В условиях старения населения и быстрого роста числа офисных работников количество людей с заболеваниями шейного отдела позвоночника увеличивается год от года. С момента внедрения передней шейной хирургии Смитом Робинсоном и Кловардом в 1950-х годах, спектр хирургических методов лечения шейного спондилеза, хирургические техники и хирургические подходы развивались, а популярность хирургии становилась все более широкой. В то же время ряд проблем, связанных с хирургическим лечением, стал более заметным. В последние годы, с развитием доказательной медицины, постепенно продвигается понимание показаний к операции при шейном спондилезе, уточнение хирургических принципов и лечение послеоперационных осложнений. I. Показания к операции при шейном спондилезе Не все пациенты с шейным спондилезом нуждаются в операции или подходят для нее. Пациенты с шейным спондилезом позвоночника и нейрогенным шейным спондилезом имеют четкие показания к операции только в том случае, если обычное консервативное лечение не дало результатов в течение более 3 месяцев или если консервативное лечение эффективно, но болезнь рецидивирует, а клинические симптомы, признаки и визуализация (КТ или МРТ) однородны. Однако в случаях быстрого прогрессирования заболевания после 4-6 недель консервативного лечения было предложено проводить и хирургическое вмешательство; пациенты с быстро ухудшающимся неврологическим и дисфункциональным дефицитом должны быть прооперированы как можно скорее. Представления о шейном спондилезе позвоночной артерии широко расходятся. Показания и результаты хирургического лечения до сих пор остаются спорными. При нестабильности шейного отдела с горизонтальным смещением ≥ 3 мм или угловым смещением ≥ 11° и более возможно переднее шейное сращение, если оно сопровождается симптомами ишемии позвоночной артерии; при явных остеофитах крючковидного отростка позвонка, сдавливающих позвоночную артерию и вызывающих симптомы ишемии позвоночной артерии, может быть выбрана боковая передняя декомпрессия. Основными принципами хирургического лечения шейного спондилеза являются декомпрессия спинного мозга и нервной ткани, восстановление физиологической кривизны и межпозвоночной высоты шейного отдела позвоночника и стабилизация больного сегмента (слияние или фиксация костным трансплантатом). 1. декомпрессия: факторы, вызывающие давление при шейном спондилезе, включают «мягкие» ткани, такие как выступающие диски, гиперпластические связки или задние продольные связки, и «твердые» ткани, такие как гиперпластические кости, оссифицированные связки и задние продольные связки. С точки зрения снятия давления на спинной мозг и нервные корешки предпочтительнее прямая декомпрессия; однако непрямая декомпрессия возможна в случаях, когда факторы, вызывающие давление, обширны или компрессия слишком сильна для прямой декомпрессии. Декомпрессия должна быть как можно более полной, но полная декомпрессия — это не то же самое, что обширная декомпрессия, и она должна учитывать стабильность шейного отдела позвоночника. Расширение межпозвоночной борозды и расширение позвоночного канала в результате восстановления последовательности позвоночного канала также относятся к непрямой декомпрессии. 2. Сращивание с помощью имплантатов: Хотя имеются сообщения об использовании искусственных дисков и т.д. для сохранения подвижности межпозвоночных дисков после передней шейной декомпрессии, период клинического наблюдения все еще короткий. Остеоинтеграция остается стандартной процедурой, гарантирующей долгосрочную стабильность шейного отдела позвоночника. Аутологичный трехсторонний кортикально-подвздошный костный трансплантат является золотым стандартом переднего шейного имплантационного сращения. В последние годы в клинической практике используется несколько различных типов искусственной кости. Смесь остеоиндуктивных факторов, в основном BMP, и аутологичной кости была использована в клинической практике и начинает применяться на практике; только блочная кальций-фосфатная керамика может быть использована для достижения костного сращения, но клинических случаев пока мало. Аллогенные костные имплантаты используются реже из-за их частоты сращения и антигенности. Внутренняя фиксация после декомпрессии костного трансплантата полезна для получения немедленной послеоперационной стабильности для ранней мобилизации; она также помогает сохранить физиологическую кривизну и межпозвоночную высоту шейного отдела позвоночника и предотвратить такие осложнения, как коллапс костного трансплантата. Использование внутренней фиксации позволило снизить такие осложнения, как смещение и разрушение костного трансплантата, с 7-8% до 2-3%. Внутренняя фиксация при шейном спондилезе также делится на переднюю и заднюю фиксацию. Системы передней фиксации включают передние шейные пластины, передние шейные кейджи и искусственные диски. Система передних шейных пластин намного безопаснее в эксплуатации благодаря использованию техники фиксации одним кортикальным винтом. Передняя шейная пластина должна быть предварительно изогнута с учетом исправленной физиологической кривизны шейного отдела позвоночника; винты не должны проникать в концевую пластину или ввинчиваться в межпозвоночное пространство. Передний шейный ввинчивающийся кейдж легко манипулировать и он обеспечивает немедленную послеоперационную стабильность, но разрушение концевой пластинки может привести к отдаленному коллапсу позвоночного сегмента, а также может произойти смещение и соскальзывание кейджа. Встроенный кейдж предотвращает коллапс позвоночного сегмента, так как сохраняется концевая пластинка, и является вариантом для декомпрессии одного сегмента или не смежных промежутков. Искусственные диски эффективны в сохранении межпозвонковой подвижности в шейном отделе позвоночника, но необходимо накопить дополнительный клинический опыт. Задняя фиксация может быть рассмотрена при задней шейной ламинэктомии трех и более позвонков. Техника заднебокового блокадного винта является биомеханически стабильной и может использоваться для общей задней шейной фиксации, но следует соблюдать осторожность, чтобы избежать травмы позвоночной артерии и нервных корешков во время операции. Метод педикулярного винта имеет лучшую биомеханическую стабильность, чем метод винта с боковым блоком, но требует более высокого уровня оперативной техники. 4. Восстановление физиологической кривизны шейного отдела и высоты межпозвонкового пространства Идея восстановления физиологической кривизны шейного отдела и высоты межпозвонкового пространства привлекает все большее внимание ученых с тех пор, как мы ее предложили. Восстановление высоты межпозвонкового пространства и физиологической кривизны является основой для поддержания нормальных биомеханических свойств шейного отдела позвоночника, а непрямая декомпрессия нервных корешков вследствие расширения межпозвонковых отверстий после восстановления высоты межпозвонкового пространства имеет очевидное клиническое значение. Интраоперационное использование межтеловых спейсеров способствует восстановлению физиологической кривизны шейного отдела позвоночника и высоты межпозвоночных дисков. Несмотря на то, что хирургия шейного отдела позвоночника широко практикуется, в хирургическом лечении шейного спондилеза все еще существует множество проблем, некоторые из которых могут даже иметь серьезные последствия для пациента из-за отсутствия строгого контроля над принципами хирургии шейного отдела позвоночника и несовершенства технологий и условий. 1. неполная или чрезмерная декомпрессия: декомпрессия является залогом хорошего исхода, и принцип декомпрессии заключается в том, чтобы полностью удалить компрессию, но по возможности сохранить саму структуру позвоночного сустава. В случаях, когда имеется сочетание избыточности позвонков на задней границе и оссификации задней продольной связки, компрессионные факторы часто трудно полностью удалить; неспособность удалить гиперпластическую заднюю продольную связку по техническим причинам также может привести к неполной декомпрессии; в случаях, когда пульпозное ядро свободно под задней продольной связкой, неспособность выполнить резекцию задней продольной связки может привести к остаточной ткани пульпозного ядра. Поэтому полная декомпрессия должна включать удаление костных культей, дегенерированных или грыжевых дисков и тканей задней продольной связки из больного сегмента. Кроме того, задняя шейная декомпрессия может привести к вторичной компрессии, если недостаточно удалены пластинки на верхних и нижних границах зоны декомпрессии или если не удалены острые края пластинок. И наоборот, некоторые односегментные поражения должны быть декомпрессированы с использованием одного разрыва, но субтотальная резекция тела позвонка из-за неопытности оператора, с одной стороны, увеличивает травму, а с другой — повышает потенциальный риск дегенерации соседних сегментов из-за увеличения количества сросшихся сегментов. (1) Коллапс и смещение костного трансплантата: независимо от того, используется ли аутологичная подвздошная кость, кейдж или костный трансплантат из титановой сетки, из-за неправильной обрезки костного трансплантата или плохой послеоперационной фиксации могут возникнуть различные степени коллапса и смещения костного трансплантата, изъятие кейджа или соскальзывание титановой сетки. (2) Псевдоартроз: Хотя частота псевдоартроза после переднего сращения имплантатов значительно снизилась с развитием пластинчатых и других методов внутренней фиксации, все еще существует 2-10% пациентов, у которых происходит несращение кости из-за ослабления винта, перелома пластины или собственного остеопороза. Винты, вкрученные в интерфейс «имплантат — тело» или в межпозвоночное пространство, также являются причиной послеоперационного псевдоартроза, которого можно избежать с помощью интраоперационной рентгеноскопии и которому оператор должен уделять должное внимание. Частота псевдоартроза выше при сращении длинного сегмента, чем при сращении короткого сегмента. (3) Восстановление физиологической кривизны шейного отдела и высоты межпозвоночных дисков: существующие проблемы в этой области в основном связаны с недостаточным вниманием со стороны оператора, в результате чего физиологическая кривизна не исправляется или высота межпозвоночных дисков не восстанавливается. Использование спейсеров Caspar эффективно для восстановления высоты диска и физиологической кривизны шейного отдела, в то время как резьбовые кейджи с передним диаметром больше заднего, такие как CHTF и Interfix, эффективны для восстановления кривизны шейного отдела, но в долгосрочной перспективе кейдж может потерять сегментарную высоту из-за проседания. Вживленные кейджи, такие как SynCage-C, постепенно вытесняют нитяные кейджи, поскольку они сохраняют целостность концевой пластинки позвонка и снижают частоту послеоперационного проседания кейджа. Однако из-за неправильного использования спейсеров некоторые случаи послеоперационной боли в шее и плечах из-за чрезмерного разрастания позвоночных сегментов или потери стабильности из-за чрезмерной дистракции задних позвоночных структур должны восприниматься клиницистами серьезно. (4) Фиксация: Существуют серьезные проблемы с использованием внутренней фиксации в шейном отделе позвоночника. Злоупотреблению внутренней фиксацией не уделяется достаточного внимания и не ведется эффективного контроля. Как сказал профессор Дик, за последние 20 лет отношения между хирургами-ортопедами и внутренней фиксацией становились все более тесными, но в то же время не произошло значительного улучшения исходов у пациентов. Показания к внутренней фиксации строго не контролируются: например, слепая операция и внутренняя фиксация на ранних стадиях шейного спондилеза, когда клинические симптомы выражены слабо и не лечатся консервативно, или когда имеются только визуализационные проявления без клинических симптомов; дополнительная внутренняя фиксация при поражении соседних сегментов двумя или более кейджами, гемиламинэктомия или тотальная ламинэктомия при задней декомпрессии, когда стабильность шейного отдела существенно не нарушена, и т.д. и т.д. (2) Чрезмерное использование внутренней фиксации: передний шейный кейдж был разработан для удовлетворения требований немедленной послеоперационной стабильности, но некоторые зарубежные ученые применяют кейдж с дополнительной фиксацией пластинами и не используют внешнюю фиксацию после операции, что должно быть основано на хорошей системе медицинского страхования и срочности возвращения пациентов к работе, и трудно широко осуществить в Китае, а слишком большое количество имплантатов увеличивает финансовое бремя пациентов; в некоторых случаях В некоторых случаях после передней операции достигается прочное костное сращение, и дальнейшая задняя операция при внутренней фиксации обычно не требуется. (3) Слепое или чрезмерное доверие к внутренней фиксации: Наиболее важным аспектом хирургического лечения шейного спондилеза является декомпрессия, а использование внутренней фиксации является лишь дополнением к раннему перемещению и обеспечению сращения костного трансплантата. Использование внутренней фиксации является лишь дополнением для удовлетворения ранней активности и обеспечения условий для сращения костной ткани. Неспособность устранить или полностью устранить компрессионные факторы является основным фактором, влияющим на послеоперационный исход. Количество и качество костной пластики является ключом к сращению имплантата. Любое слепое или чрезмерное доверие к внутренней фиксации без внимания к тщательности декомпрессии и технике имплантации приведет только к отрицательным результатам. Осложнения внутренней фиксации: Хотя внутренняя фиксация шейного отдела позвоночника широко используется и дает определенные результаты, неизбежно возникают осложнения, связанные с внутренней фиксацией, такие как ослабление, соскальзывание или даже поломка винтов пластины, имплантация переднего винта в межпозвоночное пространство или фиксация поперек нормального позвоночного сегмента. Нередки случаи, когда винты имплантируются в позвоночный канал по медицинским показаниям, случайно травмируют позвоночную артерию, нервные корешки или вызывают пищеводные свищи из-за соскальзывания винта. (5) Дегенерация смежных сегментов: точные факторы, ответственные за дегенерацию смежных сегментов, неизвестны, но могут быть связаны с чрезмерно сильной внутренней фиксацией и слишком большим количеством фиксированных сегментов; сращение в нефизиологическом состоянии (когда физиологическая кривизна шейного отдела позвоночника не восстановлена) может привести к дегенерации смежных сегментов; неправильное использование внутренней фиксации может увеличить частоту дегенерации смежных сегментов, в дополнение к увеличению нагрузки на пациента.