Диагностические критерии
I. Основные критерии
1. Клинические симптомы, признаки и история болезни: паховая и тазобедренная области. Артралгия преимущественно в области бедра, ограниченная внутренняя ротация тазобедренного сустава, травма бедра в анамнезе. История применения кортикостероидов. История злоупотребления алкоголем.
2. Рентгенологические изменения: разрушение головки бедра без сужения суставного пространства; склеротическая зона в головке бедра; субхондральная кость с просвечивающей рентгеновской зоной (знак полумесяца, субхондральный перелом).
3. Ядерное сканирование показывает холодную зону внутри горячей зоны в головке бедренной кости.
4. На Т1-взвешенной фазе МРТ головки бедренной кости отмечается полосатый низкий сигнал (полосатый тип) или Т2-взвешенная фаза имеет билинейный знак.
5. Биопсия кости показывает более 50% очагов вакуолизации остеоцитов в трабекулах и вовлекает несколько соседних трабекул с некрозом костного мозга.
Вторичные критерии
1. Рентгенограмма показывает разрушение головки бедренной кости с сужением суставного пространства, кистозную дегенерацию или пятнистый склероз в головке бедренной кости, уплощение верхней части головки бедренной кости.
2. Нуклеотидное сканирование костей показывает холодные или горячие участки.
3. МРТ показывает полосовидный тип с гомогенной или гетерогенной низкой интенсивностью сигнала без фазы Т1.
Диагноз может быть подтвержден при наличии двух или более основных критериев. Если выполняется один основной критерий или количество положительных вторичных критериев составляет ≥4 (включая хотя бы одно положительное рентгенографическое изменение), диагноз, скорее всего, будет установлен.
Ключевые моменты каждого метода диагностики
Некроз головки бедренной кости может быть диагностирован путем сбора анамнеза, клинического осмотра, рентгенографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), ядерного сканирования, компьютерной томографии (КТ) и других методов.
I. Клинический диагноз
Необходимо тщательно расспросить историю болезни, в том числе историю травмы бедра, применения кортикостероидов, употребления алкоголя или анемии и т.д. Клинические симптомы должны прояснить локализацию боли, ее характер и связь с нагрузкой. Физикальное обследование должно включать вращательную активность тазобедренного сустава.
Ранние клинические симптомы некроза головки бедренной кости не типичны, наиболее распространенным симптомом является внутренняя ротация тазобедренного сустава, приводящая к боли. После разрушения головки бедренной кости диапазон движения в тазобедренном суставе может быть ограничен.
Признаки: локальная боль при глубоком надавливании, боль при надавливании в месте остановки приводящей мышцы и осевая перкуторная боль могут быть положительными у некоторых пациентов. На ранней стадии боль в тазобедренном суставе, знак Томаса и тест на 4 символа являются положительными; на поздней стадии коллапс головки бедренной кости, вывих бедра, знак Аллиса и тест на независимость одной ноги являются положительными.
Другие признаки включают ограниченную абдукцию, наружную ротацию или внутреннюю ротацию, укорочение пораженной конечности, атрофию мышц и даже признаки подвывиха. При наличии вывиха бедра может наблюдаться смещение линии Нелатона вверх, нижний край треугольника Брайанта менее 5 см, а линия Шентона прерывистая.
Рентгенограммы
На рентгенограммах трудно диагностировать некроз головки бедренной кости на ранней стадии (стадии 0 и I), но можно выявить положительные изменения на стадии II и выше, такие как склеротические полосы, кистозные изменения на рентгенограмме, пятнистый склероз, субхондральные переломы и коллапс головки бедренной кости. Рекомендуется делать рентгеновские снимки как в заднепереднем (ортогональном), так и в боковом виде лягушки, последний из которых может более четко показать изменения в некротической области головки бедренной кости.
МРТ
Т1-взвешенная фаза типичного некроза головки бедренной кости характеризуется остаточным эпифизом головки бедренной кости, извилистыми полосами низкого сигнала, прилегающими к эпифизу или пересекающими его, и полосами низкого сигнала, окружающими области высокого сигнала или области смешанного сигнала.
Рекомендуется последовательность Т1- и Т2-взвешенных изображений, с добавлением Т2 с подавлением липидов или последовательности короткого инверсионного восстановления Т1 (STIR) при подозрительных поражениях. Обычно используются корональные и поперечные снимки, а для более точной оценки объема некроза и более четкой визуализации поражения могут быть добавлены дополнительные сагиттальные снимки. МРТ с усилением роликов особенно эффективна для раннего выявления некроза головки бедренной кости.
Ядерное сканирование
Чувствительность ядерного сканирования высока, но специфичность низка для диагностики раннего некроза головки бедренной кости. Диагноз может быть подтвержден с помощью сканирования с использованием 99 Tc дифосфата, если в горячей области имеется холодная зона. Однако концентрацию одного только нуклида (горячая зона) следует дифференцировать от других заболеваний тазобедренного сустава. Этот тест можно использовать для скрининга поражений и поиска многоочаговых некротических очагов. Однофотонная эмиссионная томография (ОФЭКТ) может повысить чувствительность, но специфичность все еще невысока.
V. КТ
При поражениях II и III стадии КТ может четко показать границу, область, склеротическую зону, самовосстановление и субхондральную кость некротического поражения и т.д. КТ показывает субхондральный перелом с большей четкостью и позитивностью, чем МРТ и рентген, а с добавлением двухмерной реконструкции она может показать общую ситуацию головки бедренной кости в корональном положении.
Дифференциальная диагностика
Следует обратить внимание на дифференциацию поражений с похожими рентгенографическими или МРТ изменениями.
I. Дифференциальная диагностика заболеваний со сходными рентгенографическими изменениями
1. Остеоартрит средней и продвинутой стадии: когда суставное пространство сужено и появляются субхондральные кистозные изменения, это можно спутать, но на КТ виден склероз с кистозными изменениями, а на МРТ изменения в основном низкосигнальные, что можно дифференцировать соответствующим образом.
2, вертлужная дисплазия, вторичная по отношению к остеоартриту: головка бедра неполностью завернута, ацетабулярная линия находится в верхней части головки бедра, суставное пространство сужено и исчезло, остеосклероз, кистозные изменения и подобные изменения появляются в соответствующей области вертлужной впадины, что можно легко отличить от ONFH.
3, анкилозирующий спондилоартрит с поражением тазобедренного сустава: часто встречается у мужчин-подростков, в основном двустороннее поражение крестцово-подвздошных суставов, характеризуется HLA-B27 положительным, головка бедренной кости остается круглой, но суставное пространство сужено, исчезло или даже срослось, поэтому его несложно отличить. У некоторых пациентов при длительном применении кортикостероидов может сочетаться с ОНФГ, головка бедренной кости может выглядеть коллапсом, но часто не серьезным.
4, ревматоидный артрит: в основном наблюдается у женщин, головка бедренной кости остается круглой, но суставное пространство сужается и исчезает. Суставная поверхность головки бедренной кости и эрозия вертлужной кости встречаются часто, поэтому дифференцировать их несложно.
Дифференциальная диагностика заболеваний с похожими изменениями на МРТ
1. временный остеопороз (ITOH): Встречается у мужчин и женщин среднего возраста с временным болезненным отеком костного мозга. Рентген показывает снижение костной массы в головке бедра, шейке и даже роторе, а МРТ показывает равномерный низкий сигнал в Т1-взвешенной фазе и высокий сигнал в Т2-взвешенной фазе, распространяющийся на шейку бедра и ротор, без полосатого низкого сигнала, что можно дифференцировать от ОНФГ. Это заболевание может излечиться в течение 3-6 месяцев.
2, перелом с субхондральной недостаточностью: В основном встречается у пожилых пациентов старше 60 лет, без явной травмы в анамнезе, с внезапным появлением боли в тазобедренном суставе, невозможностью ходить и ограничением движения в суставе. На рентгенограмме отмечается незначительное уплощение верхней наружной части головки бедренной кости, на Т1 и Т2 взвешенных фазах МРТ — субхондральная линия низкого сигнала, окружающий костный мозг отечен, на Т2 фазе липидной супрессии — пластинчатый высокий сигнал.
3, пигментный ворсинчато-узелковый синовит: в основном в коленном суставе, поражение тазобедренного сустава встречается редко. КТ и рентген могут показать эрозию кортикальной кости головки бедра, шейки или вертлужной впадины и легкое или умеренное сужение суставного пространства; МРТ показывает обширную гипертрофию синовиальной оболочки с равномерным распределением низкого или умеренного сигнала.
4. Ушиб головки бедра: чаще всего встречается у пациентов среднего возраста с травмой бедра в анамнезе, проявляется в виде боли и хромоты. на МРТ отмечается умеренный сигнал в Т1-взвешенной фазе и высокий сигнал в Т2-взвешенной фазе в головке бедра, более медиально.
5. Синовиальная грыжевая яма: Это доброкачественное поражение пролиферацией синовиальной ткани, вторгающейся в кору шейки бедра, МРТ показывает небольшие круглые образования с низким сигналом в Т1-взвешенной фазе и высоким сигналом в Т2-взвешенной фазе, в основном разрушающие верхнюю часть коры шейки бедра, обычно бессимптомные.