Реабилитация после инсульта
Цель: предотвращение осложнений, уменьшение последствий, содействие функциональной реабилитации и полное использование остаточных функций для достижения самообслуживания и реинтеграции в общество.
Реабилитация в острой фазе
Профилактика осложнений: пролежни, инфекции дыхательных путей, инфекции мочевыводящих путей, глубокий флебит
Профилактика контрактур и деформаций суставов Массаж, пассивные движения, постуральная терапия Здоровье Чжуан, отделение реабилитационной медицины, Народная больница провинции Хэнань
Острая фаза
1. цели реабилитации
Острая фаза инсульта обычно длится от 2 до 4 недель. Реабилитация может проводиться одновременно с клиническими консультациями и лечением после 48-72 часов стабилизации состояния.
Целью реабилитации является предотвращение пролежней, инфекций дыхательных и мочевыводящих путей, глубокого флебита и контрактур и деформаций суставов, а также подготовка к функциональным тренировкам в период восстановления.
Реабилитационные меры
Правильное положение в постели
При ранней реабилитации гемиплегии правильное позиционирование может предотвратить и уменьшить развитие характерных для гемиплегии паттернов спастичности сгибателей или разгибателей, таких как сгибание верхней конечности с отведением лопатки и разгибание нижней конечности с наружной ротацией тазобедренного сустава. Поэтому рекомендуется укладывать конечность в антиспастическое положение в постели
① В положении лежа на больной стороне, больное плечо выводится вперед и отводится, чтобы избежать давления и втягивания, локоть выпрямляется, предплечье вращается кнаружи, суставы пальцев разгибаются, больное бедро разгибается, колено слегка сгибается, а здоровая нога сгибается вперед на опорной подушке перед телом. Это положение увеличивает сенсорный вход в пораженную сторону и вытягивает всю гемиплегическую конечность, помогая предотвратить спастичность
(ii) Положение на здоровом боку — это наиболее удобное положение для пациента, при котором пораженное плечо выдвинуто вперед, локтевой, лучезапястный суставы и суставы пальцев вытянуты и расположены на подушке перед грудью, верхняя конечность поднята примерно на 1000 по направлению к голове, пораженная нога согнута вперед на другой опорной подушке перед телом, тазобедренный сустав естественно согнут, а стопа не повернута внутрь.
(iii) Положение лежа
Из-за влияния шейного рефлекса натяжения и вагального рефлекса, аномальная рефлекторная активность сильнее и может также легко вызвать пролежни в крестцово-копчиковой области, латеральной пятке или наружной лодыжке, поэтому пациенты, перенесшие инсульт, должны лежать преимущественно в боковом положении. Если необходимо положение лежа, пораженную руку следует положить на подушку рядом с телом, плечевой сустав вытянуть вперед, локоть держать вытянутым, запястье дорсально, пальцы вытянуть, подложить опорную подушку под бедро и таз на пораженной стороне, таз выдвинуть вперед, чтобы предотвратить внешнюю ротацию пораженной ноги, под колено положить небольшую подушку, чтобы коленный сустав был слегка согнут, а подошва стопы не должна соприкасаться с какой-либо опорой, чтобы избежать стимуляции подошвенных рецепторов и усугубления опущения стопы за счет положительного рефлекса опоры.
Следует избегать полулежачего положения, так как сгибание туловища и выпрямление нижних конечностей в этом положении непосредственно усиливает спастический паттерн.
Мышечный массаж
Массаж является моторно-сенсорным стимулом для пораженной конечности и способствует возвращению крови и лимфы. Он полезен для профилактики и лечения мышечной атрофии, вызванной нарушением режима использования или трофической мышечной атрофии, а также тромбоза глубоких вен. Массажные движения должны быть мягкими, медленными и регулярными.
Пассивное движение суставов
Для пациентов в коматозном состоянии или полностью гемиплегических пациентов суставы пораженных конечностей следует двигать пассивно, чтобы помочь предотвратить контрактуры и деформации суставов. Порядок движений должен быть от проксимальных суставов к дистальным, а диапазон движений — от малого до полного, дважды в день, до восстановления активных движений. Избегайте повреждения мягких тканей из-за грубости и выполняйте больше упражнений в антиспастических паттернах, таких как абдукция и внешнее вращение плеча, вращение предплечья назад, дорсифлексия запястья, разгибание пальцев, разгибание бедра, сгибание колена и дорсифлексия лодыжки.
Деятельность в постели
Занятия в раннем постельном режиме являются важной частью реабилитации после инсульта. Важно, чтобы пациент как можно скорее начал с пассивных занятий и перешел к активной программе реабилитации с помощью мероприятий по самопомощи. Активные тренировки в острой фазе проводятся в постели
Цель — дать возможность пациенту самостоятельно завершить переход из положения лежа в положение сидя после выполнения различных упражнений раннего обучения в постели.
①Пассивные движения верхних конечностей для самообслуживания.
② Упражнение «Мост»: положение лежа, ноги согнуты, ноги плоско лежат на кровати, разгибание бедер и подъем бедер от кровати.
Период восстановления (1~3 месяца, 3~6 месяцев, 6 месяцев~2 года)
Цели реабилитации: (долгосрочные цели)
Включают улучшение походки и восстановление способности ходить.
Улучшение координации конечностей и мелкой моторики.
Улучшение и восстановление способности выполнять повседневную жизнедеятельность.
Применение вспомогательных устройств, когда это необходимо, для компенсации функции пораженной конечности; придание важности психологической, социальной и семейной модификации окружения, чтобы пациенты могли вернуться в общество.
Оценка реабилитации во время восстановительного периода
Шкала соматических функций Фугла-Майера.
Шкала подвижности суставов Фугла-Майера
Весы Fugl-Myer Balance Scale
Шкала сенсорного функционирования Фугла-Майера
Шкала индекса качества жизни
Реабилитационные меры
нейроразвивающее лечение (NDT)
Техника Бобата
Техника Бруннстрема
Техника Руда
Методы фасилитации, такие как проприоцептивная нейромышечная фасилитация (PNF), широко используются в реабилитации после инсульта.
Техника Бобата
является одним из наиболее широко признанных и эффективных методов лечения неврологических расстройств.
Она представляет собой гибкое применение теории развития двигательного контроля и делает акцент на моторно-сенсорном обучении через приобретение и освоение основных постуральных и двигательных паттернов, которые затем постепенно трансформируются в сложные функциональные и умелые движения в повседневной жизни.
Терапия движением Бруннстрома в полной мере использует все методы вызывания двигательных реакций в конечностях и применяет разнообразные паттерны движения, такие как совместное движение, совместные реакции, а затем направляет и изолирует нормальные компоненты движения от аномальных паттернов. Процесс восстановления постепенно идет к нормальным, сложным двигательным паттернам, что приводит к перегруппировке центральной нервной системы
Техника Руд
Для стимуляции движения используются различные сенсорные стимулы, такие как быстрое расчесывание, быстрое обледенение и вибрация, чтобы вызвать движение в вяло парализованных мышцах, или более легкие стимулы, такие как легкое расчесывание и медленное потягивание, чтобы подавить ненормальное движение в спастических парализованных мышцах.
В этой технике часто используются специальные сенсорные стимулы, такие как музыка, свет и цвет, чтобы облегчить или затормозить работу мышц.
Нейромышечная проприоцептивная фасилитация (PNF) техника
Базовая техника основана на нормальных паттернах движения и моторном развитии и характеризуется спиральными и диагональными движениями конечностей и туловища, подчеркивая общее движение, а не работу отдельных мышц. Акцент в лечении делается на использовании способностей пациента и раскрытии потенциала тела.
Программа повторного обучения моторике Карра-Шеферда
Упор на специальные программы функциональной подготовки
Моторные тренировки должны следовать последовательности развития и различным уровням постуральных рефлексов.
От переворачивания → сидение → баланс сидя → баланс стоя на обоих коленях → баланс стоя на одном колене → из положения сидя в положение стоя → баланс стоя → ходьба
① Тренировка равновесия в положении сидя.
От супинации до сидения в кровати, от способности пациента сидеть без опоры на стуле до первого уровня баланса сидя, до второго уровня «самодинамического» баланса, который позволяет пораженной конечности выполнять маховые движения с различными спицами во всех направлениях туловища, и, наконец, до «другого динамического» баланса, который позволяет пациенту противостоять внешним силам со стороны окружающих. «Третий уровень баланса
② Тренировка равновесия в положении стоя.
Сначала встаньте на стоячую кровать.
Затем постепенно переходите к опорному стоянию, стоя между параллельными брусьями, позволяя пациенту постепенно отключаться от опоры, перенося вес на пораженную сторону, тренируя способность пациента удерживать вес, после того, как он сможет стоять без посторонней помощи, затем проводите тренировку равновесия стоя, и, наконец, достигайте третичного равновесия в положении стоя.
(iii) Обучение ходьбе.
Восстановление ходьбы — одна из основных целей реабилитации. Тренировки начинаются с ходьбы с поддержкой или ходьбы внутри параллельных брусьев, затем переходят к ходьбе без поддержки, улучшая походку, с акцентом на коррекцию круговой походки.
Например, в фазе стояния пораженная нога плохо переносит вес и не способна реагировать на баланс в процессе перехода веса.
Обучение повседневной жизнедеятельности (ADL)
ADL включает в себя перемещение на кровати и стуле, одевание, прием пищи, туалет, купание, ходьбу, подъем и спуск по лестнице, личную гигиену и т.д. Благодаря трудовой терапии пациенты смогут максимально позаботиться о себе.
Восстановительная реабилитация
Тренировка ходьбы: важная часть самопомощи Подготовка к ходьбе — поддерживайте больную ногу, чтобы она качалась вперед-назад в положении стоя, делайте шаг и сгибайте колено, разгибайте бедро, практикуйте чередование шагов вперед-назад и перенос веса Ходьба с поддержкой или ходьба внутри параллельных брусьев Улучшите тренировку походки, сосредоточьтесь на исправлении круговой походки Тренировка шага вверх и шага вниз, начните «здоровая нога поднимается первой, больная нога опускается первой» — позвольте природе идти своим чередом
Восстановительная реабилитация
Трудовая терапия
Двигательная тренировка ADL — прием пищи, личная гигиена, одевание, купание, письмо, ремесленная терапия — вязание, вышивание, рисование, керамика, лепка из глины, тренировка манипуляций двумя руками; печатание, завязывание узлов, строительство из блоков, завинчивание винтов, подбор мелких предметов, игра на пианино, тренировка мелкой моторики Приспособления для самообслуживания — длинные ручки Работа по дому, прогулки на свежем воздухе
Постреабилитационный период (после 1 года)
Оценка реабилитации
Оценка продолжительности периода восстановления
Оценка после возвращения к жизни и семье
Способность выполнять повседневную жизнедеятельность
Функциональная независимость
Цели реабилитации
Обучение и использование компенсаторных навыков
Трость для ходьбы
Уокеры
Инвалидные коляски
Брекеты
Стремиться к максимальной функциональной независимости
Спастичность, гипотония, контрактурная деформация
Продолжение обучения и использования остаточной функции, предотвращение функционального ухудшения, улучшение среды для приспособления к инвалидности, стремление к максимальной независимости Поддерживающее реабилитационное обучение Невосстановление на пораженной стороне, полное использование компенсаторной роли здоровой стороны, модификация окружающей среды Упор на профессиональную, социальную и психологическую реабилитацию
Другие виды реабилитационной терапии
Гидротерапия
Физиотерапия
Традиционная медицина
Другие виды реабилитационной терапии
Физиотерапия
Малые дозы постоянного тока или ультракоротковолновой терапии могут способствовать регенерации периферических нервов
Традиционная реабилитация
Методы лечения народной медицины, используемые в настоящее время в реабилитации после инсульта
Массаж
Иглоукалывание
Акупунктура может улучшить перфузию тканей мозга и питание местных клеток конечности, что может быть полезно для восстановления пораженной конечности. Исследования в области электрофизиологии показали, что акупунктура может увеличить амплитуду миоэлектричества, уменьшить появление аномальных мозговых волн и улучшить активность коры головного мозга. Акупунктура используется в акупунктуре тела, ушей и головы, причем наиболее широко применяется акупунктура тела.
Постинсультная депрессия
Постинсультная депрессия (ПИД)
Депрессия является распространенным сопутствующим симптомом после инсульта. По имеющимся данным, частота депрессии составляет от 40% до 50% в зарубежных странах и 34,2% в Китае, при этом легкая форма — 20,2%, умеренная — 10,4% и тяжелая — 3,7%. Депрессия также является одним из наиболее важных предикторов качества жизни при инсульте.
Факторы риска PSD
От 2 до 12 месяцев после инсульта.
Женщина.
Очаги поражения, такие как повреждение левой лобной доли и левого базального ганглия; тяжелые неврологические нарушения, такие как афазия или нарушение познания.
Наличие сопутствующих заболеваний.
предшествующая история депрессии.
Социальная недостаточность и другие факторы связаны с постинсультной депрессией.
Оценка РП
Шкала самооценки депрессии Зунга (ШСДЗ) проверяет пациентов на наличие депрессии, при этом отсекающий балл по ШСДЗ составляет 30, а дальнейший балл по ШСДЗ — 30.
Для оценки тяжести депрессии использовалась шкала депрессии Гамильтона (HAMD).
HAMD <8 - отсутствие депрессии. >20 как легкая или умеренная депрессия.
>35 — тяжелая депрессия.
Гериатрическая шкала депрессии (ГШД) обычно используется для оценки депрессии у пожилых людей, при этом общий балл составляет 15
Нормальным считается показатель 0-5 баллов.
Оценка >5 баллов указывает на депрессию.
Реабилитация РП
Ранняя и агрессивная реабилитация пациентов с инсультом для минимизации неврологического дефицита и функциональной зависимости необходима для снижения частоты постинсультной депрессии, а лечение ПУР включает психотерапию и прием антидепрессантов. Психотерапия, такая как когнитивно-поведенческая психотерапия Бека, имеет значительные преимущества для лечения PSD. Антидепрессанты следует использовать для пациентов, которые не могут пройти курс психотерапии.
В настоящее время для лечения СРП используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС).
например, флуоксетина гидрохлорид (Eucerin или Bacitracin), от 10 до 20 мг один раз в день.
пароксетина гидрохлорид (Сертрал), 10-20 мг один раз в день
Сертралин (sertraline), 50 мг, один раз в день.
При лечении PSD следует разработать комплексное понимание физиологического, психологического и социального статуса адаптации пациента, делая акцент как на применении лекарств-депрессантов, так и на психотерапевтических и социальных вмешательствах.
Спастичность
Спастичность вызвана повышенной возбудимостью рефлекса детрузора после повреждения верхних двигательных нейронов и характеризуется повышением тонуса скелетных мышц с увеличением скорости движения детрузора.
Спастичность появляется почти у 90% пациентов в течение 3 недель после инсульта. Хотя спастичность может помочь некоторым пациентам стоять и перемещаться, а также может увеличить венозный возврат у некоторых пациентов, тем самым уменьшая отек, спастичность препятствует функциональному восстановлению у большинства пациентов, вызывая трудности в способности выполнять повседневную деятельность и приводя к таким осложнениям, как боль, контрактуры и пролежни.
Цели реабилитации
Для уменьшения боли.
Профилактика осложнений, таких как пролежни и контрактуры.
Улучшение качества жизни пациентов, перенесших инсульт, путем улучшения движения и повседневной жизнедеятельности.
Реабилитационная оценка спастичности
Метод Эшворта
Пересмотренная шкала Эшворта
Реабилитация спастичности
Первым шагом является устранение клинических состояний, которые усиливают и усугубляют спастичность, таких как инфекции мочевыводящих путей, запоры, пролежни, а также избегать нагрузок и стрессов.
(1) Пероральные препараты: Медикаменты являются методом выбора при лечении спастичности из-за простоты их применения.
Препарат баклофен является мышечным релаксантом и назначается по 5 мг три раза в день, постепенно увеличивая эффективную дозу до 120 мг в день.
Другие препараты, используемые для лечения спастичности, включают тилетин, диазепан и дантролен.
② Блокада карбонатного нерва.
Физиотерапия: лечение холодом может уменьшить спастичность за счет снижения температуры мышц и седативного эффекта на мускулатуру. Попеременная электростимуляция антимышечных мышц, растяжение спастичных мышц и пассивное движение суставов также могут облегчить спастичность.
Синдром плечо-рука (СВС)
СВС также известен как рефлекторная симпатическая дистрофия (РСД). Патогенез СВС не известен, но к факторам, связанным с его развитием, относятся симпатическая дисфункция, подвывих плеча, спастичность, чрезмерное напряжение запястья или случайная травма кисти.
Клиническая картина
Клиническая картина — внезапный приступ
боль в плече.
ограничение движения.
Рука может опухнуть и болеть. В дальнейшем может наступить атрофия мышц кисти и контрактура пальцев, вплоть до полной потери подвижности пораженной руки.
Реабилитация СВС
Лечение СВС включает в себя
Устранение причин возникновения СВС: избегать напряжения тканей вокруг плечевого сустава на ранних стадиях гемиплегии, корректировать положение лопатки и повышать тонус мышц вокруг плечевого сустава для предотвращения подвывиха плеча; избегать травм, боли, чрезмерного растяжения и длительного драпирования верхних конечностей, особенно кисти; избегать внутривенного вливания жидкостей в пораженную руку
Реабилитация СВС
② Правильное размещение пораженной конечности: верхняя конечность на пораженной стороне должна быть аккуратно размещена, чтобы запястье не находилось в полном пальмарном сгибании или чтобы верхняя конечность не была перекинута через бок инвалидного кресла.
(b) В положении лежа придайте пораженной верхней конечности соответствующее возвышение.
В положении сидя положите пораженную верхнюю конечность на небольшой столик, установленный на кресле-каталке, и зафиксируйте ее шиной, чтобы избежать пальмарного сгибания запястья
Пассивные и активные движения: Пассивные движения пораженной верхней конечности могут предотвратить боль в плече и сохранить подвижность суставов, которые должны быть мягкими и достаточно медленными, чтобы не вызывать боли.
Не следует практиковать активные движения лопаткой и трехмерные движения плечевого сустава с приподнятой верхней конечностью, чтобы сделать нагрузку на вытянутую верхнюю конечность на пораженной стороне, так как это может усилить отек и боль
Реабилитация СВС
④Холодная терапия: эта терапия может уменьшить отек, облегчить боль и снять спазм. ⑤ Те, у кого есть значительные симптомы, могут лечиться обычными дозами стероидных препаратов в течение 2-3 недель, при этом большинство пациентов достигают хороших результатов.