С развитием вспомогательных репродуктивных технологий и увеличением числа беременных женщин старшего возраста частота случаев беременности двойней растет с каждым годом. Двойная беременность стала важной причиной выкидышей, преждевременных родов, врожденных пороков развития и повышенной перинатальной заболеваемости и смертности. Однако в Китае нет точных эпидемиологических данных о беременности двойней, а также отсутствуют научно обоснованные рекомендации по диагностике и ведению беременности двойней в Китае. По этой причине Группа медицины плода отделения перинатальной медицины Китайской медицинской ассоциации и Группа акушерства и гинекологии Китайской медицинской ассоциации организовали национальных экспертов для обсуждения и подготовки данного руководства. Руководство в основном основано на обзоре важной зарубежной литературы по двойневой беременности, текущем состоянии клинической практики в Китае и ссылках на Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) 2011 года, Французское общество акушеров и гинекологов 2011 года, Американский колледж акушеров и гинекологов 2014 года и Гонконгскую ассоциацию акушеров и гинекологов 2006 года. В данном руководстве обобщены некоторые из принятых или близких к принятым в настоящее время мнений академического сообщества и представлена иерархия рекомендаций для ознакомления.
Уровни доказательности для доказательной медицины, указанные в данном руководстве: Уровень Ia доказательности: по данным рандомизированного контролируемого мета-анализа литературы; Уровень Ib доказательности: по результатам как минимум 1 рандомизированного контролируемого исследования; Уровень IIa доказательности: по результатам как минимум 1 хорошо спланированного нерандомизированного контролируемого исследования; Уровень IIb доказательности: по результатам как минимум 1 хорошо спланированного экспериментального исследования; Уровень III доказательности: по результатам как минимум 1 хорошо спланированного неэкспериментального описательного исследования, такого как. исследования корреляционного анализа, исследования сравнительного анализа или отчеты о случаях; доказательства IV уровня: из отчетов экспертных комитетов или опыта ведущих экспертов.
В данном руководстве приведена классификация уровней рекомендаций: Уровень А: подтверждается хорошими и последовательными научными данными (подтверждается рандомизированными контролируемыми исследованиями, например, уровень I); Уровень В: подтверждается ограниченной или противоречивой литературой (отсутствие рандомизированных исследований, например, уровень II или III); Уровень С: основан в основном на консенсусе экспертов (например, уровень IV); Уровень Е: эмпирические выводы, эмпирические рекомендации для клинической практики, не имеющие поддержки в научной литературе. .
Данное руководство состоит из 3 частей: первая часть посвящена стандартизации дородового обследования во время беременности, мониторинга беременности, профилактики преждевременных родов и выбора метода родоразрешения при беременности двойней; вторая часть посвящена ведению особых проблем при беременности двойней; третья часть посвящена ряду экспертных консенсусов по диагностике и ведению сложных многоплодных беременностей, которые до сих пор вызывают споры.
Мы надеемся, что данное руководство послужит руководством для будущих многоцентровых эпидемиологических исследований беременности двойней в Китае, стандартизирует диагностику и лечение беременности двойней и даже многоплодной беременности и стандартизирует внутриутробное лечение осложненной многоплодной беременности. Данное руководство не является обязательным стандартом и не может включать и рассматривать все вопросы при беременности двойней. Данное руководство будет уточняться и обновляться по мере появления новых доказательных медицинских данных.
I. Определение хориальности плода близнецов
Вопрос 1: Как определяется хориальность при беременности двойней?
(1) Если беременность двойней выявлена с помощью УЗИ в начале или середине беременности (6-14 недель гестации), следует провести определение хориальности и сохранить соответствующие ультразвуковые изображения (рекомендуемый класс B).
(2) При возникновении трудностей с определением хориальности необходимо быстрое направление в региональный центр дородовой диагностики или центр фетальной медицины (рекомендуемая оценка E). Большинство дизиготных близнецов являются дихориальными бимниотическими близнецами, тогда как монохориальные близнецы развиваются либо в дихориальных бимниотических близнецов, либо в монохориальных бимниотических близнецов, в зависимости от времени разделения; если разделение происходит позже, образуются монохориальные моноамниотические близнецы или даже сросшиеся близнецы. Поэтому монохориальные близнецы все монозиготные, в то время как дихориальные близнецы не обязательно дизиготные. У монохориальных близнецов может возникнуть ряд осложнений, таких как синдром переливания крови между близнецами (TTTS), последовательность обратной перфузии артерий близнецов и селективная диспропорция роста между близнецами. Риск повреждения мозга у выжившего плода, если один из них умирает внутриутробно. Поэтому диагностика хориальности имеет важное значение для оценки и ведения беременности двойней. Риск внутриутробной смерти при беременности монохориальными близнецами в 3,6 раза выше, чем при беременности дихориальными близнецами, а риск выкидыша до 24 недель беременности в 9,18 раз выше, чем при беременности дихориальными близнецами (уровень доказательности IIa).
На 6-9 неделе беременности хориальность можно определить по количеству гестационных мешков. Между 10 и 14 неделями беременности хориальность можно определить по морфологии амниото-плацентарного соединения между плодами-близнецами. Амниотическая оболочка однохориального плода отделена от плаценты знаком «Т», в то время как слияние плодных оболочек двуххориального плода перемежается с плацентарной тканью, поэтому слияние плаценты выглядит как «двойной плодный пик» (или знак «λ»). (или знак «λ»). Признак «пик двойни плода» или «Т» нелегко определить во втором триместре, его можно определить только по количеству отделенных плацент или полу плода. Если имеются две плаценты или они разного пола, то хорионическая ворсина является двойней; если два плода имеют одну плаценту и одного пола, то отсутствие данных УЗИ на ранних сроках беременности может затруднить определение хориальности. В прошлом хориальность определяли по толщине отслойки амниотической мембраны, но точность была невысокой. Если диагноз хориальности неясен, рекомендуется рассматривать беременность как однояйцевую хориальную двойню (уровень доказательности IIa или IIb).
II. Антенатальный скрининг и антенатальная диагностика беременности двойней
Вопрос 2: Как проводить антенатальный скрининг на анеуплоидию и скрининг на близнецовые структуры при двойневой беременности?
(1) Ультразвуковой скрининг на 11-13 неделе беременности +6 может оценить риск синдрома Дауна путем измерения затылочной прозрачности (NT) и может выявить некоторые тяжелые аномалии плода на ранней стадии (рекомендация класса B).
(2) Скрининг на синдром Дауна при беременности двойней с использованием только биохимической серологии в середине беременности не рекомендуется (рекомендация класса Е).
(3) Ультразвуковое обследование на наличие двойных структур плода рекомендуется проводить с 18 по 24 неделю беременности. (3) Ультразвуковой структурный скрининг при беременности двойней рекомендуется проводить в 18-24 недели гестации. Качество структурного скрининга легко нарушается из-за положения плода, и его можно проводить отдельными сеансами, включая исследование сердца плода, в больницах, где это возможно (рекомендуется класс С).
При беременности хорионическими близнецами НТ-тестирование в 11-13 недель беременности + 6 НТ-тестов близнецов в сочетании с исследованием носовой кости плода, венозных протоков и трехстворчатой регургитации может выявить синдром Дауна с частотой до 80%, что аналогично результатам скрининга при одноплодной беременности. Для однояйцевых хориальных близнецов риск синдрома Дауна следует рассчитывать для 1 плода (используя среднее значение максимальной длины головы-крестца и NT). Для дихориальных близнецов, поскольку большинство из них являются дизиготными, риск развития синдрома Дауна должен рассчитываться независимо для каждого плода (уровень доказательности IIa или IIb).
В литературе сообщается, что частота выявления синдрома Дауна при серологическом скрининге в середине беременности при одноплодной и двуплодной беременности составляет 60-70% и 45% соответственно, при этом частота ложноположительных результатов составляет 5% и 10% соответственно. Из-за низкой частоты выявления и высокой частоты ложноположительных результатов при беременности двойней, использование только серологических показателей для скрининга анеуплоидии при беременности двойней в настоящее время не рекомендуется. Вероятность структурных аномалий плода при беременности двойней в 1,2-2,0 раза выше, чем при одноплодной беременности. При беременности дизиготными близнецами вероятность аномалий плода такая же, как и при монозиготной беременности; в то время как при монозиготных близнецах частота аномалий плода увеличивается в 2-3 раза. Наиболее распространенными пороками развития являются пороки сердца, дефекты нервной трубки, аномалии развития лица, аномалии развития желудочно-кишечного тракта и расщелины брюшной стенки. Ранняя пренатальная диагностика некоторых тяжелых структурных аномалий плода, таких как анэнцефалия, водянка шейки матки и тяжелые аномалии сердца, может быть проведена при проведении НТ-тестирования плода на ранних сроках беременности (уровень доказательности IIb).
Ультразвуковой структурный скрининг при беременности двойней рекомендуется проводить в 18-24 недели беременности и не позднее 26 недель. Беременность двойней является более сложной для скрининга, поскольку качество структурного скрининга легко нарушается из-за положения плода. Если есть возможность, структурный скрининг, включая сердце плода, можно проводить в отдельные сеансы в зависимости от недели беременности, а при обнаружении подозрительных отклонений следует незамедлительно обратиться в региональный центр дородовой диагностики (уровень доказательности III или IIb).
Вопрос 3: Как проводить цитогенетическую диагностику беременности двойней?
[Экспертное мнение или рекомендация] (1) Следует проводить оперативное пренатальное диагностическое консультирование беременных женщин, которым показано цитогенетическое исследование (уровень рекомендации E).
(2) Частота потери плода, связанная с инвазивными процедурами пренатальной диагностики, выше при беременности двойней, чем при одноплодной беременности. Рекомендуется направление в центр дородовой диагностики, способный проводить внутриматочные вмешательства (рекомендация класса B).
(3) В случае хорионических близнецов оба плода должны быть взяты на пробу. При монохориальных близнецах, как правило, следует брать пробу только у одного из плодов; однако в случае структурных аномалий у одного плода или грубого несоответствия размеров и развития обоих плодов, пробу следует брать отдельно (класс В).
Показания к проведению хромосомного анализа у плодов-близнецов аналогичны показаниям для одноплодной беременности. Важно отметить, что частота встречаемости синдрома Дауна у монозиготных близнецов аналогична таковой у монозиготных близнецов, в то время как вероятность хромосомной аномалии у одного из близнецов в два раза выше, чем при одноплодной беременности в той же возрастной группе. Предполагается, что риск развития синдрома Дауна в возрасте 32 лет при беременности дизиготными близнецами аналогичен риску в возрасте 35 лет при одноплодной беременности. Пренатальное диагностическое консультирование при беременности двойней должно быть индивидуальным, а решение принимается обоими партнерами. При беременности двойней может быть проведена аспирация ворсин хориона или амниоцентез. Одно исследование показало, что амниоцентез привел к потере 1,6% плодов-близнецов к 24 неделям беременности, а пункция ворсин хориона привела к потере 3,1% плодов-близнецов к 22 неделям беременности. В связи с последующим управлением, связанным с обнаружением 1 аномалии плода (например, селективная редукция), цитогенетическое исследование близнецов должно проводиться в диагностическом дородовом центре с возможностью проведения внутриутробных вмешательств на плоде. Перед взятием проб методом амниоцентеза или пункции ворсин хориона каждый плод должен быть отмечен (например, положение плаценты, пол плода, место впадения пуповины, размер плода, наличие аномалий и т.д.). Определение амниотической полости, в которой находится конкретный плод, путем интраамниотического введения индоцианина не рекомендуется. Взятие проб из двух амниотических полостей рекомендуется при ранней нечеткости ворсин хориона или при однояйцевых близнецах, когда один плод структурно аномален и два плода значительно отличаются по массе тела (уровень доказательности IIb).
III. Мониторинг плодов-близнецов во время беременности
Вопрос 4: Как проводить гестационный мониторинг близнецовых хорионических плодов?
Экспертное мнение или рекомендация] Хорионическая двойня требует большего количества дородовых визитов и ультразвукового мониторинга, чем однояйцевая, и требует участия врача, имеющего опыт ведения беременности такого высокого риска во время беременности (Уровень рекомендации B).
Беременность двойней следует вести как беременность высокого риска. Рекомендуется, по крайней мере, 1 дородовое посещение в месяц в середине беременности. Поскольку при беременности двойней частота осложнений беременности выше, чем при одноплодной беременности, рекомендуется соответствующим образом увеличить количество дородовых визитов на поздних стадиях беременности. Ультразвуковая оценка роста и развития плода и допплеровское исследование пуповинного кровотока должны проводиться не реже одного раза в месяц. Рекомендуется увеличить количество ультразвуковых исследований плода на поздних сроках беременности, чтобы облегчить дальнейшее выявление возможных различий в росте и развитии плода близнецов и точно оценить внутриутробное здоровье плода. Железодефицитная анемия чаще встречается при беременности двойней, при этом во время беременности увеличивается потребность в калориях, белке, микроэлементах и витаминах (уровень доказательности IIb).
Вопрос 5: Как проводится гестационный мониторинг беременности однояйцевыми хорионическими близнецами?
(1) Гестационный мониторинг однохориальной ворсины с двойней в амниотическом мешке требует тесного сотрудничества между акушером и ультрасонографом. При обнаружении отклонений рекомендуется раннее направление в квалифицированный центр дородовой диагностики или центр фетальной медицины (рекомендация класса B).
(2) Усилить наблюдение за беременностью двойней с монохориальным моноамниотическим мешком на поздних сроках беременности на основе хорошо информированной информации и прервать беременность в случае необходимости (рекомендуемая оценка C).
Ультразвуковое исследование рекомендуется проводить не реже одного раза в 2 недели, начиная с 16 недели беременности, в связи с высоким уровнем перинатальной смертности и смертности, связанной с монохориальными двойнями с двойным амниотическим мешком. Опытный сонограф оценит рост и развитие плодов-близнецов, распределение амниотической жидкости и поток пупочной артерии плода и, при необходимости, поток средней мозговой артерии и венозный проток. Из-за уникальной природы монохориальных близнецов некоторые серьезные осложнения монохориальных близнецов, такие как TTTS, селективное внутриутробное ограничение роста (sIUGR) и пороки развития одного из близнецов, могут привести к плохому исходу беременности. Рекомендуется всесторонняя оценка риска для матери и плода в опытном центре фетальной медицины с учетом пожеланий пациентки, ее культурных особенностей и финансового положения для разработки индивидуального плана лечения (уровень доказательности IIb).
Монохориальная моноамниотическая двойня может быть связана с переплетением пуповины между близнецами в начале и середине беременности, что приводит к высокой смертности плода. Антенатальный скрининг должен адекватно информировать беременную женщину о риске непредсказуемой гибели плода. Рекомендуются регулярные ультразвуковые исследования для оценки роста плода и допплеровского потока, а также, на соответствующем сроке беременности, для выявления ранних признаков дистресса плода с помощью электронного мониторинга сердца плода. При таком типе рождения близнецов рекомендуется рожать в медицинском центре с определенной компетенцией в ведении недоношенных детей. Кесарево сечение является рекомендуемым способом родоразрешения. Прерывание беременности на 32-34 неделе гестации показано для минимизации риска для плода при продолжении беременности и содействия созреванию легких плода до прерывания беременности.
IV. Диагностика, профилактика и лечение преждевременных родов при беременности двойней
Вопрос 6: Какова связь между акушерским анамнезом и клиническими признаками и преждевременными родами?
Предшествующие преждевременные роды в анамнезе тесно связаны с возникновением преждевременных родов при беременности двойней (рекомендация класса B).
Ретроспективный анализ, проведенный Михалюк и др. по 576 беременностям двойней с историей одноплодных преждевременных родов, показал, что преждевременные роды (<37 недель гестации) произошли в 309 случаях (53,6%). Многофакторный анализ показал, что предыдущие преждевременные роды в анамнезе были независимым фактором риска преждевременных родов у близнецов (ОР=3,23, 95% ДИ: 1,75-5,98) и не были связаны со сроками предыдущих преждевременных родов (уровень доказательности IIa).
Вопрос 7: Может ли измерение длины шейки матки предсказать преждевременные роды?
[Экспертное мнение или рекомендация] Трансвагинальное измерение длины шейки матки и трансвагинальное определение фетального фибронектина могут использоваться для прогнозирования начала преждевременных родов при беременности двойней, однако нет доказательств того, какой метод лучше (уровень рекомендации B).
Большинство авторов сходятся во мнении, что длина шейки матки <25 мм при беременности двойней на сроке 18-24 недели беременности является наиболее предпочтительным предиктором преждевременных родов. Также было высказано мнение, что при бессимптомной беременности двойней не рекомендуется проводить рутинную оценку риска преждевременных родов с помощью трансвагинального ультразвукового мониторинга длины шейки матки, определения фетального фибронектина и мониторинга схваток. Большинство отечественных авторов выступают за измерение длины шейки матки одновременно с ультразвуковым структурным скринингом на сроке 18-24 недели беременности.
Вопрос 8: Может ли постельный режим снизить частоту преждевременных родов при беременности двойней?
Нет доказательств того, что постельный режим и наблюдение в больнице улучшают исход беременности двойней (уровень рекомендаций А).
Несколько мета-анализов показали, что постельный режим и мониторинг схваток не снижают частоту преждевременных родов и поступления в отделение интенсивной терапии при беременности двойней без факторов высокого риска. Для тех, у кого дилатация шейки матки была >2 см, наблюдение в стационаре снизило частоту преждевременных родов и увеличило массу новорожденного при рождении, но не привело к значительному снижению частоты поступления в отделение интенсивной терапии. Исследование 2422 беременных женщин с риском преждевременных родов (из которых 844 были беременны двойней) не выявило статистически значимой разницы в частоте преждевременных родов при ежедневном и еженедельном сестринском уходе, в то время как количество посещений при ежедневном сестринском уходе увеличилось, а использование лекарств для лечения преждевременных родов возросло (уровень доказательности Ia или IIa).
Вопрос 9: Может ли цервикальный керкляж предотвратить возникновение преждевременных родов при беременности двойней?
Нет доказательств того, что цервикальный керкляж предотвращает преждевременные роды при беременности двойней (уровень рекомендации B).
Риск преждевременных родов при беременности близнецами с короткой шейкой матки, отслеживаемой с помощью ультразвука, в два раза выше, чем при беременности без укороченной шейки матки, даже в случае завершения цервикального керкляжа. Элективный цервикальный керкляж у беременных женщин может улучшить исходы беременности (уровень доказательности IIb).
Вопрос 10: Может ли прогестерон предотвратить возникновение преждевременных родов при беременности двойней?
[Экспертное мнение или рекомендация] Препараты прогестинов, вводимые вагинально или внутримышечно, не изменяют исход преждевременных родов (уровень рекомендации B).
Senat и др. провели рандомизированное контролируемое исследование бессимптомных беременностей двойней с длиной шейки матки <25 мм на сроке 24-31 неделя беременности. Время между приемом препарата и родами составило 51 (36-66) день в исследуемой группе и 45 (26-62) дней в контрольной группе после 2 недель лечения внутримышечными прогестинами, без статистически значимой разницы между двумя группами. В многоцентровом исследовании 671 беременной женщины с прогрессирующим укорочением шейки матки при беременности двойней, укорочение шейки матки составило 1,04 мм в неделю у женщин, использующих прогестины, по сравнению с 1,11 мм в контрольной группе, без статистически значимой разницы между двумя группами; таким образом, укорочение шейки матки не было значительно связано с использованием прогестинов (уровень доказательности IIa или III).
Вопрос 11: Отличается ли метод стимулирования созревания легких плода при беременности двойней от метода при одноплодной беременности?
Экспертное мнение или рекомендация] При беременности двойней с высоким риском преждевременных родов глюкокортикоидная терапия созревания легких плода может назначаться так же, как и при одноплодной беременности (уровень рекомендации C).
В руководстве RCOG 2010 года говорится, что однократный курс глюкокортикоидов при одноплодной беременности с высоким риском преждевременных родов до 34 недель + 6 недель гестации снижает частоту респираторных заболеваний, некротизирующего колита тонкой кишки и внутрижелудочковых кровоизлияний у недоношенных детей, но нет доказательств в пользу этого при беременности двойней. NIH рекомендует при беременности двойней с высоким риском преждевременных родов в течение 1 недели назначать глюкокортикоидное лечение для созревания легких плода, как и при одноплодной беременности, если нет противопоказаний. Нет доказательств в пользу повторного дозирования для созревания легких плода при беременности двойней. Ретроспективный анализ неонатальных исходов у 88 беременных с однократной дозой глюкокортикоидов и 42 беременных с двойней, родившихся преждевременно, которые лечились двумя дозами глюкокортикоидов, не выявил разницы в частоте респираторного дистресс-синдрома новорожденных (РДСН) между двумя группами и, следовательно, не подтвердил повторное применение дозы при беременности двойней ( Уровень доказательности IV или III).
Вопрос 12: Могут ли ингибиторы схваток предотвратить возникновение преждевременных родов при беременности двойней?
Как и при одноплодной беременности, использование ингибиторов схваток при беременности двойней может продлить гестационный цикл на более короткий срок, чтобы обеспечить созревание легких плода и внутриутробный транзит (уровень рекомендации B).
Как и при одноплодной беременности, использование ингибиторов схваток при беременности двойней может продлить гестационный цикл на более короткий срок, чтобы обеспечить созревание легких плода и внутриутробный транзит. Несколько мета-анализов продемонстрировали фетальный нейропротекторный эффект сульфата магния у беременных женщин, родившихся преждевременно на сроке <32 недель гестации, как при одноплодной, так и при двуплодной беременности, снижая частоту возникновения неонатального церебрального паралича. Время и точная доза применения сульфата магния неубедительны и должны быть индивидуальными в зависимости от схваток пациентки, цели лечения и материнско-плодового мониторинга (уровень доказательности Ia).
V. Способ родоразрешения и гестационная неделя родов при беременности двойней
Вопрос 13: Как выбирается способ родоразрешения при беременности двойней?
(1) Способ родоразрешения при беременности двойней должен определяться на основании хориальности, ориентации плода, анамнеза матери, осложнений беременности, зрелости шейки матки и внутриутробного состояния.
(2) Учитывая различия в медицинских условиях в больницах разного уровня в Китае, врачи должны полностью общаться с пациентами и их семьями, чтобы они понимали возможные риски и варианты ведения вагинальных родов двойни, непосредственные и долгосрочные риски кесарева сечения, взвешивали все "за" и "против", проводили индивидуальный анализ и вместе принимали решение о способе родоразрешения (уровень рекомендаций E).
В 2013 году в рамках многоцентрового исследования Twin Birth Study Collaborative Group 1 398 беременных женщин в первом положении плода 32-38 недель беременности + 6 родов близнецов были рандомизированы в группу планового кесарева сечения и группу плановых вагинальных родов. В группе планового кесарева сечения, в которой планировалось оперативное родоразрешение на сроке от 37 недель +5 до 38 недель +6, частота кесарева сечения составила 90,7% в группе планового кесарева сечения по сравнению с 43,8% в группе плановых вагинальных родов, без статистически значимой разницы в неблагоприятном перинатальном прогнозе между этими двумя группами (2,2% и 1,9%, соответственно; P=0,49). Таким образом, нет доказательств того, что плановое кесарево сечение улучшает перинатальный прогноз (уровень доказательности Ia).
Вопрос 14: Влияют ли показатели хорионических ворсин на выбор метода родоразрешения при беременности двойней?
[Экспертное мнение или рекомендация] Вагинальное родовозбуждение является вариантом для однояйцевых близнецов с двойным амниотическим мешком и двуяйцевых близнецов с двойным амниотическим мешком без сопутствующих заболеваний. При монохориальной моноамниотической беременности двойней рекомендуется кесарево сечение (рекомендация класса B).
В ретроспективном исследовании 2011 года, включавшем 465 неосложненных монохориальных близнецов, частота успешных вагинальных родов составила 77%, частота мертворождений во время родов составила 0,8%, а перинатальная смертность после 37 недель после вагинальных родов составила 0,7%. Перинатальная смертность после 37 недель составила 0,7%. Частота возникновения НРДС увеличивается при проведении планового кесарева сечения до 36 недель беременности. Монохориальные близнецы имеют анастомотическую ветвь межплацентарного сосудистого сообщения, и частота острого переливания крови близнецов во время родов составляет 10%. Необходим интенсивный мониторинг во время родов, особенно у маленьких плодов, для защиты от дистресса плода из-за неадекватной плацентарной перфузии или факторов пуповины. Существует высокая частота запутывания пуповины у близнецов с одной ворсиной хориона и одним амниотическим мешком, что может привести к внезапной внутриутробной смерти на протяжении всей беременности, включая перинатальный период, поэтому для прерывания беременности рекомендуется кесарево сечение (уровень доказательности IIa).
Вопрос 15: Как определяется оптимальный срок беременности для родов при беременности двойней?
(1) Рекомендуется рассмотреть возможность родоразрешения хорионических близнецов без осложнений и сопутствующих заболеваний в 38 недель беременности (уровень рекомендации B).
(2) Роды одного хорионического ворсинчатого близнеца из амниотического мешка без осложнений и сопутствующих заболеваний можно тщательно наблюдать до 37 недель гестации (рекомендация класса B).
(3) Рекомендуемый срок беременности для родов монохориальной моноамниотической двойни составляет 32-34 недели, хотя в зависимости от состояния матери и плода этот срок может быть увеличен (класс С).
(4) Сложные беременности близнецами (например, TTTS, sIUGR и последовательность анемия-полицитемия близнецов) требуют индивидуального плана родов для каждой женщины и плода (класс C).
Выбор гестационной недели родов при беременности двойней хорионической двойней является дискуссионным, рекомендуемый диапазон составляет 38-39 недель + 6. Доказательное медицинское обоснование в основном основывается на фетальных или неонатальных осложнениях, при этом меньше информации посвящено материнским осложнениям. Исследования показали, что риск внутриутробной смерти плода увеличивается после 38 недель гестации, при этом ОР составил 2,116 (95% ДИ: 1,693 - 2,648) для риска внутриутробной смерти плода к 39 неделям гестации. Клиническое руководство RCOG 2008 года предлагает планировать роды однояйцевой двойни с двойным амниотическим мешком в 36-37 недель беременности, если нет других показаний для досрочного прерывания беременности; клиническое руководство Американской коллегии акушеров-гинекологов 2014 года рекомендует роды в 34-37 недель беременности +6. В 2012 году Американская коллегия акушеров-гинекологов провела многоцентровое исследование 1 001 беременности двойней (из которых 200 были однояйцевыми). Многоцентровое исследование 2012 года, ретроспективно проанализировавшее 1 001 беременность двойней (200 монохориальных и 801 бимниотическая беременность двойней), показало, что перинатальная смертность составила 3% в монохориальных бимниотических двойнях по сравнению с 0,38% в бимниотических двойнях; частота внутриутробной смерти после 34 недель беременности составила 1,5% в монохориальных бимниотических двойнях, но не в бимниотических двойнях.
Уровень перинатальной заболеваемости у монохориальных близнецов с амниотическим мешком, рожденных до 34 недель гестации, составил 41% по сравнению с 5% у близнецов, рожденных между 34 и 37 неделями гестации (P < 0,01), что подтверждает мнение о том, что монохориальные близнецы с амниотическим мешком без сопутствующих заболеваний могут сохранить беременность до 37 недель гестации (уровень доказательности IIa).
Сложные близнецы (например, TTTS, sIUGR и близнецовая последовательность анемия-полицитемия) также имеют более высокую частоту потери плода на поздних сроках беременности, более высокую частоту медикаментозно индуцированных преждевременных родов и более плохой перинатальный прогноз. Клинических исследований с большими выборками не хватает, поэтому для каждой беременности и плода необходимы индивидуальные планы родов. При беременности двойней возможно вагинальное родоразрешение, а при полностью информированном выборе пациентки может быть проведено созревание шейки матки и индукция родов. Конкретные методы созревания шейки матки и индукции родов аналогичны методам, применяемым при одноплодной беременности (уровень доказательности III).
Вопрос 16: Влияет ли ориентация плода-близнеца на выбор метода родоразрешения?
Можно дать полностью информированное согласие на вагинальные роды при беременности хорионической двойней с цефалическим первым плодом (уровень рекомендации B).
При рождении близнецов изменение положения плода второго ребенка происходит примерно в 20% случаев. Поэтому, если планируется вагинальное родоразрешение, акушер должен быть готов оказать вагинальную помощь и провести кесарево сечение при рождении второго плода, независимо от положения плода (уровень доказательности Ia).
Вагинальные роды следует рассматривать при беременности двойней с двойным хорионическим близнецом и первым цефалическим плодом [32]. Если первый плод имеет цефалическое предлежание, а второй плод нецефалический, то существует больший риск того, что после вагинальных родов первого плода второму плоду потребуется вагинальная помощь или кесарево сечение. Если первый плод находится в ягодичном предлежании, он подвержен выпадению пуповины при разрыве оболочек, тогда как если второй плод находится в цефалическом предлежании, существует риск цефалического удушения у обоих плодов, и показания к кесареву сечению могут быть смягчены.
Многоцентровое ретроспективное исследование с большой выборкой, опубликованное в 2014 году, показало, что после вагинальных родов второго нецефалического близнеца частота кесарева сечения составила 6,2% для второго плода, что значительно больше, чем 0,9% для второго плода в цефалическом положении, и незначительное увеличение доли новорожденных с оценкой по шкале Апгар за 5 минут <7 (16,0% и 11,4%, соответственно, ОР=1,42), но новорожденные в двух группах не были родоразрешены. Различия в показателях смертности, мертворождения и поступления в отделение интенсивной терапии не были статистически значимыми. Таким образом, ориентация плода второго ребенка не является основным фактором при выборе метода родоразрешения, когда планируются вагинальные роды при беременности двойней (уровень доказательности IIa).
Вопрос 17: Какие вопросы необходимо учитывать при вагинальных родах при беременности двойней?
Вагинальные роды при беременности двойней должны проводиться в больнице уровня 2 или 3 с опытным акушером и акушеркой, наблюдающими за процессом родов. Во время родов должен присутствовать неонатолог, который будет заниматься новорожденным. Необходимо иметь электронный монитор для одновременного наблюдения за обоими плодами во время родов и тщательного контроля частоты сердечных сокращений плода. Кроме того, в родильном отделении должно быть прикроватное ультразвуковое оборудование, которое можно использовать после родов для дальнейшей оценки характера рождения плода и пренатального облучения каждого плода. Во время родов необходима подготовка к экстренному кесареву сечению и ведение тяжелого послеродового кровотечения (уровень доказательности III).
Вопрос 18: Каково лечение задержки родов при беременности двойней?
Риск серьезной инфекции матери и плода при отсроченных родах при беременности двойней требует подробного информирования пациентки и ее семьи о рисках и недостатках и тщательного принятия решения (уровень рекомендации C).