Постхолецистэктомический синдром (ПХС), также известный как постхолецистэктомические последствия и синдром рецидивирующих желчных путей, — это клинический синдром, связанный с патологией желчевыводящих путей, возникающий после холецистэктомии. Принято считать, что примерно у 25%-30% после резекции желчного пузыря могут наблюдаться преходящие симптомы, которые быстро исчезают, в то время как около 2%-8% могут потребовать активного лечения из-за стойких симптомов.
Диагностика.
На основании анамнеза (история операций на желчном пузыре, желчных протоках или желудке и двенадцатиперстной кишке) лихорадка, боль в животе и желтуха, возникающие после операции, должны рассматриваться как возможные послеоперационные камни желчных протоков и стриктуры желчных протоков. b-режим УЗИ, КТ, эндоскопия, холангиография могут быть полезны для диагностики; ЭРХПГ или ПТК и другие исследования, при необходимости с тонкоигольным проникновением (ФНПТК) могут привести к удовлетворительному диагнозу. При подозрении на стеноз или дисфункцию сфинктера Одди можно провести морфин-неостигминовый провокационный тест. У некоторых пациентов после проведения ЭРХПГ и ФНПТК остаются неизвестные причины и диагностические трудности.
Терапевтические меры.
Лечение ПХЭС направлено на устранение причины, очистку дренажа желчных протоков и борьбу с инфекцией. Чисто «симптоматическое лечение» часто не дает хороших результатов. Поэтому перед началом лечения необходимо провести дополнительное исследование причины заболевания и установить точный диагноз. Методы лечения включают нехирургические и хирургические методы.
I. Нехирургическое лечение
1. Показания
(1) Камни в желчных протоках диаметром <1 см и отсутствие стеноза в нижней части желчного протока. ② Инфекция желчных путей без явной обструкции желчных протоков. ③Острый или хронический холецистит, панкреатит. ④ Аскаридоз желчных путей. ⑤ Дисфункция желчевыводящих путей. (6) Экстрабилиарные заболевания, такие как хиатальная грыжа пищевода, пептическая язва, хронический панкреатит и т.д. 2.Методы лечения ① Общая терапия: включает диетотерапию, инфузию жидкости, коррекцию нарушений водного, электролитного и кислотно-основного баланса. ②Китайская травяная медицина: Китайская медицина и диалектическое лечение травами оказывают хорошее воздействие на желчный пузырь, камни в желчных протоках, инфекцию желчных путей, панкреатит, билиарный аскаридоз и другие заболевания. При дисменорее, бледности, тягучем пульсе и застое ци печени добавляют Чай Ху Шу Хуан Сань; при дисменорее, ознобе и жаре, горечи во рту и сухости в горле, желтухе, красном языке с желтым налетом и скользком пульсе, что является внутренней сыростью и жаром, используют Да Чай Ху Танг в сочетании с Инь Чжэнь Полынь Танг; при дисменорее, высокой температуре, сухости во рту, желтухе, желтом языке с желтым налетом и тягучим пульсом, что является накалом огня и яда, применяется Хуан Лянь Детоксикация Танг в сочетании с Инь Чжэнь Полынь Танг. Кроме того, если заболевание сопровождается панкреатитом, основным средством лечения является Цин Панкреас Танг (Чай Ху, Му Сян, Юань Ху, Бай Шао, Скутеллария, Ревень, Мангустин и т.д.); если заболевание сопровождается круглыми червями, его можно лечить с помощью У Мэй Танг. ③Прямое укалывание: для снятия боли и регулирования функции желчевыводящих путей. ④ Другие: антибиотики, спазмолитические и обезболивающие средства, антациды, H2-блокаторы и т.д. Во-вторых, хирургическое лечение 1. Показания ①Рецидивирующие камни крупных желчных протоков, камни внутрипеченочных желчных протоков, камни яремной инвагинации, стеноз желчных протоков в сочетании с камнями желчных протоков. ②Рецидивирующая инфекция желчных путей со стриктурой желчных протоков, обструктивный гнойный холангит. ③Стеноз сфинктера Одди, хронический панкреатит с яремной брюшиной или обструкцией панкреатического протока. (iv) Чрезмерно длинный остаток желчного протока, образующий маленький желчный пузырь с воспалением. ⑤ Экстрабилиарные заболевания, которые трудно поддаются медикаментозному лечению, например, хиатальная грыжа пищевода, язвенная болезнь и т.д. 2. Хирургический метод Хирургический метод определяется в зависимости от поражения. ① При длинном желчном пузыре или протоке желчного пузыря необходимо провести холецистэктомию или холецистэктомию. ②При наличии камней в холедоховом протоке следует выполнить разрез общего желчного протока для удаления камней и различных желчно-кишечных анастомозов или трансэндоскопическую сфинктеротомию и литотомию. При стенозе сфинктера Одди может быть выполнена сфинктеротомия. (iv) При стенозе желчных протоков возможно проведение холедохопластики и восстановления или реконструкции желчно-пищеварительного тракта. Например, дуоденальный анастомоз общего желчного протока, анастомоз по Ру-юностоме желчного протока, операция Лонгмайра и т.д. ⑤ Экстрабилиарные заболевания с тяжелыми симптомами, такие как хиатальная грыжа пищевода и язвенная болезнь, также должны лечиться соответствующими медикаментами или хирургическим вмешательством. Этиология. Развитие заболевания после холецистэктомии может быть связано со следующими факторами. 1, интраоперационное повреждение желчных протоков, из-за больших анатомических различий в желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках, или неопытности оператора, может повредить внепеченочные желчные протоки интраоперационно, вызывая послеоперационный стеноз желчных протоков, и несколько вторичных послеоперационных перибилиарных инфекций, вызывающих повреждение желчных протоков или окклюзионный холангит. Причины этих послеоперационных патологических изменений неясны и могут быть связаны с сочетанием камней общего желчного протока, особенно грязеподобных билирубиновых камней, или местного хронического воспалительного отека. 3, послеоперационные нарушения обмена желчных солей и дисфункция вегетативных нервов могут влиять на выделение желчи, напряжение сфинктера Одди и давление общего желчного протока, что может играть определенную роль в возникновении этого заболевания. Патогенез. I. Вследствие заболеваний билиарной системы Заболевания желчевыводящих путей, пропущенные во время холецистэктомии, такие как камни внепеченочных или внутрипеченочных желчных протоков, стеноз сфинктера Одди и др. Они также могут быть вызваны самой холецистэктомией, например, оставленный длинный желчный проток или травматический стеноз желчного протока. 1. Камни в желчных протоках являются наиболее частой причиной постхолецистэктомического синдрома. Их можно разделить на остаточные камни и рецидивирующие камни, а частота встречаемости, согласно литературным данным, составляет от 5% до 75%, и даже может достигать 87,8%. (1) Остаточные камни Камни, не удаленные интраоперационно, можно разделить на: (1) Избегаемые остаточные камни: в основном из-за отсутствия тщательной интраоперационной разведки или неквалифицированной техники. (2) Трудноизбегаемые остаточные камни: камни внутрипеченочных желчных протоков обнаруживаются во время интраоперационной разведки, и их трудно удалить из-за технических трудностей. Или из-за критического состояния детальное исследование или извлечение камней недопустимо. (2) Рецидивирующие камни Камни, которые были удалены во время операции и вновь возникли позже, трудно определить. Некоторые считают, что к рецидивирующим камням можно отнести тех, у кого симптомы развивались более двух лет. Более 95% возникают после холецистэктомии, и частота их возникновения обычно составляет от 0,1% до 0,2%, то есть на каждые 100-200 случаев холецистэктомии приходится 1 случай травматического стеноза желчного протока. После травмы происходит экстравазация желчи и холестатический перитонит, и даже если стеноз заживает, он продолжает оставаться фиброзной стриктурой с плохим дренажем желчи и рецидивирующими инфекциями желчных протоков. Стеноз, инфекция и рецидив камней являются взаимно обусловленными, образуя порочный круг. 3, проток желчного пузыря остается слишком длинным Проток желчного пузыря длиной более 1 см после холецистэктомии остается слишком длинным. При рентгенологическом анализе группы из 132 пациентов с постбилиарным хирургическим синдромом остаточный кистозный проток был выявлен в 20 случаях, что составляет 15,2%. Это связано с неопытностью оператора, операцией во время острого воспаления, анатомическими аномалиями или серьезными спайками в шейке желчного пузыря, которые невозможно легко разделить. Обычно это не вызывает симптомов, но при наличии камней в кистозном протоке или при обструкции нижнего конца кистозного протока дренаж желчи нарушается, внутрипузырное давление повышается, а остаточный кистозный проток расширяется и становится вторичным по отношению к инфекции, образуя малый желчный пузырь с воспалением. Основными симптомами являются боль в животе, лихорадка и, в некоторых случаях, желтуха. Другие симптомы включают диспепсию, анорексию, растяжение живота, тошноту и рвоту. Обычно считается, что если общий желчный проток не расширен, нет камня, а общий желчный проток не разрезан и не исследован, то целесообразнее разрезать и перевязать проток на расстоянии 0,5 см от общего желчного протока. Затем, если общий желчный проток расширен и есть камни, общий желчный проток следует регулярно исследовать на наличие камней у отверстия желчного пузыря, а перевязанный кистозный проток должен быть как можно ближе к общему желчному протоку, и чем короче остаточный кистозный проток, тем лучше. 4. Послеоперационная дисфункция желчных протоков часто встречается у молодых женщин и может быть вызвана психическими факторами или эндокринной дисфункцией. Она проявляется в виде пароксизмальных болей в правой верхней части живота с растяжением живота, обильным потоотделением и учащенным сердцебиением. При этом отсутствуют признаки инфекции и нет положительных результатов рентгенографии или УЗИ. Sugawa в 73% случаев постхолецистэктомического синдрома при ЭРХП были получены положительные результаты, а в 27% положительных результатов не было, в основном из-за дисфункции желчевыводящих путей. bar-meirs в 29 случаях постхолецистэктомического синдрома, в 15 случаях была обнаружена дисфункция папиллярных мышц при ЭРХП манометрии в 2 случаях (14%), с измененным давлением в желчных протоках и дилатацией общего желчного протока из-за спазма сфинктера Одди. Танака пришел к выводу, что давление в желчных путях теряет свой буферный эффект после холецистэктомии и напрямую зависит от сфинктера. Бардли и Коллинз считают, что после холецистэктомии повышается уровень холецистокинина в сыворотке крови, что может вызвать сокращение сфинктера Одди, и симптомы могут появиться при повышении давления в желчных протоках. Во-вторых, из-за заболеваний экстрабилиарной системы Некоторые из симптомов у пациента уже присутствовали до холецистэктомии, но поражение желчного пузыря маскировало эти симптомы. После холецистэктомии симптомы заболевания желчного пузыря исчезают и проявляются симптомы заболеваний экстрабилиарной системы. Клинические проявления. После холецистэктомии симптомы в основном появляются через несколько недель или месяцев, проявляясь в основном болью и дискомфортом в верхней части живота или в области правой четверти ребра, часто неясной или чистой болью и давлением, характер которых отличается от предоперационной желчной колики, которая может сопровождаться потерей аппетита, тошнотой, растяжением живота и т.д. Иногда наблюдается спазм желчных протоков и приступы колики. Симптомы связаны с приемом пищи, особенно жирной. В тяжелых случаях инфекция может распространиться вверх по желчевыводящим путям, при этом может появиться озноб, высокая температура и желтуха. Дополнительные анализы. 1.Биохимическое исследование Количество лейкоцитов, амилаза крови и мочи, функция печени, глутаматтрансаминаза, γ-глутамилтранспептидаза и т.д. полезны для диагностики обструкции желчевыводящих путей. 2.Внутрипеченочные желчные протоки плохо визуализируются, а внепеченочные желчные протоки нечеткие, и на них сильно влияет функция печени, поэтому диагностическая ценность невелика. 3.Ультразвуковое исследование типа В может выявить расширение желчных протоков, желчные камни, опухоли желчных путей, панкреатит и так далее. Этот метод прост, быстр и имеет определенную диагностическую ценность, но он имеет ограничения и не может показать всю картину билиарной системы и все признаки заболевания. 4.Верхняя визуализация желудочно-кишечного тракта полезна для диагностики хиатальной грыжи пищевода, язвенной болезни, дивертикула двенадцатиперстной кишки и т.д. 5. КТ гепатобилиарной системы Диагностика опухоли печени, расширенных внутри- и внепеченочных желчных протоков, желчнокаменной болезни, хронического панкреатита и т.д. 6.Изотопное 99mTc-HDA гепатобилиарное сканирование Наблюдение за расширенными желчными протоками внутри и вне печени, желчнокаменной болезнью и поражениями печени, функцией желчного пузыря и т.д. Это простое, неповреждающее исследование, которое подходит для пациентов с желтухой. 7.Эндоскопия, включая эзофагоскопию, гастроскопию, дуоденоскопию и т.д. ЭРХПГ имеет точное диагностическое значение для постхолецистэктомического синдрома. Hu Jiayou и др. сообщили о 181 случае ЭРХПГ, диагностике постхолецистэктомического синдрома, результатах и опыте. Обнаруженные заболевания были следующими: 169 случаев (93,4%), в которых можно было определить причину, включая 159 случаев (87,8%) желчных камней, 73 случая (40,3%) билиарных стриктур, 106 случаев (58,6%) билиарной дилатации и 90 случаев (49,7%) хронического рецидивирующего холангита. Диагностический успех ЭРХП составляет 83,3%, которая может прямо и точно показать билиарную систему и всю картину поражения, морфологию, размер, расположение и количество поражений. 8.ПТК Этот метод прямой визуализации билиарной системы подходит для выявления более тяжелой желтухи и локализации поражений желчных протоков. 9.Морфин - тест на возбуждение неостигмином. Метод заключается в следующем: сделать пациенту внутримышечную инъекцию морфина 10 мг, неостигмина 1 мг, соответственно, перед инъекцией, через 1 час, 2 часа и 4 часа после инъекции взять кровь для измерения сывороточной амилазы и липомы. Эпигастральная боль и ферменты в сыворотке крови, превышающие нормальное значение более чем в 3 раза после введения препарата, считались положительными. Профилактика. Большинство синдромов после холецистэктомии можно предотвратить и вылечить на ранней стадии. 1.Активно проводить комбинированное китайское и западное лечение заболеваний желчевыводящих путей, освоить показания к операции, максимально сократить острые операции на желчевыводящих путях и выбрать хороший хирургический метод. 2.Популяризировать методы диагностики билиарной визуализации и полностью понять патологические изменения в желчевыводящих путях. Холангиография, холангиоскопия и измерение давления желчи могут помочь улучшить терапевтический эффект билиарной хирургии. 3, внутрипеченочные поражения желчных протоков в Китае редки и труднооперируемы, поэтому важно совершенствовать навыки билиарной хирургии. Если различные билиарные операции могут устранить причину, предотвратить билиарную стриктуру и установить беспрепятственный дренаж, вероятность постбилиарного хирургического синдрома, безусловно, будет снижена.