Более 70% спонтанных разрывов происходит во время физической нагрузки, в основном во время игры с мячом, такой как бадминтон, баскетбол, футбол, теннис или легкой атлетики, такой как бег. Описание заболевания Ахиллово сухожилие — самое толстое и прочное сухожилие в организме. Ахиллово сухожилие имеет длину около 15 см и образуется в результате слияния сухожилий трехглавой мышцы голени (камбаловидной, внутренней и наружной головок гастрокнемиуса). Во время этого процесса сухожильные волокна ахиллова сухожилия перекручиваются на 90°. Основная функция ахиллова сухожилия заключается в сгибании икры и плантарном разгибании лодыжки, и оно является основной анатомической структурой для передачи силы от икроножных мышц к стопе. Это то, что позволяет людям стоять прямо, неподвижно, бегать и прыгать. При одностороннем разрыве ахиллова сухожилия возникает хромота, а при разрыве обоих ахилловых сухожилий ходьба становится невозможной. Древнее наказание «отсечение подколенного сухожилия» означало, что ахиллово сухожилие заключенного отсекалось двусторонне, в результате чего он не мог ходить. Причины Спонтанный разрыв чаще всего происходит у спортивных людей в возрасте от 30 до 50 лет, а также у неспортивных людей старше 50 лет и у женщин. Заболеваемость может составлять 8,3/100 000 человек/год. Переломы встречаются в основном у мужчин, соотношение мужчин и женщин составляет от 2:1 до 18:1. Если разрыв ахиллова сухожилия произошел в одной конечности, вероятность разрыва другого ахиллова сухожилия может увеличиться более чем в 18 раз. Причины спонтанного разрыва могут быть самыми разнообразными: врожденные аномалии коллагена, инфекционные заболевания, ревматические иммунные заболевания, эндокринные нарушения, неврологические отклонения, аномальный уровень гормонов, снижение кровоснабжения ахиллова сухожилия с возрастом, дегенерация ахиллова сухожилия из-за чрезмерных физических нагрузок, использование стероидов или фторхинолонов, таких как галоперидол, тепло и кальцификация сухожилия — все это может привести к спонтанному разрыву ахиллова сухожилия. Клиническая картина Более 70% спонтанных разрывов происходит во время физической нагрузки, чаще всего во время игр с мячом, таких как бадминтон, баскетбол, футбол, теннис или легкоатлетических видов спорта, таких как бег. Самим пациентам может казаться, что их ударили или пнули в пятку, что на самом деле является их собственным ощущением при разрыве ахиллова сухожилия, а не истинной травмой как таковой. Сильной боли практически нет, но у пациента сразу же появляется хромота и невозможность поднять пятку на одной ноге, а позже постепенно развивается отек и кровоподтек над пяткой. Поскольку отек после травмы маскирует депрессию, вызванную разрывом ахиллова сухожилия, наличие сухожилия плюсневой кости и сухожилия длинного сгибателя материнской стопы позволяет частично компенсировать силу плантарфлексора голеностопного сустава, так что ходьба все еще возможна, а на рентгеновском снимке нет перелома, пациент или даже некоторые практикующие врачи могут пропустить диагноз простой травмы мягких тканей, тем самым откладывая лечение. Это не редкость, статистика показывает, что до 25% разрывов ахиллова сухожилия могут быть пропущены при первом посещении врача. Посещение специализированной клиники спортивной медицины необходимо, чтобы избежать подобного ошибочного диагноза. Дифференциация диагностики Обычные тесты визуализации включают УЗИ и МРТ. В настоящее время ультразвуковое исследование является наиболее точным методом диагностики разрыва ахиллова сухожилия. Наблюдая за непрерывностью волокон ахиллова сухожилия, ультразвук может определить не только наличие разрыва ахиллова сухожилия, но и место разрыва, что может помочь в определении плана лечения. Диагностика Диагноз разрыва ахиллова сухожилия обычно устанавливается клинически на основании анамнеза и клинического обследования. При физическом обследовании в месте расположения ахиллова сухожилия можно прощупать углубление, вызванное потерей целостности ахиллова сухожилия. Кроме того, прочность голеностопного сустава можно определить, встав на одну ногу на цыпочки или сжав икроножные мышцы в положении согнутого колена. Для пациентов, которые не уверены в диагнозе, может быть проведена визуализация, чтобы помочь в постановке диагноза. Лечение заболевания В зависимости от времени разрыва ахиллова сухожилия, его можно классифицировать как острый разрыв, подострый разрыв и застарелый разрыв. В целом, разрыв ахиллова сухожилия, произошедший менее чем через 3 недели после травмы, является острым разрывом. Разрыв ахиллова сухожилия, произошедший через 3-4 недели после травмы, является подострым разрывом. Если через 4-6 недель после разрыва ахиллова сухожилия не проводится лечение, то это может называться старым разрывом ахиллова сухожилия (рис. 1). Повторные разрывы после лечения первоначального разрыва ахиллова сухожилия (в том числе консервативного или хирургического) также обычно рассматриваются как старые разрывы ахиллова сухожилия. Существуют значительные различия в лечении этих типов разрывов ахиллова сухожилия. Они будут описаны отдельно. Острый разрыв ахиллова сухожилия Острый разрыв ахиллова сухожилия может лечиться консервативно или хирургически. Консервативное лечение Консервативное лечение включает иммобилизацию голеностопного сустава в крайней степени плантарфлексии в гипсе на 4 недели, чтобы ахиллово сухожилие могло самостоятельно вступить в контакт и зажить. В течение этого периода необходимо ходить с помощью строгих костылей, а пораженная конечность не должна иметь нагрузки или сокращений икроножных мышц, после чего следует 4 недели иммобилизации скобой для обеспечения адекватного заживления. Хирургическое лечение обычно включает в себя сшивание обеих сторон ахиллова сухожилия и фиксацию ахиллова сухожилия с помощью швов для достижения полного и прочного контакта, а затем иммобилизацию в гипсовой повязке на 4-6 недель, чтобы ахиллово сухожилие зажило должным образом. Как консервативное, так и хирургическое лечение имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество консервативного лечения заключается в том, что можно избежать хирургического вмешательства. Однако трудно добиться полного запрета сокращения икроножных мышц во время гипсовой иммобилизации. Пациенты могут непроизвольно сокращать мышцы при ходьбе с костылями или даже при вставании, что приводит к недостаточному заживлению ахиллова сухожилия и тем самым ставит под угрозу результат. Вероятность не сращения и повторного разрыва ахиллова сухожилия после консервативного лечения может достигать 12,6%, по сравнению с 2% при хирургическом лечении. Если ахиллово сухожилие не заживет или повторно разорвется, его будут лечить как старый разрыв, что будет гораздо менее эффективно, чем острый разрыв, а осложнения после операции увеличатся в геометрической прогрессии. Преимущество хирургического лечения заключается в том, что оно очень эффективно и позволяет после операции вернуться к нормальной ходьбе и умеренным физическим нагрузкам. Однако из-за плохого местного кровоснабжения ахиллова сухожилия вероятность незаживления или замедленного заживления и местной инфекции может достигать 7,5%, а в некоторых случаях может привести к инфекции и некрозу ахиллова сухожилия. Хирургическое лечение Несмотря на возможность хирургических осложнений, если пациент не может смириться с качеством жизни с последующей хромотой, преобладающим мнением является проведение хирургического ушивания как можно скорее, учитывая высокую вероятность незаживления и повторного разрыва ахиллова сухожилия после консервативного лечения, а также связанную с этим повышенную сложность и осложнения операции. Лучшее время для операции при остром разрыве ахиллова сухожилия — в течение 6 часов после травмы, но в клинической практике это бывает редко. В дальнейшем, по прошествии времени, разорванная часть ахиллова сухожилия втягивается и дегенерирует, что в конечном итоге не позволяет наложить прямой шов. В целом, прямое сшивание возможно при острых разрывах ахиллова сухожилия до 3 недель после травмы. Для пациентов, перенесших травму более чем через 3 недели, наложение прямого шва может быть невозможно из-за дегенерации и ретракции ахиллова сухожилия, поэтому может потребоваться непрямое сшивание путем переворачивания сухожилия или другие хирургические процедуры. У этих пациентов также реже возникают незаживающие раны и меньше вероятность восстановления функций после операции. Консервативное лечение Лечение застарелого разрыва ахиллова сухожилия может быть консервативным или хирургическим. Для пожилых пациентов, если они могут смириться с тем, что будут хромать, можно провести консервативное лечение и носить корсет для улучшения функции. Однако для молодых пациентов, большинство из которых не могут смириться с результатом пожизненного хромания, может быть использовано хирургическое лечение. Существуют различные хирургические методы лечения старых разрывов ахиллова сухожилия, которые в целом можно разделить на две категории: 1. Использование тканей разрыва ахиллова сухожилия: поворот икроножной мышцы (проксимальный конец разрыва ахиллова сухожилия) для компенсации разрыва, или разделение и стягивание мышцы, чтобы разрыв можно было анастомозировать (V-Y-образный ремонт). Однако эти методы очень инвазивны, сложны и длительны, с соответствующим ростом осложнений, а расстояние, которое можно компенсировать, невелико, а ткани, доступные для восстановления дефекта, тонки и малы. 2. пересадка сухожилия: при этом методе для замещения дефекта между двумя концами ахиллова сухожилия используется нормальная ткань сухожилия из окружающей местности или других мест, что сводит к минимуму сложность, время и осложнения операции. Трансплантат может быть выбран в соответствии с длиной дефекта, обеспечивая достаточное количество сухожильной ткани в области дефекта. Литература показывает, что клинические результаты при этом типе подхода превосходят таковые при типе 1. Сухожильные трансплантаты, используемые в этой категории, можно разделить на четыре категории: 1) сухожилия, прилегающие к ахиллову сухожилию: к ним относятся 1) сухожилие длинного сгибателя материнской части стопы и 2) сухожилие короткой малоберцовой кости. Эти сухожилия выбраны благодаря их хорошей гистосовместимости и быстрому заживлению. Однако при извлечении сухожилия требуется дополнительное ранение, что приводит к дополнительному повреждению нервно-сосудистой системы. Кроме того, в первом случае будет нарушено движение лодыжки и большого пальца ноги, которые могут быть значительно ограничены в функции, несмотря на небольшую потерю движения; во втором случае будет снижена сила мышц и нарушено кровоснабжение ахиллова сухожилия во время высокоскоростных движений. 2) Свободные аутогенные сухожилия: Основными сухожилиями являются полусухожилия или тонкие сухожилия бедра. Эти два сухожилия широко используются при реконструкции ACL и могут обеспечить достаточное количество сухожильной ткани для очень безопасной процедуры извлечения сухожилия. Однако при извлечении сухожилия требуются дополнительные разрезы, которые могут повредить подкожный нерв. В послеоперационном периоде это может привести к уменьшению внутренней ротации и сгибания мышц колена.