Современные исследования показали, что все структуры позвоночника имеют богатое распределение нервов, являются многосегментными и перекрывающимися, и только внутреннее фиброзное кольцо межпозвоночного диска и дорсальный аспект дурального мешка лишены иннервации. Ткани, вызывающие боль, рассматриваются ниже. Межпозвоночные диски, межпозвоночные суставы, нервные корешки и дорсальные корешковые ганглии рассматриваются отдельно. Принято считать, что именно эти ткани вызывают боль в пояснице или участвуют в передаче и регуляции боли в пояснице. (i) Межпозвоночный диск имеет множественную сенсорную иннервацию, при этом латеральная часть диска и передняя продольная связка получают иннервацию от серой транспортной ветви, а задняя латеральная часть — от синусного позвоночного нерва в дополнение к серой транспортной ветви. Рецепторы диска распределены неравномерно, большинство из них находится на латеральной стороне и небольшое количество на задней стороне, тогда как передняя сторона должна быть распределена еще более скудно и является той частью диска, которая подвержена травмам. Поскольку межпозвоночный диск иннервируется несколькими нервами, создается пространственная суммация, которая ускоряет передачу болевых импульсов. В нормальных условиях афферентный вход более слабых болевых импульсов может регулироваться диффузными болевыми ингибирующими клапанами. Симпатическая медиация также может усиливать боль. Вегетативные нервные терминали распределены по всему позвоночнику и могут вызывать тошноту, потливость, чувство жжения и т.д. Эта симпатическая афферентная активность может возбуждать механорецепторы А-волокон и вызывать восприятие боли. Гистологические наблюдения показывают, что микротравмы межпозвоночного диска могут быть незаживающими. Связано ли это явление с отсутствием кровеносных сосудов в межпозвонковом диске, неясно. Возможно, микротравма недостаточна, чтобы вызвать воспалительную и заживляющую реакцию, или аваскулярная природа диска ограничивает воспалительную и заживляющую реакцию. Плохое заживление приводит к снижению прочности тканей и восприимчивости к повторной травме, а повторная травма в конечном итоге приводит к стойкому воспалению, которое, в свою очередь, вызывает сенсибилизацию болевых рецепторов. (ii) Межпозвоночные суставы и связанные с ними структуры богато иннервируются нижними дорсальными ветвями спинномозговых нервов. Афферентные волокна от межпозвоночных суставов представлены в основном волокнами III и IV типов, чьи многочисленные нервные окончания образуют тонкое сплетение в суставной капсуле. Распределение ноцицептивных нервов в синовиальных складках является спорным. Недавно электронная микроскопия, окрашивание серебром и иммунофлуоресцентное окрашивание выявили нервные волокна и субстанцию Р в подсиновиальной ткани в пределах внутренней подкожной ямки и синовиальных складок межпозвоночного сустава, что позволяет предположить болечувствительную функцию нейрорецепторов в этой области. Очевидно, что множественная иннервация нервов межпозвонкового сустава аналогична иннервации межпозвонкового диска, и поэтому все вышеупомянутые механизмы боли могут возникать в межпозвонковом суставе. Однако межпозвоночный сустав уникален еще и тем, что имеет кровоснабжение и, следовательно, больший сосудистый эффект воспалительной реакции, что благоприятно для заживления, но также может привести к чрезмерному разрастанию, вызывая дегенерацию межпозвоночного сустава и сужение межпозвоночного отверстия с компрессией нервных корешков. Синовит, дегенерация и врастание синовиальных складок также способствуют сохранению и повторному возникновению боли в межпозвонковом суставе. (iii) Нервные корешки «Тесная» анатомия позвоночного канала означает, что воспаление или движение одной ткани будет раздражать или воздействовать на другие ткани и создавать вторичный источник боли. Механическая компрессия и присутствие воспалительных ноцицептивных агентов снижают болевой порог и, следовательно, вызывают боль. Такая плотная конфигурация подвергает нервные корешки риску стать вторичным источником боли. Структурно нервные корешки восприимчивы к травмам, поскольку заключены в мембрану без наружной оболочки нерва, противостоящей механическим нагрузкам. Компрессионная травма нервного корешка может вызвать повышенную проницаемость капилляров внутри нерва, что приводит к образованию отека; она также влияет на доставку питательных веществ к нервному корешку из-за повышенного гидравлического давления внутри нерва. Этот механизм особенно важен для сегментов нервного корешка, которые плотно упакованы соединительной тканью, поэтому нервные корешки в межпозвоночной борозде более подвержены так называемому «синдрому ущемления», чем центральные корешки cauda equina. Кровоснабжение нервных корешков осуществляется проксимально от спинномозговых сосудов и дистально от промежуточных ветвей сегментарных артерий. Эти две системы совпадают в наружной трети нервного корешка, где сосудистая сеть развита слабо и является уязвимым местом. В капиллярной сети периферических нервов существует барьер кровь-нервы, аналогичный барьеру кровь-мозг, и сомнительно, что нервные корешки имеют подобный барьер. Экспериментальные исследования показали, что альбумин плазмы в капиллярах нервного корешка в меньшей степени проникает в нерв, чем в дорсальном корешковом ганглии и периферических нервах. Parke et al. предположили, что венозный стаз является важным фактором корешковой боли, и обнаружили, что у пациентов с тяжелым спинальным стенозом с перемежающейся хромотой не было значительной окклюзии артерий и сосудов в нервных корешках, в то время как было значительное уменьшение вен и большое количество артерий в нервных корешках. В нервных корешках пациентов с тяжелым стенозом с перемежающейся хромотой не было значительной артериальной и сосудистой окклюзии, в то время как вены были значительно уменьшены, и большое количество артериол и вен были открыты. （С анатомической точки зрения, дорсальный корешковый ганглий является связующим звеном между внутренней и внешней средой организма и спинным мозгом. Тела сенсорных клеток в дорсальном корешковом ганглии очень чувствительны к механическому смещению и могут спонтанно разряжаться, и на этот спонтанный разряд значительно влияет повреждение периферического нерва. Линдблом впервые предположил, что дорсальный корешковый ганглий является регулятором боли в пояснице, и предположил, что, учитывая особенности кровоснабжения дорсального корешкового ганглия, механическое сжатие его напряженной суставной капсулы может привести к интраневральному отеку и дальнейшему снижению кровоснабжения клеточных тел, что может быть связано с дисфункцией дорсального корешкового ганглия и болью. Дорсальный корешковый ганглий является местом выработки многих нейропептидов, многие из которых являются предшественниками воспаления (например, субстанция Р), которые высвобождаются из тонких первичных афферентных нервов и затем действуют на тучные клетки, вызывая высвобождение ряда других воспалительных факторов, таких как гистамин, серотонин и лейкотриены, которые вызывают расширение сосудов и повышение проницаемости, способствуя воспалению и сенсибилизации болевых рецепторов. Это позволяет предположить, что DRG связана с радиокутанной болью и ноцицептивной гиперчувствительностью. Патологический тип грыжи поясничного диска и ее регрессия Патологическая типизация ГПОД является важным ориентиром при определении прогноза и выборе лечения. Существует множество способов классификации ЛДГ, например, по классификации Шпенглера ЛДГ подразделяется на три типа: выпяченный, экструдированный и секвестрированный. В Китае Чжоу Бингвен объединил патологоанатомические наблюдения и клиническую практику, предложив классификацию на выпяченный, разорванный и свободный. Международное общество по изучению поясничного отдела позвоночника (ISSLS) и Американская академия ортопедической хирургии (AAOS) предложили шесть типов классификации: дегенеративный (например, DARK DISC), выбухающий, выступающий, пролабирующий (под задней продольной связкой), пролабирующий (за задней продольной связкой) и свободный. Независимо от того, как они классифицируются, существует четыре патологических паттерна и основные концепции. (i) Выбухание — это физиологическая дегенерация, при которой фиброзное кольцо расслаблено, но не повреждено, а пульпозное ядро обезвожено и сморщено. Она проявляется в виде равномерного расширения фиброзного кольца за край концевой пластинки позвонка, часто с дистракцией передней границы тела позвонка, и обычно протекает бессимптомно. При сочетании с развившимся спинальным стенозом необходимо декомпрессировать позвоночный канал и удалить пульпозное ядро, чтобы сделать выпячивание более выраженным, при этом клинический результат заключается в том, что чем больше его лечат, тем тяжелее оно становится. (ii) Протрузия — это прорыв пульпозного ядра в фиброзное кольцо, но внешний слой фиброзного кольца остается неповрежденным, что проявляется как ограниченное выпячивание диска в позвоночный канал, у большинства пациентов бессимптомное, у некоторых пациентов типичные радикулярные симптомы и признаки. Этот тип может быть втянут консервативными методами, такими как вытяжение и постельный режим, но из-за плохой способности к заживлению разрыва фиброзного кольца оно может продолжать прорываться и становиться экструдированным или свободным. （ Задняя продольная связка все еще цела, но фиброзное кольцо полностью разорвано, из-за ограниченной ретракции задней продольной связки и сложности заживления фиброзного кольца! При пролапсе с явными симптомами трудно добиться спонтанного заживления, консервативное лечение относительно неэффективно, и часто требуется операция. В некоторых случаях грыжевая ткань рассасывается. Клинические проявления зависят от расположения выпячивания (заднелатеральное, центральное), его размера и отношения к нервному корешку, и оно может прорвать заднюю продольную связку и освободиться. （ Грыжа пульпозного ядра не прикреплена к соответствующему межпозвоночному диску, но может быть свободной в эпидуральном пространстве, или в верхнем или нижнем сегменте поражения, или в межпозвоночном отверстии и т.д. Ее трансформация характеризуется адгезией к нервному корешку или резорбцией. Этот тип часто требует хирургического лечения. Кроме того, существуют особые типы ЛДГ, такие как интрадуральная, интрадуральная или экстрадуральная (очень латеральный тип), грыжа концевой пластинки и внутрипозвоночного тела, каждый из которых имеет свои особые соответствующие проявления. III. Показания к операции при грыже поясничного диска 1. Операцию следует рассматривать, когда консервативное лечение не дало результатов. 2. Наиболее подходящими для операции являются пациенты с односторонней болью в ноге или болью, сосредоточенной преимущественно на одной стороне, у которых боль иррадиирует ниже коленного сустава, симптомы сохраняются более 6 недель и снимаются покоем, противовоспалительным лечением или эпидуральной гормональной терапией, но симптомы возвращаются к первоначальной тяжести по крайней мере через 6-8 недель консервативного лечения. 3. наличие синдрома cauda equina со значительными неврологическими нарушениями, особенно в случае дисфункции толстого и тонкого кишечника, требует экстренного хирургического вмешательства. 4. в случаях перемежающейся хромоты часто одновременно имеется спинальный стеноз. нехирургическое лечение обычно неэффективно, поэтому хирургическое вмешательство должно быть выполнено как можно раньше. 5, в сочетании с поясничным перешейком и соскальзыванием поясничного отдела позвоночника или поясничной нестабильностью следует провести операцию по удалению выпячивающейся ткани диска, одновременно выполняя сращение поясничного отдела позвоночника. 6, операция при грыже поясничного диска, основной целью является облегчение симптомов боли в пояснице и ногах, в то время как пациенты, у которых в основном проявляется боль в пояснице, могут быть не в состоянии устранить основную боль после операции, такие пациенты должны быть тщательно отобраны. (a) Удаление пульпозного ядра диска и операция декомпрессии нервного корешка (1) Традиционное открытое удаление пульпозного ядра диска Классическая задняя операция при грыже поясничного диска проводится в Китае уже более полувека. Авторы сообщили об отличных показателях наблюдения в течение 8-20 лет (в среднем 12,66 лет) в 104 случаях, 83,8% в открытой группе, 77,3% в группе геми-ламинэктомии и 43,5% в группе полной ламинэктомии. В аффилированной больнице медицинского колледжа университета Циндао 273 случая грыжи поясничного диска, подвергшихся классической операции, наблюдались более 3-10 лет, общий отличный показатель составил 85,71%, 95,58% через 3-4 года (среднесрочное наблюдение), 85,82% через 5-9 лет (долгосрочное наблюдение) и 75% через более чем 10 лет. Эти две группы сообщили о хороших долгосрочных результатах классической задней операции при грыже поясничного диска. Однако в последующих случаях в группе с хорошими результатами рентгеновские снимки выявили различную степень сужения межпозвонкового пространства в оперированном сегменте. По этой причине в последние годы некоторые люди в Китае выполняют классическую операцию при грыже поясничного диска с фиксацией одной или обеих сторон дуги и слиянием коротких сегментов поясницы, чтобы сохранить высоту межпозвоночного пространства и стабильность поясницы. На самом деле, спинальный стеноз может возникать при отсутствии боли в спине и ногах, и спинальный стеноз не обязательно приводит к поясничной нестабильности и ущемлению нервных корешков. Диаметр нервных корешков в L4 и L5 у взрослых.