экулизумаб, плазмаферез и трансплантацию печени; пациентам с низким риском рецидива заболевания профилактическое лечение не требуется. При наличии четкого семейного анамнеза можно получить генетическое консультирование; после беременности также возможна пренатальная диагностика, например генетическое тестирование.