Болезнь гиалиновых мембран легких у новорожденных (БГМ), также известная как неонатальный респираторный дистресс-синдром (НРДС), является заболеванием с высокой перинатальной распространенностью и смертностью в педиатрии как в развитых, так и в развивающихся странах, чаще всего возникающим у недоношенных новорожденных и вызванным недостатком поверхностно-активного вещества легких (ПАВ). Он характеризуется прогрессирующей одышкой и дыхательной недостаточностью вскоре после рождения и характеризуется альвеолярными эозинофильными гиалиновыми мембранами и ателектазом легких. Колизол — это поверхностно активное вещество природного происхождения, полученное из легких телят, которое компенсирует недостаток эндогенных альвеолярных поверхностно активных веществ у недоношенных новорожденных с РДС и снижает альвеолярное поверхностное натяжение. Длительная механическая вентиляция может привести к хроническим заболеваниям легких и инфекциям дыхательных путей. Совместное применение механической вентиляции и ПС при НРДС в нашем отделении интенсивной терапии может уменьшить объем ПС и продолжительность механической вентиляции.
1.1 Основа диагностики
Недоношенные дети с прогрессирующей одышкой и даже апноэ или дыхательной недостаточностью вскоре после рождения, с типичными изменениями рентгенограммы легких. Согласно критериям практической педиатрии, изменения на рентгенограмме грудной клетки делятся на 4 степени: I степень: общее снижение прозрачности (снижение раздувания) в обоих легочных полях, с равномерно рассеянными мелкими частицами (атрофия альвеол) и сетчатыми тенями (гиперинфляция мелких бронхов); II степень: в дополнение к усилению изменений I степени наблюдаются признаки раздувания бронхов (гиперинфляция бронхов), распространяющиеся на наружные полосы легочных полей; III степень: усугубление поражения, с равномерной Степень IV: белое легкое по всему легочному полю. Все анализы газов крови показывают различную степень экспираторной недостаточности II типа. Исследование газов крови пациента показало различную степень дыхательной недостаточности II типа. На основании повреждений и лабораторных анализов у пациента была исключена врожденная пневмония, неонатальный синдром аспирации мекония (MAS) и другие заболевания, вызывающие респираторный дистресс.
1.2 Лечение
1.2.1 Лечение ПС
Детям, у которых развилась НРДС, Колизол назначают немедленно, не дожидаясь появления типичных изменений на рентгеновском снимке. При РДС II-III степени назначают ПС в дозе 70 мг/кг. При РДС IV степени вводится 140 мг/кг каждый раз, с 1 повторным применением через 12 ч. Выделения из дыхательных путей сначала аспирировали через интубационную трубку трахеи, а Колизол, подогретый до 37°C, аспирировали стерильным шприцем и быстро (<1 мин) вводили через тонкую силиконовую трубку (неонатальный желудочный зонд, длина которого была определена заранее), соединенную со шприцем, в 3 положениях (на левом боку, на правом боку и лежа) в 3 частях через интубационную трубку трахеи, затем вводили 2 мл воздуха пустым шприцем, а затем вводили кислород с помощью баллона под кратковременным давлением на 3 -5 мин, затем провентилировать с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. Отсасывание было запрещено в течение 6 часов после приема каждой дозы. 1.2.2 Механическая вентиляция Дети с различной степенью дыхательной недостаточности II типа вентилировались общим кислородом и CPAP или непосредственно механической вентиляцией из-за гестационного возраста <30 недель, веса <1200 г со стонами и т.д. Величина начальной корректировки зависит от недели беременности, веса и состояния. У недоношенных новорожденных с очень низкой массой тела FiO2 0,~0,8, PIP 16-25 смН20, PEEP 4-5 смН20, Ti 0,45-0,6 сек, RR 3O-45 уд/мин, FR 6-8 л/мин, прерывистая искусственная вентиляция легких (IMV)/ конечное давление в дыхательных путях (PEEP) в качестве режима вентиляции, MAP поддерживается на уровне 0,8-1,4 кПа для предотвращения травмы, вызванной высоким положительным давлением воздуха. PaO2 поддерживали на уровне 6,7-10,8 кПа или SaO2 на уровне 0,85-0,95 во время кислородной терапии для предотвращения ROP (ретинопатии недоношенных). 1.2.3 (1) Согрейте ребенка; (2) Обеспечьте полное внутривенное питание во время пребывания младенца на аппарате и уменьшите количество регидратации на 2О-40 мл/кг в зависимости от срока беременности, веса и тяжести симптомов дыхательной недостаточности; (3) Дайте антибиотики для профилактики инфекции, обычно используя цефалоспорин 2-го или 3-го поколения или пенициллин общего действия. После нескольких дней пребывания на аппарате вводите внутривенно гаммаглобулин, 400-600 мг/кг каждый раз, раз в неделю; ⑤ Палата оборудована многофункциональным динамическим стерилизатором для дезинфекции воздуха в палате; ⑥ Соблюдайте рутинный уход за механической вентиляцией, мойте руки и дезинфицируйте строго перед каждым контактом с ребенком, минимизируйте ненужные операции, за исключением чистого ухода за ртом, глазами и ягодицами, и откажитесь от таких операций, как обтирание тела и взвешивание, и минимизируйте аспирацию для тех, у кого нет выделений или мало выделений; ⑦ Внутривенное введение цефалоспоринов или пенициллина общего действия. (vii) поддержание эффективного кровообращения и стабильности артериального давления с помощью внутривенного допамина 3-5 мкг/(кг/мин); (viii) поддержание нормального уровня глюкозы в крови, электролитов и кислотно-основного баланса; (ix) плановое введение винкристина K11 мг однократно; (x) комплексные меры мониторинга. 1.3 Индикаторы наблюдения Наблюдайте за цветом кожи, транскутанным насыщением кислородом и изменениями симптомов и признаков до и после лечения, измеряйте изменения газов артериальной крови за 15 мин до и за 30 мин, через 6 ч, 12 ч, 24 ч и 72 ч после лечения или проводите мониторинг в любое время в зависимости от состояния. Глюкозу в крови измеряли от одного до четырех раз в день, а электролиты - один раз в день. В случаях подозрения на легочную инфекцию проводилось рутинное измерение крови и CRP до и после лечения. 2 Результаты 2.1 Клиническая картина Цианоз значительно улучшился через 1 час после ПС, симптомы одышки, стона и тризма исчезли, при аускультации дыхательные шумы в обоих легких значительно усилились, симптомы и признаки уменьшились, а SpO2 увеличилось до 85%-92%. 2.2 Изменения газов крови После лечения у ребенка увеличилось PO2 и уменьшилось PCO2 по сравнению с уровнем до лечения, и разница была значительной (P<0,05 или P<0,01), также увеличился pH. 2.4 Регрессия Состояние ребенка было стабильным: FiO2 < 0,5, PIP < 16-18 смН20, RR ≤ 15 ударов в минуту, PEEP 2-3 смН20, газы крови поддерживались на нормальном уровне, от 1 до 2 Через 1-2 дня аппарат был снят и переведен на кислород из капюшона (FiO2 0,5-2,0 л/мин), а через 1-4 ч кислород был переведен в теплый бокс до прекращения перехода на нормальное дыхание, при этом время нахождения на аппарате было значительно короче, а осложнений меньше. 3 Обсуждение 3.1 Терапевтический эффект ПС и механической вентиляции при РДС Заместительная терапия ПС является эффективным методом лечения НРДС, и данные этой группы показывают, что комбинированное использование ПС и механической вентиляции позволяет достичь более удовлетворительных клинических результатов ПС обладает эффектом снижения поверхностного натяжения альвеол, что способствует открытию атрофированных альвеол, а аппарат ИВЛ, благодаря режиму IMV/PEEP, поддерживает альвеолы открытыми в конце экспирации, увеличивая функциональный остаточный объем воздуха и тем самым уменьшая количество активного материала альвеолярной поверхности. Это снижает потребление активных веществ альвеолярной поверхности. Комбинация этих двух подходов поддерживает адекватный газообмен на протяжении всего дыхательного цикла, более эффективно увеличивая легочную оксигенацию и улучшая комплайнс легких. Комбинация этих двух методов поддерживает адекватный газообмен на протяжении всего дыхательного цикла, более эффективно увеличивая легочную оксигенацию и улучшая комплайнс легких. Улучшение оксигенации, в свою очередь, стимулирует выработку альвеолярного PS, создавая таким образом добродетельный круг и способствуя выздоровлению. 3.2 Осложнения По сравнению с группой обычной механической вентиляции, при комбинированном применении ПС и механической вентиляции у детей наблюдалась значительно более низкая заболеваемость и смертность, а частота осложнений в виде пневмонии, внутричерепного кровоизлияния и утечки воздуха из пневмоторакса была ниже, чем по данным Li J et al. Причинами этого могут быть следующие факторы: (1) ПС вводился рано и в адекватных дозах в обеих группах, а дети были помещены на аппарат как можно раньше. Его не следует использовать до появления типичных изменений при РДС на рентгенограмме. Профилактическое лечение PS может быть рассмотрено для тех, кому меньше 30 лет и вес при рождении меньше 1200 г. PS сначала вводится для раздувания альвеол, а затем вентилируется вентилятором IMV/PEEP для равномерного распределения PS по альвеолярной поверхности, что позволяет полностью реализовать его физиологические эффекты, поддерживать адекватный газообмен между инспираторной и экспираторной фазами, улучшать оксигенацию легких и выработку PS самими альвеолами. Легкие недоношенных детей быстро развиваются после рождения, но ПС, вырабатываемый во второй и третий постнатальные дни, не может поддерживать нормальное дыхание; через 3 дня синтез и секреция ПС увеличиваются естественным образом и достигают нормального уровня через 4-5 дней. Поэтому отсутствие добавки PS на этой стадии для поддержания эффективного дыхания позволяет недоношенным младенцам пройти дыхательное препятствие, и их выживаемость может быть значительно улучшена; ② Усилить комплексные меры лечения для поддержания стабильности сердечно-сосудистой функции и внутренней среды, применять антибиотики для профилактики инфекции, использовать гаммаглобулин для повышения иммунитета и ряд эффективных мер по управлению стерилизацией для значительного снижения легочных инфекций; ③ Усилить мониторинг и наблюдение для снижения АД, PaO2 колебания АД, PaO2 и глюкозы крови, электролитов и осмоляльности крови, а также уменьшить количество ненужных врачебных и сестринских манипуляций, что может снизить вероятность внутричерепного кровоизлияния; ④ После использования Colisol, как только газ крови улучшился, параметры аппарата искусственной вентиляции легких были своевременно скорректированы в сторону уменьшения для предотвращения травмы давлением. 3.3 Продолжительность пребывания в больнице и расходы Ограниченная доступность и высокая стоимость препаратов ПС в определенной степени ограничивают их рутинное и многократное применение. Однако, поскольку применение ПС в сочетании с механической вентиляцией при НРДС приводило к значительно меньшему времени пребывания на аппарате, кислородной терапии и средней продолжительности пребывания, чем только механическая вентиляция, и значительно меньшему количеству осложнений, вместо этого были снижены общие больничные расходы. В заключение следует отметить, что у детей с НРДС в основном незрелые альвеолярные эпителиальные клетки II типа, и производство и высвобождение ПС в течение 72 часов после рождения не может удовлетворить потребности дыхания, а экзогенное поступление ПС легко инактивируется различными веществами, присутствующими в альвеолах, такими как белковый осадок, и симптомы могут вновь обостриться вскоре после потребления с дыханием. Раннее применение ПС в адекватных дозах, т.е. механическая вентиляция, позволяет ПС действовать полностью и эффективно, улучшая легочную оксигенацию и комплайнс, образуя добродетельный круг с взаимодополняющими преимуществами, уменьшая повторное применение ПС и сокращая время до механической вентиляции, оксигенации и возвращения к норме на рентгенограммах грудной клетки. Комбинация ПС и механической вентиляции является эффективным и доступным методом лечения неонатальной болезни гиалиновых мембран легких.