I. Патогенез.
Закрытая травма ахиллова сухожилия, лодыжка в положении гиперэкстензии внезапная силовая травма, разрыв в основном происходит в точке остановки ахиллова сухожилия 2 ~ 6 см выше. Это тесно связано с анатомическими особенностями ахиллова сухожилия.
1, Ахиллово сухожилие является самым сильным, толстым сухожилием, длиной около 15,0 см, от икры в 1/3, заканчиваясь в средней точке пяточного бугра. Ахиллово сухожилие сверху вниз постепенно становится более узким и толстым, в пяточном узле выше 2 ~ 6см для самого узкого. Место остановки находится под кожей, и есть бурсальный вкладыш впереди и позади ахиллова сухожилия выше места остановки.
2, вокруг ахиллова сухожилия нет сухожильной оболочки, только рыхлая сетчатая ткань (перитендинозная ткань), перитендинозная ткань соединяет сухожилие и окружающую его фасцию. Кровеносные сосуды внутри сухожилия обеспечивают питание ахиллова сухожилия. На дорсальной стороне ахиллова сухожилия имеется 7-8 смазочных слоев, каждый слой имеет свои питательные сосуды, а между слоями проходят кровеносные сосуды; при движении голеностопного сустава между слоями может происходить активность.
3. Распределение питательных артерий ахиллова сухожилия показывает, что область нижнего сегмента имеет относительно меньшее кровоснабжение. Количество сосудов в ахилловом сухожилии постепенно уменьшается с возрастом. Кровоснабжение ахиллова сухожилия происходит из двух основных артериальных источников, а именно из большеберцовой артерии и малоберцовой артерии. Большеберцовая артерия отдает глубокие и поверхностные ветви медиальной артерии ахиллова сухожилия и глубокие продольные ветви артерии ахиллова сухожилия. Первая питает ахиллово сухожилие с медиальной стороны и питает медиальное ахиллово сухожилие сверху вниз; вторая проходит по всей длине ахиллова сухожилия и является самой важной питающей артерией ахиллова сухожилия. Малоберцовая артерия делится на наружную верхнюю и нижнюю артерии ахиллова сухожилия, которые питают ахиллово сухожилие с латеральной стороны. Эти артерии образуют артериальную сеть в наружной и внутренней мембранах ахиллова сухожилия. stein et al. также подтвердили с помощью радионуклидного сканирования, что сегментарные сосуды в 2-6 см от ограничителя ахиллова сухожилия были менее заметны.
Травма ахиллова сухожилия вызывает местное нарушение питания и дегенерацию, что создает условия для разрыва ахиллова сухожилия. Длительная хроническая нагрузка на ахиллово сухожилие приводит к развитию ахиллова тендинита и перитендинита, при этом ткани ахиллова сухожилия становятся хрупкими, а перитендинит влияет на микроциркуляцию ахиллова сухожилия и нарушает кровоснабжение ахиллова сухожилия. У некоторых пациентов наблюдается рассеянное неполное разъединение пучков сухожилий до полного разрыва, а при внезапном насилии анатомическая непрерывность ахиллова сухожилия полностью нарушается, то есть происходит закрытый разрыв ахиллова сухожилия.
II. Диагностика.
1, Клинические проявления.
(1) Имеется явный анамнез прямого пореза или удара острыми или тупыми предметами или после напряженных занятий спортом, таких как бег и прыжки.
(2) Отек и боль в ахилловом сухожилии, слабость при плантарфлексии стопы, невозможность стоять и ходить.
(3) Физикальное обследование: пальпируется прерывание непрерывности ахиллова сухожилия и депрессия, сила сгибания пальцев стопы значительно снижена, тест на подъем пятки положительный, знак Топмсона положительный.
(4) Рентгенологическое исследование показало локальный отек мягких тканей, а МРТ показало разрыв непрерывности ахиллова сухожилия.
2.Согласно истории болезни, симптомам, признакам и визуальному обследованию пациента, диагноз разрыва ахиллова сухожилия обычно не сложен, но молодые врачи легко упускают его из виду и пропускают. Причинами пропущенного диагноза являются.
(1) Открытые травмы рассматриваются только как разрывы кожи мягких тканей без детального обследования.
(2) После разрыва ахиллова сухожилия активность плантарного сгибания стопы полностью не исчезает, поскольку задние большеберцовые мышцы, длинная и короткая малоберцовые мышцы, а также мышцы-сгибатели пальцев стопы все еще могут выполнять сгибание лодыжки и пальцев ноги.
(3) После разрыва ахиллова сухожилия некоторые пациенты все еще могут стоять и хромать. Поэтому при клинической работе необходимо собрать подробный анамнез и провести тщательное физикальное обследование, чтобы не пропустить диагноз.
(3) В течение 1 недели после травмы, максимум 10 дней, волокна ахиллова сухожилия выглядят ярко-белыми, прочными, без отека или с очень легкой степенью отека, и ткань хорошо держится на шве при наложении швов.
(1) Через 10-20 дней после травмы околосуставная ткань отекает, грануляционный рубец становится хрупким, ткань волокон ахиллова сухожилия становится хрупкой, удерживающая способность шва слабая, прочность шва снижается.
(2) Через 20 дней после травмы отек волокон ахиллова сухожилия уменьшается, рубец немного стареет, удерживающая сила швов увеличивается, и шов становится прочным.
Поэтому мы предлагаем установить разделительную линию травмы ахиллова сухожилия на 10 дней после травмы для острой травмы; 10~20 дней для подострой травмы; 20 дней после для старой травмы.
Третье, лечение.
1, разрыв ахиллова сухожилия является распространенной ортопедической травмой, частичный разрыв ахиллова сухожилия может в основном излечиться нехирургическим лечением, в то время как полный разрыв ахиллова сухожилия в основном требует хирургического вмешательства. Нехирургическое лечение заключается в фиксации стопы в положении плантарного сгибания на 8~12 недель.
При свежем разрыве ахиллова сухожилия, когда конец разрыва не смыт и проксимальный дефект втягивания составляет около 3 см, можно использовать концевой шов по методу Баннелла, концевой модифицированный шов Келлслера плюс тонкий шелковый прерывистый шов сухожильного пучка; в то время как при разрыве ахиллова сухожилия более 3 недель, проксимальный дефект втягивания представляет собой рубцовое соединение, ахиллово сухожилие растягивается без натяжения, а укорочение ахиллова сухожилия часто не сшивается. Шов Абрахама V-Y показан при подострой травме, нетяжелом дегенеративном некрозе на разорванном конце и старых разрывах с укорочением ахиллова сухожилия ≤6 см; при старых разрывах с укорочением ахиллова сухожилия ≥6 см можно использовать метод Линдхольма, метод White Krynick, метод Rugg и Bogoe, метод укрепления лоскута сухожилия гастроцнемиуса, простое укрепление плюсневой мышцы, использование длинной малоберцовой мышцы, а также восстановление искусственными материалами и трансплантат широкой фасции.
Существуют V-Y укорочение, шов для укрепления лоскута сухожилия гастроцнемиуса 1~2, укрепление сухожилия плюсневой кости, укрепление сухожилия малоберцовой мышцы, укрепление сухожилия длинного сгибателя, укрепление фасциальной полоски, комбинированное укрепление мышцы и сухожилия гастроцнемиуса, укрепление полиэфирным листом Дюпона, укрепление полоской углеродного волокна, укрепление протеогликановой нитью, укрепление полиэтиленовой сеткой и др.
Пациента укладывают в положение лежа с местной анестезией или непрерывной эпидуральной анестезией. Медиальный разрез ахиллова сухожилия выполняется заднемедиальным разрезом длиной 10-15 см, который располагается на расстоянии 1 см от ахиллова сухожилия, т.е. разрез держат подальше от центра, чтобы обувь не натирала ахиллово сухожилие, вызывая симптомы местного раздражения. Разрез кожи производится непосредственно на коже, подкожной клетчатке и глубокой фасции, защищая глубокую фасцию от подкожной клетчатки, то есть без освобождения подкожной клетчатки, и защищая перитендинозную ткань, чтобы полностью обнажить разорванное ахиллово сухожилие. При свежем разрыве ахиллова сухожилия мы рекомендуем использовать модифицированный шов Кесслера «конец в конец» с тонким шелковым прерывистым швом сухожильного пучка. Старые разрывы с укорочением ахиллова сухожилия ≤6 см восстанавливаются швами Абрахама V-Y (старые разрывы с укорочением ахиллова сухожилия ≥6 см восстанавливаются методом Линдхольма, который может быть усилен метатарзальным сухожилием или малоберцовыми длинным и коротким сухожилиями.
Повреждения ахиллова сухожилия в результате дорожно-транспортных происшествий часто сопровождаются дефектами пяточной кости и кожи, которые трудно успешно устранить с помощью местных швов для сокращения кожного релиза/свободных кожных трансплантатов, и в настоящее время они в основном устраняются путем.
(1) транспозиция сухожилий с миотендиновыми наконечниками для восстановления дефектов ахиллова сухожилия.
(2) транспозиция тканевых лоскутов с сосудистыми тканями для восстановления дефектов ахиллова сухожилия.
(3) свободный трансплантат анастомотического композитного тканевого лоскута для восстановления дефектов ахиллова сухожилия.
(4) Замена ахиллова сухожилия для восстановления дефектов ахиллова сухожилия.
2. Критерии Ander-Lindhorm для определения эффективности: нормальный диапазон движения голеностопа: от 20° дорсифлексии до 45° плантарфлексии; слегка ограниченная дорсифлексия: 10° дорсифлексии до 45° плантарфлексии; отсутствие спаек между ахилловым сухожилием и кожей.
3. Осложнения: включая повторный разрыв, инфицирование разреза, спайки ахиллова сухожилия, плохое заживление разреза и т.д.
Возникновение хирургических осложнений связано с местом разрыва, типом и степенью повреждения околосухожильных мягких тканей, и правильная хирургическая операция и стандартизированная реабилитационная подготовка могут снизить их частоту.
(1) Разрыв ахиллова сухожилия следует оперировать до появления отека, в противном случае его следует оперировать после того, как отек спадет и появятся кожные складки, чтобы избежать инфицирования разреза, некроза кожи и спаек между ахилловым сухожилием и кожей.
(2) Медиальный продольный разрез ахиллова сухожилия позволяет избежать травмы заднего кожного нерва икры, возникающей при боковом разрезе, и снизить частоту некроза кожи и инфицирования разреза при прямом разрезе непосредственно сзади.
(3) Острый разрез должен быть сделан до глубокой фасции (внесухожильной мембраны), чтобы избежать разрушения подкожной питательной сосудистой сети и разжижения жира, вызванного тупым удалением, что уменьшает некроз кожи, инфекцию и спайки в месте разреза, защищает околосухожильную ткань и избегает разрушения сосудистого пучка, входящего в ахиллово сухожилие с вентральной стороны.
(4) Восстановленное ахиллово сухожилие должно обладать достаточной прочностью и не подвергаться чрезмерному натяжению, чтобы не блокировать кровоснабжение отрезанного конца и не повлиять на заживление.
(5) Фиксирующий краевой шов заставляет узел спрятаться в отсеченном конце, а прерывистый шов наружной мембраны сухожилия заставляет узел располагаться в подкожной клетчатке, что может уменьшить раздражение узла.
(6) Послеоперационная гипсовая поддержка фиксируется в согнутом коленном и плантарно-флексированном положении для уменьшения напряжения в анастомозе.
IV. Применение гормонов
К спонтанному разрыву ахиллова сухожилия следует относиться серьезно после местного применения гормонов, что приводит к воспалительному повреждению мелких кровеносных сосудов вокруг ахиллова сухожилия, увеличивает сосудистую проницаемость, запускает внутрисосудистую коагуляцию, влияет на кровоток вокруг ахиллова сухожилия, вызывает дегенеративные поражения ахиллова сухожилия, увеличивает хрупкость, уменьшает эластичность и снижает нагрузку, которую оно может выдержать. Поэтому после местного применения гормонов нагрузка на сухожилие снижается, и легко может произойти разрыв ахиллова сухожилия; при воспалении околосуставного сухожилия следует максимально избегать проблем, которые можно решить с помощью общей физиотерапии, погружаясь в новую секс-терапию (местное закрытие), даже если болезненные точки закрыты, показания и концентрация препаратов должны строго контролироваться, а после лечения следует избегать занятий с отягощениями. Особую осторожность следует проявлять при хирургическом лечении, иначе легко могут возникнуть проблемы с разрезом кожи, оголением ахиллова сухожилия, длительным пребыванием в больнице и увеличением стоимости лечения.