Редукция плода — это процедура уменьшения количества плодов у пациенток с двойней и многоплодной беременностью. Благодаря использованию ультразвука большинство многоплодных беременностей теперь можно диагностировать на ранних сроках беременности, особенно у пациенток, получающих помощь с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, и большинство беременных женщин с многоплодными беременностями высокой последовательности (три и более) были проконсультированы и прошли процедуру сокращения многоплодной беременности (в частности, в 5-12 недель, путем трансвагинальной аспирации мешочка или трансабдоминального внутрисердечного введения хлорида калия) на ранних сроках беременности. Эта статья предназначена специально для беременных женщин во втором триместре (13 недель и более), которым требуется уменьшение числа плодов, особенно при некоторых аномалиях плода, развивающихся во втором триместре. Перед посещением Центра медицины плода вы можете ознакомиться со следующей информацией о плюсах и минусах процедуры в середине триместра. Показания к элективной редукции в середине триместра: 1. Элективная редукция в середине триместра в основном используется для лечения сложных осложнений, связанных с близнецами, включая тяжелые пороки развития одного из близнецов, селективное ограничение роста плода II и III типа (sIUGR), тяжелый синдром переливания крови от близнеца к близнецу (TTTS), обратную артериальную перфузию близнецов (TRAP) и переплетение пуповины у близнецов с одним амниотическим мешком (MCMA). За исключением одного из пороков развития близнецов, который может возникнуть у близнецов-хориоников, остальные состояния встречаются только у однояйцевых близнецов-хориоников. И в этом случае пациенткам напоминают, что определение хориальности на ранних сроках беременности (8-12 недель) имеет решающее значение и определяет выбор лечения при различных осложнениях в середине триместра. Более подробную информацию см. в моей верхней статье. 2. если таких осложнений нет, и единственной причиной для уменьшения числа плодов является здоровье матери или желание пациентки, пациентка должна быть полностью осведомлена о плюсах и минусах процедуры редукции, понимать имеющиеся альтернативные варианты лечения и тщательно решить, стоит ли подвергаться редукции. К ним относятся беременные женщины преклонного возраста, те, у кого в анамнезе было кесарево сечение, те, у кого проблемы с сердцем, печенью или почками, а также семьи со здоровыми детьми, которые не хотят воспитывать более одного ребенка. В конце концов, каждая процедура — это обоюдоострый меч, и преимущества сопровождаются соответствующими рисками. Пациенты и их семьи должны всесторонне обдумать, прежде чем принимать решение. 3. роль редукции плода у пациенток с тремя беременностями остается спорной. Некоторые эксперты считают, что сокращение не является необходимым для беременности в третьем триместре и что исходы беременности могут быть улучшены за счет улучшения ухода за беременными и предотвращения преждевременных родов. Преимущества редукции описаны как увеличение успешности беременности с 75% до 85% и увеличение средней недели родов с 33 недель до 36-37 недель, но риск раннего выкидыша после редукции зависит от количества редуцированных плодов. У пациенток 3-1 (т.е. с сохраненной двойней) частота раннего выкидыша после редукции ниже, но выше частота преждевременных родов, в то время как у пациенток 3-2 (с сохраненной одиночной двойней) частота раннего выкидыша выше и выше частота преждевременных родов. Процент выкидышей на ранних сроках выше, но после того, как пройдет период риска около 2 недель, вероятность преждевременных родов снижается. В целом, у каждой из них есть свои преимущества и недостатки, и решение также должно быть основано на характере трисомии, положении плода и простоте операции. Процедура элективного сокращения в середине триместра: 1. Двойня хорионических близнецов: Как в раннем, так и в среднем триместре сокращение может быть выполнено путем введения хлорида калия, безопасность и эффективность которого доказана крупными выборочными исследованиями. В середине триместра из-за большого количества движений плода и изменчивого положения плода иногда трудно проколоть сердце плода или грудную полость, а увеличение количества проколов может вызвать дискомфорт у пациента. Поэтому, если традиционное внутрисердечное или внутригрудное введение хлорида калия трудновыполнимо, для сокращения также может быть выбрано внутричерепное введение хлорида калия плоду. 2. плоды-близнецы с одним хориальным ворсином и двойней в амниотическом мешке: из-за наличия сообщающихся сосудов между двумя плодами введение хлорида калия не подходит для сокращения плода, и доступны другие методы сокращения плода, такие как фетоскопическое перевязывание пуповины или окклюзия пуповины различными высокоэнергетическими методами, включая биполярную электрокоагуляцию, лазерную коагуляцию, радиочастотную абляцию и, в последнее время, микроволновую абляцию и методы высокоинтенсивного сфокусированного ультразвука (HIFU) По сути, это одно и то же. Все эти процедуры основаны на одном и том же принципе сокращения плода путем механического или энергетического блокирования аномального пупочного кровотока без воздействия на нормальное кровоснабжение плода. Выбор процедуры в большей степени зависит от опыта и привычек оператора. Риск внутриутробной гибели плода при МКМА выше из-за сочетания одной ворсины хориона и одного амниотического мешка. Если один из близнецов МКМА имеет пороки развития, можно провести элективную редукцию. Если присутствует только переплетение пуповины без пороков развития плода, решение о проведении редукции должно быть принято совместно после полного общения с пациенткой и семьей. Если по поводу МКМА проводится элективная редукция, необходимо фетоскопическое перевязывание пуповины + перерезание + разматывание. Хирургический исход окончательный, но сложный. По состоянию на 2014 год количество случаев внутриутробного лечения плода при МКМА составляло всего около сотни во всем мире, при этом общая выживаемость новорожденных составляла около 75%. 4. признаки последовательности двойной обратной артериальной перфузии: Не все ТРАП требуют лечения путем декомпрессии. Если бессердечный плод растет быстрее донорского, это может привести к перегрузке сердца донорского плода и сердечной недостаточности или даже внутриутробной смерти; если сердце донорского плода увеличено, присутствует трикуспидальная регургитация и отек, это указывает на повышенный риск сердечной недостаточности у донорского плода и необходимо вмешательство. Сокращение плода у этих пациентов часто затруднено из-за выраженного отека бессердечной массы плода, что приводит к увеличению хирургических трудностей, относительно длительному оперативному времени, более высокой частоте преждевременного разрыва оболочек после операции и снижению процента успеха операции. Предложенный в последние годы метод микроволновой абляции может быть более подходящим для уменьшения тяжелых отечных образований плода, поскольку его энергия не зависит от количества жидкости в ткани. Время проведения процедуры редукции и выбор ориентации плода обычно рассматривается только после того, как аномалия плода была обнаружена с помощью УЗИ, в этом случае мы не можем выбрать размер и положение плода и можем редуцировать только тот плод, который имеет определенную аномалию. Однако, если не обнаружено никаких определенных аномалий плода, необходимо рассмотреть вопрос о сроках проведения процедуры редукции и выборе положения плода, если этого требуют материнские факторы. На ранних неделях беременности у выжившего плода могут проявиться аномалии, которые не наблюдались на более ранних неделях беременности. Однако при больших сроках беременности и большем весе плода мертвый плод производит больше некротического материала, что может иметь потенциальные последствия как для выжившего плода, так и для матери. По нашему клиническому опыту, клинический прогноз хуже, если мертворождение расположено ниже полости матки, чем если оно расположено выше полости матки, с меньшей гестационной неделей родов и значительно меньшей частотой живорождения, возможно, это связано с тем, что мертворождение с большей вероятностью приводит к преждевременному разрыву оболочек, если оно расположено ниже. Поэтому при элективном сокращении, если аномальный плод расположен ниже полости матки, пациентка должна быть проинформирована о высоком риске раннего послеоперационного преждевременного разрыва мембран и преждевременных родов в частности, и решение должно быть принято тщательно.