Болезнь Стилла у взрослых — это клинический синдром неизвестной этиологии, характеризующийся длительной перемежающейся лихорадкой, преходящей полиморфной сыпью, артритом или артралгией, болью в горле и системными проявлениями, такими как повышение количества лейкоцитов и гранулоцитов в периферической крови и нарушение функции печени. Это заболевание было названо «аллергической субсептицемией» из-за клинического сходства с септицемией или метаморфической реакцией на инфекцию. Другие названия в прошлом включали синдром Висслера, синдром, гиперчувствительная субсептицемия и т.д. С 1995 года в литературе было зарегистрировано 500 случаев заболевания, о многих других не сообщалось, так что это относительно распространенное заболевание. Эти два названия уже давно упразднены на международном и национальном уровнях и объединены в болезнь Стилла у взрослых, или, более конкретно, болезнь Стилла с началом у взрослых. Раньше считалось, что AOSD — это особый тип ревматоидного артрита, но сейчас считается, что начало заболевания, популяция больных, HLA-типирование, поражение суставов, отрицательный уровень антиядерных антител и ревматоидного фактора, а также прогноз AOSD значительно отличаются от таковых при ревматоидном артрите, и это два разных заболевания. Эпидемиология Заболевание наиболее часто встречается у молодых людей в возрасте 16-35 лет, причем распространенность практически одинакова у обоих полов. Этиология и патогенез этого заболевания неизвестны, но принято считать, что оно связано с инфекцией, генетикой и иммунными нарушениями. Оно может быть обусловлено системной иммунной воспалительной реакцией восприимчивых лиц на суперантигены патогенных микроорганизмов (таких как бактериальные или вирусные инфекции), что приводит к ряду воспалительных клинических проявлений, таких как лихорадка, преходящая сыпь, артралгия и повышение лейкоцитов периферической крови. Основными проявлениями являются лихорадка, сыпь, артрит (боль) и, в меньшей степени, боль в горле, увеличенные лимфатические узлы и увеличенные печень и селезенка. Лихорадка наблюдается почти у всех пациентов и часто является первым симптомом. Лихорадка обычно внезапная и высокая, с одним пиком в день (иногда с двумя пиками в день) и температурой более 39°C, в основном пик приходится на поздний вечер или полдень, и у 80% пациентов температура может быть снижена до нормальной через несколько часов или на следующее утро без применения жаропонижающих средств. Лихорадка может длиться несколько дней или лет, с повторяющимися эпизодами. Однако, несмотря на длительную лихорадку, общее состояние пациента остается хорошим, без явных признаков токсичности. Сыпь наблюдается более чем у 85% пациентов и проявляется в виде диффузных, сросшихся красных папул, преимущественно на туловище, шее и проксимальных отделах конечностей, которые быстро проходят и не оставляют следов после угасания. Сыпь обычно появляется с началом лихорадки и исчезает, когда лихорадка спадает. У некоторых пациентов сыпь усиливается при механическом раздражении, таком как почесывание или растирание, и известна как признак Кёбнера. У пациентов не всегда наблюдается артрит, но почти у 100% есть артралгия, преимущественно поражающая крупные суставы, причем наиболее часто поражаются коленные (84%) и лучезапястные (74%) суставы, затем голеностопные, плечевые, локтевые, проксимальные межфаланговые суставы (половина пациентов) и пястно-фаланговые суставы (1/3 пациентов). Суставные симптомы и признаки обычно проходят по мере снижения температуры тела. У большинства пациентов после снижения температуры не наблюдается остаточной деформации суставов, но у нескольких пациентов с упорным артритом через несколько лет развивается анкилоз суставов. 4. Боль в горле наблюдается более чем у половины пациентов, часто в начале заболевания, а иногда на протяжении всей болезни. Боль в горле появляется или усиливается при лихорадке и проходит, когда лихорадка спадает. При осмотре глотки обнаруживаются застойные явления, гиперплазия лимфатических фолликулов в задней стенке глотки, увеличенные миндалины, отрицательная культура мазка из глотки и неэффективность лечения антибиотиками. 5. Опухшие лимфатические узлы чаще встречаются на шее, в подмышечных впадинах и паху, симметрично распределены, мягкие, при легком надавливании, без спаек и разных размеров. Примерно у половины пациентов наблюдается легкая или умеренная спленомегалия. 6. Другие редкие клинические проявления включают боли в животе, плеврит, пневмонию, перикардит, миокардит, несахарный менингит, эпилепсию, амилоидоз, острую печеночную и почечную недостаточность, диффузное внутрисосудистое свертывание крови, фагоцитарный синдром и др. Из-за сложных и вариабельных клинических проявлений или атипичных симптомов заболевания, а также отсутствия специфических диагностических показателей в лабораторных тестах, клиническая диагностика затруднена и легко может привести к ошибочному диагнозу и пропуску. Заболевание следует рассматривать в клинических случаях с тремя основными признаками: лихорадка, сыпь и артрит/артралгия, лейкоцитоз и нейтрофилия, повышение ESR, отрицательные культуры крови, неэффективная антибиотикотерапия и эффективные гормоны. Специфические диагностические основания включают: 1. длительную рецидивирующую лихорадку (высокая температура с одним суточным пиком) при удовлетворительном общем состоянии, без явных признаков токсичности и как обычно после снижения температуры; 2. рецидивирующую преходящую полиморфную сыпь, связанную с лихорадкой; 3. артрит/артралгию, которая может сопровождаться мышечными болями в той же степени, что и пик температуры; 4. боль в горле, которая появляется вместе с лихорадкой и проходит после снижения температуры; 5. увеличение печени и селезенки, лимфатических узлов и легких, сердца, почек и мультиорганные повреждения, такие как плазматические мембраны, которые могут вернуться к норме после лечения; 6. Значительное увеличение лейкоцитов и нейтрофилов, повышение ESR и CRP, аномальная функция печени, отрицательные ANA и RF, инфекционная картина костного мозга и отрицательные культуры крови и костного мозга; 7. Безуспешность лечения несколькими антибиотиками при хорошей реакции на гормоны; 8. Другие заболевания могут быть исключены. Специфического метода диагностики этого заболевания не существует. В стране и за рубежом разработано множество диагностических или классификационных критериев, но единого и общепринятого стандарта до сих пор нет. В основном существуют диагностические критерии Куша, предложенные американскими учеными, и диагностические критерии Ямагучи, предложенные японскими учеными. Лечение Острая фаза Около 1/4 пациентов хорошо реагируют на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), и у этих пациентов прогноз, как правило, лучше. До появления селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) обычно использовались высокие дозы энтерального аспирина и индометацина. В легких случаях можно использовать только НПВС, например напроксен 0,2 г два раза в день, индометацин 25 мг три раза в день и фотаролимус 25-60 мг три раза в день. Во время применения НПВС следует помнить о таких побочных эффектах, как гепатотоксичность и внутрисосудистая коагуляция. Системные глюкокортикостероиды следует применять в следующих случаях: 1) если НПВС неэффективны или возникают токсические побочные эффекты, такие как печеночная недостаточность или рецидив после снижения дозы; 2) если состояние тяжелое, например, тампонада перикарда, миокардит, тяжелая пневмония, внутрисосудистая коагуляция и тяжелое повреждение других органов. Обычная доза гормонов — преднизон 0,5~1 мг/кг/день, постепенно снижайте дозу после улучшения симптомов, общий курс лечения не должен превышать 6 месяцев, в процессе снижения можно добавить нестероидные препараты для закрепления эффективности, при плохой эффективности или критическом состоянии можно лечить шок высокой дозой метилпреднизолона. Хроническая фаза Основной проблемой является артрит. Паллиативы (включая золото, гидроксихлорохин, салазосульфапиридин и пеницилламин) могут помочь контролировать артрит и другие хронические системные патологии. Иммунодепрессанты, такие как азатиоприн, циклофосфамид и циклоцитин, используются в упорных случаях. Через десять лет после начала заболевания около половины пациентов все еще нуждаются в паллиативных препаратах, а треть из них — в сопутствующем приеме низких доз гормонов. Прогноз у большинства пациентов благоприятный. У 1/5 пациентов ремиссия наступает в течение 1 года и рецидивов не наблюдается. У 1/3 пациентов после нескольких повторных эпизодов наступает полная ремиссия, причем время рецидивов может быть различным, но часто они менее тяжелые и менее продолжительные, чем начальный эпизод. У остальных пациентов наблюдается хроническое течение, в основном с хроническим артритом, а в некоторых случаях с тяжелой деструкцией суставов, что приводит к анкилозу суставов и даже к артропластике. Полиартрит (вовлечено ≥4 суставов) или вовлечение стопы, плечевого или тазобедренного суставов, как правило, становится хроническим. Кроме того, у больных с детским началом, требующих системной гормональной терапии в течение более 2 лет, прогноз также неблагоприятный. Причинами смерти являются острая печеночная недостаточность, диффузное внутрисосудистое свертывание крови, вторичный амилоидоз и сепсис.