Основным патофизиологическим изменением при ОРДС/АЛИ является отек легких вследствие гиперпроницаемости эндотелиальных клеток сосудов и альвеолярных эпителиальных клеток. Патогенез был широко изучен на сегодняшний день, и было установлено, что нейтрофилы играют решающую роль, но ALI/ARDS может возникнуть и при снижении нейтрофилов, поэтому его патогенез до конца не выяснен. В целом, патогенез ОРДС основан на активации воспалительных клеток, таких как макрофаги и нейтрофилы, и высвобождении химических медиаторов, таких как цитокины, в результате патофизиологических изменений, лежащих в основе патогенеза. Активированные нейтрофилы имеют значительно повышенную адгезию к эндотелиальным клеткам сосудов и накапливаются в легочном сосудистом русле; агрегированные нейтрофилы под влиянием хемокинов, вырабатываемых альвеолярными макрофагами, перемещаются за пределы легочного сосудистого русла; нейтрофилы, перемещающиеся за пределы легочного сосудистого русла, достигают интерстициального и альвеолярного просвета и высвобождают повреждающие ткани вещества, такие как эластаза нейтрофилов, вызывая тяжелую воспалительную реакцию в эндотелиальных клетках легочных сосудов и эпителиальных клетках альвеол. В результате возникает сильная воспалительная реакция, которая приводит к дисфункции клеток. В результате повышается проницаемость легочного сосудистого русла и альвеолярного эпителия, происходит утечка плазмосодержащего экссудата в альвеолярное пространство, что приводит к отеку легких. Патогенетически ОРДС представляет собой тип повреждения легких, известный как диффузное альвеолярное повреждение (DAD), особенно в случаях системной инфекции, когда интракапиллярный тромбоз и агрегация нейтрофилов более выражены; альвеолярные перегородки набухшие из-за интерстициального отека, иногда видны отложения фибрина и эритроцитов. Острая фаза, от начала заболевания до 1 недели после начала, характеризуется интерстициальным и альвеолярным отеком, образованием гиалиновых мембран, некрозом альвеолярных эпителиальных клеток I типа, внутрисосудистой агрегацией лейкоцитов в легких, некрозом эндотелиальных клеток и микротромбозом. Подострая фаза проявляется на 2-й неделе, с пролиферацией фибробластов в интерстициальной и альвеолярной мембранах, фиброзом гиалиновых мембран, гиперплазией альвеолярных эпителиальных клеток II типа и механизацией тромба внутри легочной артерии. Через 2 недели проявляется хроническая фаза, с ремоделированием интерстициальной и альвеолярной мембран. Несмотря на длительные исследования и достижения в лечении, заболеваемость ALI/ARDS в США составляет 79/100 000, а смертность — 40%, что делает ее одним из ведущих поражений среди критических заболеваний, требующих ведения в отделении интенсивной терапии. При этом критическом заболевании с высокой степенью достоверности был проведен ряд крупных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), результаты которых признаются клиницистами как доказательства высокого уровня и оказывают существенное влияние на выбор лечения. Однако важно отметить, что даже при проведении РКИ результаты подвержены различным ограничениям и сдерживающим факторам, и возможен неправильный анализ результатов РКИ. Было проведено несколько РКИ новых методов механической вентиляции и новых лекарств для лечения ALI/ARDS, но результаты почти всегда отрицательные, и новых эффективных вариантов лечения не выявлено. При использовании менее надежных диагностических критериев диагноз ALI/ARDS ставится или исключается скорее из-за ошибок или упущений в наблюдении, чем из-за различий в состоянии. Таким образом, диагностические критерии AECC слишком мягкие и не строгие, так как учитывают различное происхождение пациентов. Кроме того, критерии фокусируются исключительно на физиологических отклонениях в легких, игнорируя различия в этиологии. Нарушения, наблюдаемые при легочной дисфункции, клинически совместимые с диагностическими критериями AECC, не являются специфичными для ALI/ARDS и иногда не отличимы от кардиогенного отека легких при оценке легочной дисфункции на основании индекса оксигенации, легочного комплайнса, уровня PEEP и степени легочных инфильтративных теней. Для постановки прямого патологического диагноза лучше всего использовать ткань легкого, в котором возникло поражение, но открытую биопсию легкого нелегко выполнить в клинических условиях, а аутопсия проводится редко, в том числе у пациентов с ALI/ARDS. 3. КТ при ALI/ARDS может помочь обнаружить тени и их степень, особенно КТ высокого разрешения (HRCT), которая может обнаружить патологические поражения и, следовательно, полезна для определения прогрессирования поражения. Однако КТ при ALI/ARDS не является так называемой «диффузной», а скорее гетерогенной по своему распределению. Изменения на снимках часто варьируются в зависимости от причины и патофизиологического развития. В острой фазе разница между началом легочной дисфункции и появлением тени на снимке составляет примерно 12 часов, поэтому снимки не соответствуют клинической картине в начале заболевания, а также тяжесть и стадия заболевания при диагностике точно не отражают прогрессирование патологии легких. 4. Дифференциальный диагноз Как описано в AECC, ALI/ARDS имеет смешанную этиологию (Таблица 2) и должен быть дифференцирован от основного заболевания. Согласно последним данным, наиболее распространенной причиной является прямое повреждение легких; Arroliga et al. сообщили, что прямое повреждение легких было причиной 76% случаев ALI/ARDS, системная инфекция — 18% и другие причины — 6% у взрослых в Огайо, США; Bersten et al. из Австралии сообщили, что прямое повреждение легких было причиной 57%, а непрямое повреждение легких — 43%. Пневмония является наиболее распространенной причиной прямого повреждения легких, за ней следуют аспирация и травма легких; системная инфекция нелегочного происхождения является наиболее распространенной причиной непрямого повреждения легких; только 7% имеют как прямое, так и непрямое повреждение легких. Таким образом, этиология ALI/ARDS разнообразна, клиническое течение варьирует, а патофизиологические изменения отличаются между ALI/ARDS легочного происхождения и ALI/ARDS нелегочного происхождения, что в настоящее время хорошо установлено. Как дыхательная недостаточность вследствие вирусной пневмонии, так и дыхательная недостаточность вследствие инфекционного шока могут быть диагностированы как ALI/ARDS в соответствии с диагностическими критериями AECC, но биохимические, иммунологические и патофизиологические изменения совершенно разные.