1. Логика отсечения желчи Исторические корни логики отсечения желчи уходят в эпоху до Лангенбуха. Из-за несовершенства методов диагностики камни в желчном пузыре обнаруживались только тогда, когда они вызывали осложнения и часто приводили к летальному исходу, причем смертность была очень высокой. Без эффективных противомикробных препаратов, без технологий и условий для борьбы с вторичными эндоэкологическими нарушениями удаление больного желчного пузыря было, очевидно, единственным возможным эффективным средством спасения жизни пациента. Именно на этом фоне доктор Лангенбух в Германии изобрел холецистэктомию, которая стала вехой в истории хирургии. Хотя в условиях того времени смерть все еще случалась, это было явное улучшение по сравнению с предыдущей практикой отсиживания в сторонке, и позже, по мере развития медицины в целом, процедура была усовершенствована, ее результаты улучшились, и она, естественно, стала «золотым стандартом» лечения камней в желчном пузыре. Логика лечения камней в желчном пузыре в то время была проста: поскольку желчный пузырь производит камни, которые, в свою очередь, разрушают желчный пузырь и ставят под угрозу жизнь людей, удаление было единственным вариантом. Позже, с развитием технологий, новые диагностические инструменты, особенно ультразвуковые приборы в В-режиме, позволили врачам обнаруживать камни на стадии или до появления клинических симптомов камней в желчном пузыре. Этот метод выявления дает возможность проанализировать эпидемиологию и естественное развитие каменной болезни желчного пузыря, поскольку он точный, быстрый, неинвазивный, простой в исполнении и многократно повторяемый. Результаты 15-летнего наблюдения показали, что только у 20% пациентов с камнями в желчном пузыре наблюдаются симптомы, а 80% могут оставаться бессимптомными в течение всей жизни [1]. Поэтому идея о том, что бессимптомные камни не требуют лечения, была предложена и принята подавляющим большинством ученых. Однако при симптоматических камнях по-прежнему рекомендуется удаление желчного пузыря, поскольку не существует доказанного нехирургического лечения. Логика в этом случае такова, что желчный пузырь следует удалять не только из-за камней в желчном пузыре, но и потому, что желчный пузырь является «почвой», на которой образуются камни. Это «доктрина очага», на которую указал известный ученый профессор Чжан Баошань. 2, ошибка в логике удаления желчного пузыря Логика удаления желчного пузыря основана на следующих предпосылках: (1) желчный пузырь не нужен или не имеет ценности для краткосрочного существования; (2) желчный пузырь должен быть удален; (3) удаление желчного пузыря абсолютно безопасно; (4) камни в желчном пузыре обязательно повторятся после удаления. Первое очевидно неверно, люди не «революционизировали» желчный пузырь после десятков тысяч лет эволюции, что естественно указывает на ценность его существования. С развитием современной медицинской науки и технологии, появилось лучшее понимание желчного пузыря как важного органа пищеварения, который является сложным органом с химическими и иммунологическими функциями, в дополнение к роли концентрации, сокращения и регулирования буферного давления желчных протоков. Второе правило действует только в том случае, если есть подозрение, что желчный пузырь раковый или стал раковым, желчный пузырь потерял функцию и возникли осложнения, поэтому большинство камней в желчном пузыре не нужно резать. Холецистэктомия не является абсолютно безопасной. Травма общего желчного протока при лапароскопической холецистэктомии является очень серьезным осложнением, составляющим 1%. В 1992 году Morgensten et al. сообщили о смертности в 1,8% при кесаревой холецистэктомии, все у пациентов старше 66 лет. При необходимости холедохотомии смертность возрастает в три раза. При лапароскопической холецистэктомии ситуация аналогичная. Рецидив камней после их удаления не является неизбежным. Было показано, что частота рецидива камней при 15-летнем наблюдении составляет 2-7% при использовании более нового метода удаления камней из желчного пузыря. Если камни в желчном пузыре = желчный пузырь + камни, то камни в желчном пузыре — камни = желчный пузырь. Но логика слепого резака желчного пузыря такова: если, камни в желчном пузыре = желчный пузырь + камни; тогда, камни в желчном пузыре — камни = камни в желчном пузыре, другими словами, как только в желчном пузыре появляются камни, даже если камни удалены, камни обязательно повторятся. Другими словами, если в желчном пузыре есть камни, даже если камни удалены, они обязательно повторятся, если только не будет гарантии, что они никогда не повторятся. Несомненно, это крайне ошибочная точка зрения. Даже если рассматривать человека как машину, а желчный пузырь — как деталь, если что-то идет не так, его нужно ремонтировать, даже если его нельзя заменить, и нельзя оставлять его в покое. Доказано, что после операции по удалению желчного пузыря могут возникнуть многочисленные проблемы, такие как диспепсия, рефлюкс дуоденальной жидкости, гастроэзофагеальный рефлюкс, увеличение частоты рака толстой кишки, увеличение частоты расширенного общего желчного протока и камней, травма общего желчного протока и послеоперационный синдром желчного пузыря. 3, логика сохранения желчного пузыря Прежде всего, желчный пузырь рождается и получает от своих родителей. Это не просто интуиция и вера, разнообразие функций желчного пузыря подтверждено медицинской наукой. Во-вторых, операция по сохранению желчного пузыря, особенно новый тип сохранения желчного пузыря, изобретенный профессором Чжан Баошанем и другими, имеет такие преимущества, как безопасность операции, простота операции, надежная эффективность и низкий процент рецидивов. Наконец, человечество продемонстрировало неограниченный потенциал для распознавания и предотвращения образования камней в желчном пузыре. Что касается рецидива камней, то сроки наблюдения и результаты сильно варьируют в зависимости от таких факторов, как выбор пациента, показания, методы лечения и послеоперационное ведение. Перед лицом рецидива мы должны спросить не только о причинах рецидива, но и о том, почему он не происходит, возможно, последнее даст нам больше идей и подсказок для решения проблемы рецидива камней. Профессор Чжан Шэнгдао отметил, что «даже если частота рецидивов достигает 50% после холецистэктомии, все равно имеет смысл сохранить половину желчного пузыря». Поэтому лечение с извлечением желчных камней является не только решением практических проблем в клинической практике, но и неотъемлемой частью будущих исследований по профилактике желчнокаменной болезни. 4. Настоящая минимально инвазивная Применительно к критериям, перечисленным в начале статьи, новый метод извлечения желчных камней в основном удовлетворяет этим условиям, за исключением неопределенности долгосрочных последствий. Применение лапароскопической технологии при холецистэктомии, однако, является минимально инвазивным с точки зрения борьбы с человеком, но все еще не является действительно минимально инвазивным по сравнению с билиосохраняющим лечением с точки зрения структурной и физиологической целостности человека, а также психологического отношения к пациентам. Он не только обладает всеми преимуществами минимально инвазивной хирургии, но и отличается от холецистэктомии тем, что сохраняет функцию желчного пузыря, что позволяет лечить заболевание, сохраняя структуру и функцию организма в целостности. 5.Сроки лечения камней в желчном пузыре История причин и естественного развития камней в желчном пузыре говорит нам о том, что образование камней является результатом сочетания генетических и экологических воздействий, и этот процесс можно условно разделить на следующие последовательные стадии: I этап — генетический этап, т.е. врожденные аномалии обмена печеночных желчных кислот, холестерина или липидов; фаза II — химическая фаза, появление литогенного холестерина, перенасыщенного желчью; фаза III — физическая фаза, появление микроскопически видимых кристаллов холестерина с зарождением в желчном пузыре; фаза IV — фаза анагена, в которой маленькие кристаллы вырастают в камни, видимые невооруженным глазом; V фаза — фаза клинических симптомов, в которой появляются клинические симптомы, связанные с камнями, включая типичные симптомы желчной колики, вызванные обструкцией желчного пузыря или желчных протоков, неспецифические симптомы хронического воспаления желчного пузыря (диспепсия, вздутие живота и неясные боли в эпигастрии и др. ), и симптомы камней в желчном пузыре, вызванные осложнениями (лихорадка, желтуха, боль в левой верхней части живота и т.д.). Исходя из этого понимания, профилактику можно разделить на четыре уровня: первичная профилактика — предотвращение образования камней у людей, предрасположенных к образованию камней в желчном пузыре; вторичная профилактика — эффективное лечение бессимптомных камней в желчном пузыре для предотвращения осложнений или дальнейшего увеличения камней; третичная профилактика — лечение пациентов с симптоматическими камнями для предотвращения или отсрочки потери функции желчного пузыря или предотвращения осложнений; четвертичная профилактика — устранение камней и последующая профилактика после устранения камней для предотвращения их повторного образования. Вторичная профилактика — эффективное лечение бессимптомных камней для предотвращения развития симптомов или осложнений — опровергает популярное в настоящее время мнение —- о том, что бессимптомные камни не требуют лечения. Если для конкретного человека можно знать, появятся ли симптомы и когда, то их можно не лечить или подождать, пока проблема не станет неотвратимой. Однако это не так, поскольку мы можем обнаружить камни на ранней стадии только с помощью скрининга, но не можем предсказать, когда, где или как они будут развиваться. До появления технологии лапароскопической холецистэктомии кесарево сечение было, в конце концов, более вредным для человеческого организма, и сегодня люди боятся его, поэтому большинство из них выступает за лечение только при появлении симптомов. Наступление эры малоинвазивной хирургии, представленной лапароскопическими методами, естественным образом ослабило страх, связанный с холецистэктомией, в результате чего все больше и больше пациентов подвергаются холецистэктомии при отсутствии тяжелых симптомов. Напротив, воодушевленные преимуществами лапароскопической холецистэктомии, появилась группа «профессионалов по разрезанию желчного пузыря», которые игнорируют функцию желчного пузыря, в результате чего желчный пузырь становится все более и более разрезаемым, и все больше и больше ранних носителей камней теряют свой драгоценный желчный пузырь и становятся носителями желчного пузыря. В результате все больше и больше ранних носителей камней теряют свои драгоценные желчные пузыри и становятся «героями без кишок». Лучшей стратегией для решения этого парадокса является минимально инвазивное удаление камней из желчного пузыря. Симптомы и осложнения камней в желчном пузыре вызваны самими камнями, от которых можно избавиться без удаления желчного пузыря. Более того, в бессимптомной стадии желчный пузырь функционирует лучше, ценность сохранения высока, сложность операции низкая, возраст пациента относительно молодой, безопасность операции также высока. Поэтому в отношении камней в желчном пузыре мы выступаем за то, чтобы при их обнаружении лечить их как можно раньше; метод заключается в следующем: сохранить желчный пузырь и удалить камни.