Адъювантная эндокринная терапия должна рассматриваться у пациентов с инвазивным раком молочной железы, имеющим рецепторы эстрогена или прогестерона, независимо от возраста, статуса лимфатических узлов, статуса HER-2 или того, проводилась ли адъювантная химиотерапия. Сверхэкспрессия HER-2 является признаком относительной резистентности к эндокринной терапии. Тамоксифен является наиболее окончательной эндокринной терапией для лечения пациенток с пременопаузальным и постменопаузальным раком молочной железы. Адъювантное лечение тамоксифеном может снизить ежегодную частоту рецидивов на 39% и ежегодную смертность на 31%. Тамоксифен следует назначать после последовательной химиотерапии. В международных многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях ATAC продемонстрировал, что 5 лет анастрозола были эффективнее 5 лет триамцинолона, BIG 1-98 продемонстрировал, что 5 лет триамцинолона были эффективнее 5 лет триамцинолона, а MA-17 продемонстрировал, что 5 лет триамцинолона с последующим 5-летним приемом триамцинолона еще больше повысили эффективность. Напротив, исследование IES-031 продемонстрировало, что последовательное применение эксеместана после 2-3 лет терапии триамцинолоном значительно улучшило результаты и прогноз пациентов по сравнению с продолжением терапии триамцинолоном. Начало применения нового поколения ингибиторов ароматазы на разных этапах постменопаузальной адъювантной эндокринной терапии привело к улучшению исходов, и эти исследования ставят под сомнение терапевтический статус 5-летнего приема триамцинолона ацетонида. 1. Эндокринная терапия при пременопаузальном раке молочной железы Для пациенток с пременопаузальным раком молочной железы после 2-3 лет перорального приема предпочтителен антиэстрогенный препарат тамоксифен, а дальнейшая стратегия лечения определяется уровнем ФСГ и эстрадиола у пациентки. Пациентки с постменопаузальным уровнем гормонов выбирают предпочтительные пероральные ингибиторы ароматазы третьего поколения (анастрозол, летрозол, эксеместан) на срок до 5 лет; или выбирают продолжение приема тамоксифена в течение 5 лет с последующим последовательным приемом ингибиторов ароматазы третьего поколения в течение 5 лет. Пациентки с пременопаузальным уровнем гормонов выбирают продолжение приема тамоксифена в течение 5 лет, а затем последовательное применение ингибиторов ароматазы третьего поколения в течение 5 лет, если уровень ФСГ и эстрадиола достигает менопаузального уровня; если уровень гормонов остается пременопаузальным, дальнейшая эндокринная терапия не рекомендуется. Для пациенток с пременопаузальным раком молочной железы с низким риском рецидива, молодых и нуждающихся в деторождении, может быть использована схема фармакологической дебулькации яичников (гозерелин) в сочетании с ингибитором ароматазы третьего поколения, принимаемым перорально в течение 5 лет. Для пациенток с пременопаузальным раком молочной железы с высоким риском рецидива после овариэктомии рекомендуется 5-летний пероральный прием ингибитора ароматазы третьего поколения. 2. Эндокринная терапия постменопаузального рака молочной железы Определение менопаузы является краеугольным камнем при выборе препаратов для эндокринной терапии рака молочной железы. Менопауза обычно определяется как постоянное прекращение менструаций и также используется для описания стойкого снижения синтеза эстрогена яичниками во время лечения рака молочной железы. Она четко определяется как: после двусторонней оофорэктомии; возраст ≥ 60 лет; возраст < 60 лет, менопауза в течение ≥ 12 месяцев, не получающая химиотерапии, тамоксифена, торемифена или супрессивной терапии яичников, а уровень ФСГ и эстрадиола находится в пределах постменопаузального диапазона; возраст < 60 лет, принимающих тамоксифен или торемифен, а уровень ФСГ и эстрадиола должен быть в пределах постменопаузального диапазона. У пациенток, принимающих терапию агонистами или антагонистами ЛГ-РГ, нельзя определить менопаузу; у пременопаузальных женщин, получающих адъювантную химиотерапию, нельзя использовать менопаузу в качестве основы для определения менопаузы; поскольку, хотя у пациентки может прекратиться овуляция или наступить менопауза после химиотерапии, функция яичников может оставаться нормальной или восстановиться. Для женщин с менопаузой, вызванной химиотерапией, если в качестве эндокринной терапии рассматривается ингибитор ароматазы, потребуется овариэктомия или серийное тестирование уровня ФСГ и/или эстрадиола, чтобы убедиться, что пациентка находится в постменопаузальном состоянии. Результаты многочисленных клинических исследований подтвердили, что применение ингибиторов ароматазы третьего поколения у постменопаузальных пациенток с гормонально-рецепторным раком молочной железы, будь то в качестве начальной адъювантной терапии, последовательной терапии или последующей интенсивной терапии, снижает риск рецидива, включая ипсилатеральный рецидив, контралатеральный рак молочной железы и отдаленные метастазы, по сравнению с применением только тамоксифена. Только тамоксифен в течение 5 лет ограничен для тех, кто не получает ингибиторы ароматазы или имеет противопоказания к ингибиторам ароматазы. Для пациенток с раком молочной железы в постменопаузе предпочтительна адъювантная эндокринная терапия ингибитором ароматазы третьего поколения перорально в течение 5 лет. Также доступны схемы лечения: пероральный тамоксифен в течение 2-3 лет с последующим последовательным приемом ингибиторов ароматазы третьего поколения в течение 5 лет или пероральный тамоксифен в течение 5 лет с последующим последовательным приемом ингибиторов ароматазы третьего поколения в течение 5 лет. Для пациенток, имеющих противопоказания к ингибиторам ароматазы или не имеющих возможности принимать ингибиторы ароматазы, или не переносящих ингибиторы ароматазы, пероральный тамоксифен может назначаться в течение 5 лет. 3. Эндокринная терапия при прогрессировании заболевания Многие пациентки в пре- и постменопаузе с гормонореактивным раком молочной железы могут получить пользу от последовательной эндокринной терапии при прогрессировании заболевания. Лечение пременопаузальных женщин включает агонисты LHRH, хирургическую или радиологическую оофорэктомию, аналоги прогестерона, андрогены (флуоксиместерон) и большое количество эстрогенов (этинилэстрадиол). Эндокринная терапия для постменопаузальных пациенток включает: селективные нестероидные ингибиторы ароматазы (анастрозол и летрозол), стероидные ингибиторы ароматазы (экземестан), фулвестрант, аналоги прогестерона, андрогены и большое количество эстрогенов.