Полипоидные поражения желчного пузыря, также известные как поражения аугментации желчного пузыря, — это собирательный термин для ограниченных аугментационно-подобных поражений слизистой оболочки желчного пузыря. Они классифицируются по патологии: рак желчного пузыря, аденокарцинома желчного пузыря, аденомиоз желчного пузыря и холестериновые полипы. Клинически полипы бывают трех типов: холестериновые полипы, доброкачественные нехолестериновые полипоподобные поражения и полипы типа раннего рака желчного пузыря.
1.Холестериновые полипы
Холестериновые полипы образуются, когда холестерин откладывается в lamina propria стенки желчного пузыря из-за дисрегуляции липидного обмена холестерина, а затем выпячивается в полость желчного пузыря и покрывается нормальным слизистым эпителием. УЗИ показывает, что большинство полипов множественные, менее 10 в диаметре, часто расположены у основания желчного пузыря, имеют сильную эхогенность и большой маятник с маленьким кончиком, болтающийся в полости желчного пузыря при изменении положения тела. При обширном отложении холестерина на слизистой оболочке стенка желчного пузыря утолщается за счет гиперплазии фиброзной ткани и плотно прилегает к окружающим органам, затрудняя их отделение.
У большинства пациентов с холестериновыми полипами нет клинических симптомов, желчный пузырь функционирует нормально, поэтому они нуждаются только в регулярных контрольных осмотрах. Сообщений о раке до сих пор не было.
2. Доброкачественные нехолестериновые полипоидные поражения
Эти поражения составляют около 36% от общего числа и включают в себя следующее.
Аденомы, возникающие в результате пролиферации эпителиальных компонентов, представляют собой образования, сформированные в результате аденоматозной гиперплазии слизистой оболочки желчного пузыря. Они встречаются чаще и характеризуются в основном сосочковой, солитарной, папиллярной формой. Гистологическая классификация: папиллома, протоковая аденома и смешанная аденома. УЗИ показывает: все они умеренно эхогенные, с неровными краями, широкими кончиками, солитарные, более 10 в диаметре, в основном у основания желчного пузыря. Аденомы имеют очевидный злокачественный потенциал и признаны предраковыми поражениями. Процесс протекает следующим образом: аденоматозная гиперплазия → умеренная или тяжелая аденоматозная гетерогенная гиперплазия → карцинома, при этом частота рака составляет около 10%. Последние исследования показали, что возникновение аденомы и рака желчного пузыря связано с длительной стимуляцией и повреждением слизистой оболочки желчного пузыря камнями и хроническим воспалением, что приводит к неоднородной пролиферации эпителиальных клеток. Возможность рака должна быть сильно заподозрена, когда УЗИ показывает следующие состояния.
① диаметр более 10;
② солитарная.
③ расположен в шейке желчного пузыря.
④ эхогенность умеренной или низкой интенсивности.
⑤ сопровождается камнями в желчном пузыре. При подозрении на рак необходимо как можно скорее выполнить радикальную холецистэктомию.
Патогенез аденомиолипомы, также известной как аденомиоматоз желчного пузыря, неясен. Последние отчеты и исследования гистологии желчного пузыря позволяют предположить, что формирование внутрижелчного стеноза у взрослых может быть связано с неполным эмбриональным зарождением желчного пузыря или с нарушением динамики желчного пузыря, что приводит к повышению давления в желчном пузыре, вызывая распространение слизистой оболочки в подслизистый слой, например, мышечный слой, и грыжевое выпячивание с образованием синуса Рош-Арчиса (RAS). В настоящее время широко распространено мнение, что патогенез RAS является результатом повышенной гиперплазии слизистой оболочки желчного пузыря, утолщения стенки желчного пузыря вследствие гиперплазии мышц, аномальной гиперплазии нервных волокон в стенке желчного пузыря и неполной эмбриональной закладки желчного пузыря. Синусы ро-архиса могут достигать поверхности плазматической мембраны и быть многочисленными, часто с застоем желчи и вторичным воспалением, образующим камни и внедряющимся в них. Поражения делятся на следующие патологические типы в зависимости от их расположения и стадии развития: диффузный, сегментарный и ограниченный.
(1) Диффузный тип
Поражение характеризуется эпителиальной и мышечной гиперплазией от шейки до основания, и РАН охватывает весь желчный пузырь. На холангиограмме видно неравномерное утолщение стенки желчного пузыря, окруженное множеством полупрозрачных точек, похожих на бусинки или кружева, а если РАН большой и заполнен камнями, можно увидеть фиксированный дефект наполнения стенки кисты. Поскольку отложение холестерина, аденоматозная гиперплазия и нейроматоз часто сосуществуют, в некоторых случаях может наблюдаться концентрическая функция желчного пузыря и гиперемия, проявляющаяся в виде постоянной боли, диспепсии и других клинических симптомов.
(2) Сегментарный тип
Вначале стенка пораженной кисты окружно сужена, ее ширина не превышает 3. В это время она также называется циркумференциальной железистой гиперплазией, которая обычно возникает в месте врожденной перегородки желчного пузыря и распространяется на окружающую стенку желчного пузыря. Холангиография: 1-2 кольцевые стриктуры в желчном пузыре, разделяющие желчный пузырь на 2-3 соединенные полости и показывающие RAS, который может располагаться между кистозным протоком и воронкой, между воронкой и промежуточной частью, а также между промежуточной частью и основанием, в зависимости от места стриктуры. В прогрессирующей стадии поражение все еще ограничено участком кистозной стенки, но его протяженность больше, а кистозная стенка в месте поражения утолщена и сужена с типичным образованием RAS, который можно разделить на проксимальный тип, расположенный в части воронки, дистальный тип, расположенный в дистальном основании, промежуточный тип, расположенный в теле желчного пузыря, и промежуточный дистальный тип, который встречается чаще, со значительным дистальным утолщением и полным разделением просвета при сокращении желчного пузыря.
(3) Ограниченный тип
Поражение расположено у основания желчного пузыря, но гиперплазия не только у основания, делится на три стадии, на первой стадии гиперплазия находится за пределами перегородки, слабо развита, на второй стадии рост значительный, на третьей стадии гиперплазия полностью закрывает канал, показывая ограниченную папиллярную массу, визуализация показывает: РАН и просвет желчного пузыря, показывая дефект наполнения или кратерные изменения.
Ранее считалось, что аденомиома не имеет склонности к злокачественному перерождению, но исследования последних лет показали, что она все же имеет потенциал для развития карциномы, особенно глиомы. мк утверждают ее как предраковое поражение.
Воспалительные полипы, гранулемы, вызванные прямым воспалением, делятся на полипы без эпителиального компонента и полипы с эпителиальным компонентом, среднего качества, одиночные или множественные широкие узелки, около 5 в диаметре, с очевидными воспалительными изменениями в окружающей кистозной стенке. Патологические особенности заключаются в основном в инфильтрации мезенхимальными клетками, рак не зарегистрирован.
Аденоматозная гиперплазия, также называемая гиперпластическим полипом, представляет собой неопухолевые, одиночные или множественные образования диаметром около 5. Патология характеризуется поверхностной гиперплазией, похожей на кишечную эпителиальную метаплазию, с видимыми пучками гладких мышц и уступчатыми клетками.
Другие редкие поражения: гладкомышечная опухоль, липома, фиброма, гемангиома, нейрофиброма, фибролипома, фибро-желтый гранулематоз, неоднородность гепатопанкреатической ткани и т.д.
3.Ранний рак желчного пузыря полипоидного типа
Он составляет около 10% полипоподобных поражений желчного пузыря и подразделяется на папиллярный тип и узловой тип. Как правило, диаметр не превышает 20, а аденокарцинома чаще встречается примерно в 85%. Обычно считается, что причина связана с длительной стимуляцией, вызванной хронической инфекцией камней в желчном пузыре. Около 80% больных раком желчного пузыря сопровождаются камнями в желчном пузыре, поэтому резекция желчного пузыря должна быть выполнена как можно раньше у пациентов с желчнокаменной болезнью, особенно у пожилых пациентов с явными клиническими симптомами. Когда доброкачественные полипоподобные поражения желчного пузыря влияют на функцию желчного пузыря, клинические симптомы пациентов часто похожи на симптомы желчнокаменной болезни, и большинство из них сопровождаются хроническим воспалением желчного пузыря, что часто является показанием к операции ЛК.
При злокачественных полипоподобных поражениях желчного пузыря очень важно предоперационное ультразвуковое исследование, а разработанное в последние годы эндоскопическое ультразвуковое исследование также очень полезно для диагностики рака желчного пузыря. Если размер поражения превышает 12 мм, следует заподозрить возможность злокачественной опухоли и выполнить открытую радикальную холецистэктомию для удаления рыхлой соединительной ткани над и под протоком желчного пузыря вместе с фиброзно-жировой тканью в ложе печени.