Процедура операции на сердце
После общей анестезии пациент будет находиться в полной бессознательности. Грудную полость вскрывают, чтобы обнажить сердце, вводят трубку, соединяющую сердце с аппаратом искусственного легкого, и дают сердцу и легким пациента полностью отдохнуть с помощью аппарата искусственного легкого, который временно заменяет человеческое сердце и легкие для поддержания жизни. Врач вводит в сосуды сердца кардиоплегическую жидкость с температурой 4°C, чтобы остановить сердце, снизить его температуру и обеспечить определенное количество энергии. Внутрисердечная операция официально начинается. Сердцебиение и дыхание пациента восстанавливаются после кардиохирургической операции. После стабилизации состояния аппарат искусственного легкого останавливается, а трубка, соединяющая пациента с аппаратом искусственного легкого, удаляется. Операция завершена. Пациента безопасно доставляют в послеоперационное кардиологическое отделение. I. Предисловие
Целевая группа по клиническим рекомендациям Американского кардиологического колледжа (ACCF) и Американской ассоциации сердца (AHA) выпустила новое издание рекомендаций по КАБГ 2011 года.
Руководство было разработано ACCF и AHA в сотрудничестве с Американской ассоциацией торакальной хирургии (AATS), Американской коллегией торакальных хирургов (STS) и Обществом сердечно-сосудистой анестезии.
В новом издании руководства рассматриваются повседневные вопросы и дебаты о сравнении PCI и CABG, которые часто поднимались с момента публикации руководства в 2004 году. По мере совершенствования методов PCI и накопления опыта операторами, PCI используется все шире и шире.
Для пациентов с поражением левого главного или многоствольного сердца в новом издании подчеркивается подход «кардиологической команды» и даются рекомендации категории I. Для таких пациентов интервенционному кардиологу рекомендуется обсудить состояние пациента и коронарную анатомию с кардиоторакальным хирургом, оценить преимущества и недостатки каждого метода лечения, а затем предоставить эту информацию пациенту вместе с рекомендациями кардиологической бригады. В новой версии руководства также рекомендуется использовать показатель Syntax. Хотя расчет ангиографических показаний сложен, балл Syntax используется для оценки классификации тяжести коронарных поражений и обеспечивает более объективную помощь в выборе стратегии лечения.
В новых рекомендациях по КАБГ рассматриваются вопросы соответствующего выбора мостовых сосудов, останавливающего и не останавливающего КАБГ, использования КАБГ у конкретных пациентов с диабетом, а также предоперационные и послеоперационные варианты антитромбоцитарной терапии.
Предоперационный аспирин для CABG; прекращение приема клопидогреля по крайней мере на 5 дней перед выбором элективной операции; прекращение приема по крайней мере на 24 часа, если это возможно, у тех, кому требуется экстренная операция; и если аспирин не используется предоперационно, то при длительном применении в течение по крайней мере 6 часов после операции.
II. Топ-10 пунктов нового руководства по КАБГ.
1. При показаниях к КАБГ в передней нисходящей ветви по возможности следует использовать ИМА.
2. Трансэзофагеальное УЗИ следует использовать интраоперационно для оценки острых, стойких и угрожающих жизни гемодинамических нарушений, не поддающихся лечению, и одновременно для пациентов, подвергающихся операции на клапанах.
3 Оптимизировать факторы, определяющие коронарную перфузию (например, частоту сердечных сокращений, артериальное диастолическое или среднее давление и конечное диастолическое давление правого или левого желудочка), чтобы снизить риск периоперационной ишемии миокарда и инфаркта.
4 Показания к проведению экстренного КАБГ у пациентов с острым инфарктом миокарда включают: невозможность или неспособность выполнить прямое ЧКВ; анатомия коронарных артерий, подходящая для КАБГ; большие зоны стойкой ишемии миокарда и/или нарушения гемодинамики в покое, которые неэффективны при неоперативном лечении.
5 Для пациентов с незащищенным поражением левой магистрали или сложным заболеванием коронарных артерий рекомендуется, чтобы «команда сердца» обсудила способы реваскуляризации.
6 Показания к проведению КАБГ для улучшения выживаемости включают: тяжелый стеноз левого главного ствола; тяжелый стеноз трех крупных коронарных артерий с вовлечением или без вовлечения проксимального переднего нисходящего сегмента; поражение проксимального переднего нисходящего сегмента плюс еще одно крупное коронарное поражение.
7 КАБГ или ПХО не должны выполняться для улучшения симптомов у пациентов, которые не соответствуют анатомическим или физиологическим требованиям к реваскуляризационной терапии (т.е. ненормальный резерв фракции выброса).
8 Если аспирин не используется до процедуры, его следует начать принимать через 6 часов после процедуры и использовать длительно для снижения частоты окклюзии сосудов венозного моста и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
9 Если нет противопоказаний, все пациенты, перенесшие КАБГ, должны получать терапию статинами для снижения уровня холестерина ЛПНП до <100 мг/дл).
10 Для всех пациентов после КАБГ рекомендуется, по возможности, программа кардиологической реабилитации.
III. Результаты КАБГ во время госпитализации
Знание возможных последствий в раннем послеоперационном периоде является первоочередной задачей при принятии решения о проведении КАБГ как врачом, так и пациентом. Это особенно важно для прогнозирования послеоперационной заболеваемости и смертности, а также осложнений, включая цереброваскулярные аварии, инфицирование разреза и почечную недостаточность.
1. Внутрибольничная заболеваемость и смертность
Целесообразно применять статистическую модель риска для объективной оценки заболеваемости и смертности при КАБГ.
Одно исследование показало, что семь основных предоперационных переменных могут быть использованы для прогнозирования послеоперационной заболеваемости и смертности — срочность операции, возраст, история предыдущих кардиохирургических операций, пол, EF, степень стеноза левого главного ствола и количество ветвей пораженных сосудов со стенозом более 70％.
Также было 13 первичных переменных: рост, вес, ОИМ, МИ, история стенокардии, желудочковый ритм, ЧСС/МР, диабет, цереброваскулярные заболевания, ПВД и уровень креатинина.
2. Осложнения после КАБГ: неврологические осложнения.
Тип 1: как правило, более тяжелые очаговые неврологические повреждения, с потерей чувствительности или комой (инсульт).
Тип 2: в основном характеризуется потерей сознания и памяти (энцефалопатия).
В одном из исследований сообщалось, что при типе 1 и типе 2 последствия практически одинаковы, при этом среднее время пребывания в больнице после операции в два раза дольше, а вероятность продолжения реабилитации после выписки увеличивается до шести раз.
Были выявлены независимые факторы риска: пожилой возраст, особенно старше 70 лет; гипертония в анамнезе.
Проксимальный атеросклероз аорты является самым сильным предиктором инсульта после КАБГ. А интраоперационные манипуляции на аорте приводят к смещению атеросклеротической ткани и являются основной причиной инсульта.
[Профилактика] Интраоперационная пальпация, выбор мягких участков для канюляции и блокады. оценка с помощью УЗДГ, КТ или обычной пленки. Канюляция нерасширяющейся аорты. Операция без блокады аорты и при фибрилляции желудочков. Техника одинарного зажима. Замена восходящей аорты с остановкой кровообращения.
Предшествующее неврологическое заболевание или сопутствующий диабет.
3. Послеоперационные осложнения: медиастинит.
Ожирение и вторичная хирургия ассоциируются с ним; Парижская группа обнаружила наибольшую ассоциацию с ожирением, возможно, в результате сочетания таких факторов, как кожные складки, низкое распространение антибиотиков, бактериальные культуры и глубокая травма маскируют состояние.
Текущий диабет является еще одним фактором, и в дополнение к микроангиопатии повышенный уровень глюкозы в крови также может влиять на заживление ран. Постоянное внутривенное введение инсулина для контроля уровня глюкозы в крови ниже 200 мг/дл значительно снижает заболеваемость.
Вторичная операция требует дополнительного разделения тканей и длительного оперативного времени, что способствует образованию инфекции, особенно при наличии сопутствующих факторов, таких как диабет и/или ожирение.
В заключение следует отметить, что инфекция грудины после КАБГ является дорогостоящим в лечении и потенциально фатальным осложнением.
[Профилактика] Строгие асептические меры, сокращение продолжительности процедуры и не злоупотреблять электрокаутерией. Уместно использовать антибиотики. Контролировать уровень глюкозы в крови.
4. Послеоперационные осложнения: почечная недостаточность
Послеоперационная почечная недостаточность (ППН): послеоперационный уровень креатинина сыворотки крови ≥2,0 мг/дл или более чем на 0,7 мг/дл выше предоперационного.
Предоперационные факторы риска: пожилой возраст, умеренная или тяжелая ЧМТ, перенесенное КАБГ, сахарный диабет I типа и предсуществующее заболевание почек.
5. Исходы после выписки.
Операция КАБГ у пациентов, соответствующих критериям, обеспечивает облегчение симптомов, таких как стенокардия, а также увеличивает продолжительность жизни.
Анализ одного исследования определил пожилой возраст, ФВ, текущий диабет, количество пораженных ветвей сосудов и пол как значимые предикторы послеоперационной выживаемости; в то время как классификация стенокардии, гипертоническая болезнь, история предыдущего инфаркта, почечная недостаточность и застойная сердечная недостаточность были другими значимыми факторами, полученными в результате одномерного анализа.
Неблагоприятные события после КАБГ имеют тенденцию к прогрессивному увеличению в период от 5 до 10 лет после операции и четко связаны с хронической окклюзией венозного шунта. Окклюзия венозного шунта возникает через 10 лет после операции. Это может быть причиной рецидива поздней послеоперационной стенокардии, а также причиной смерти примерно половины пациентов, которые умирают от причин, связанных с сердцем, после операции.
IV. Сравнение КАБГ с медикаментозной терапией.
В целом, 10-летнее наблюдение показало, что пациенты, получившие КАБГ, прожили на 43 месяца дольше, чем те, кто получал лекарственную терапию; на 193 месяца дольше для тех, у кого были проблемы с левым главным стволом. Также польза была отмечена для пациентов с поражением трех ветвей, а также с поражением одной или двух ветвей с участием левой передней нисходящей ветви.
1. Место и тяжесть стеноза.
Очевидные поражения левой магистрали определяются как ангиографически продемонстрированный стеноз, превышающий диаметр просвета; для эквивалентных поражений левой магистрали определение следующее: тяжелый стеноз просвета проксимальных сегментов левой передней нисходящей и гиральной ветвей.
Средняя выживаемость при КАБГ и фармакотерапии составляет около 13 лет и 6,5 лет.
2. Поражение трех ветвей
Чем тяжелее симптомы, тем больше поражение в проксимальном сегменте левой передней нисходящей ветви и чем хуже функция левого желудочка, тем выше хирургический исход.
Относительный риск через 5 лет после операции на трех ветвях снижается.
3. Проксимальное поражение левой передней нисходящей ветви.
Проксимальный стеноз левой передней нисходящей ветви оказывает значительное прогностическое влияние. относительный риск через 5 лет после КАБГ снижается.
4. Функция левого желудочка.
Систолическая функция левого желудочка является важным прогностическим фактором, и польза от хирургической реваскуляризации невелика у пациентов с нормальной ФВ; потенциальная польза от КАБГ выше у пациентов с худшей функцией левого желудочка и легким или умеренным нарушением функции сердца. Важно отметить, что в рандомизированное исследование были включены пациенты с ФВ <0,35.
В последние несколько лет неинвазивные исследования, такие как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), радионуклидная визуализация или добутаминовые тесты, подтвердили, что систолическая недостаточность часто является результатом не инфаркта миокарда, а хронической гипоперфузии (гибернации миокарда). Чем больше сохранившегося миокарда, тем больше пользы от реканализации.
6. Симптомы/Качество жизни.
Оценка улучшения симптомов и качества жизни показала результаты, совпадающие с результатами оценки выживаемости. Помимо влияния на выживаемость, КАБГ имеет два показания, связанные с симптомами: во-первых, хирургическое облегчение стенокардии превосходит фармакологическое лечение; кроме того, с его помощью можно снизить частоту нефатальных исходов, таких как инфаркт, сердечная недостаточность и госпитализация.
Через 5 лет после лечения хирургическая группа реже принимала антиангинальные препараты, а через 10 лет эта разница не была существенной, но у пациентов с множественными поражениями, перенесших реваскуляризацию, было меньше симптомов, особенно у пациентов с недостаточностью левого желудочка (EF <0,35) и тяжелой стенокардией. Поэтому, возможно, из-за того, что облегчение симптомов связано с хирургической реваскуляризацией, хирургическая реваскуляризация может быть проведена, когда медикаментозное лечение неэффективно.
V. Сравнение КАБГ с интервенционной терапией.
Хотя ПТКА изначально использовалась только при поражении одной ветви, с развитием техники, оборудования и опыта ее применение было распространено на пациентов с множественными поражениями. В целом, ПТКА является менее инвазивной операцией и имеет более короткий период пребывания в стационаре и восстановления по сравнению с КАБГ. Однако у нее есть недостатки, если она используется в качестве метода лечения ишемической болезни сердца, включая лечение рестеноза в месте поражения и сложность достижения полной реваскуляризации у пациентов с множественными поражениями.
1. Обзор рандомизированных исследований.
Был проведен ряд рандомизированных клинических исследований, при этом исследование BRAI (т.е. исследование реваскуляризации с помощью шунтирования и ангиопластики) наиболее близко к установленным критериям. Однако все еще существуют важные ограничения, которые затрудняют обобщение полученных результатов. Это связано с двумя причинами, а именно с тем, что результаты исследования не могут быть применены ко всем пациентам с множественными поражениями сосудов. Во-первых, в исследование включено только около 5 пациентов с многососудистым поражением. Во-вторых, суждение терапевта может в значительной степени определять клинический исход, например, PTCA обычно используется при двухсосудистом поражении, тогда как CABG чаще применяется у пациентов с трехсосудистым поражением.
2. Рандомизированные результаты.
(1) Последние результаты
① Частота осложнений, таких как смертность и инфаркт миокарда с Q-волной, была ниже в обеих группах, но несколько выше при проведении КАБГ. Из первоначально рандомизированных на PTCA пациентов, которым потребовалось CABG во время первой госпитализации, почти 20 человек получили CABG в течение года.
② Стоимость и продолжительность госпитализации при PTCA была меньше, чем в группе CABG, но со временем обе группы постепенно приблизились друг к другу.
③ Те, кому была проведена ПТКА, смогли раньше вернуться к работе.
④ Степень завершения реваскуляризации была выше в группе КАБГ, чем в группе ПТКА. <Последние результаты BARI, крупнейшего долгосрочного исследования со средним сроком наблюдения 7,8 лет, подтвердили преимущество КАБГ в плане выживания благодаря значительному преимуществу выживания пациентов с сахарным диабетом, которым была проведена эта процедура.
② Большинство исследований подтвердили низкую частоту рецидивов стенокардии после КАБГ. <Раннее преимущество ПТКА с точки зрения медицинских расходов уменьшилось в долгосрочном наблюдении из-за более высокой частоты необходимости лечения рецидива и повторной госпитализации.
(3) Сравнение со стентированием
①ARTS исследование: нет разницы в показателях смертности, инфаркта миокарда и инсульта через 1 год после двух методов реваскуляризации; экономия почти 3000 долларов после стентирования, но более высокая частота необходимости реваскуляризации после стентирования; нет разницы в выживаемости без событий между двумя группами у пациентов с диабетом, но значительная разница в частоте реваскуляризации.
② В исследовании SOS были получены аналогичные клинические результаты.
(3) В испытании SIMA при наблюдении в течение 2,4 лет между двумя группами не было разницы в частоте смерти, инфаркта, сердечной функции или изменения качества жизни.
(4) Особые аспекты подгрупп
Испытание BARI было предварительно разделено на четыре подгруппы для анализа на основе тяжести стенокардии, степени заболевания, функции левого желудочка и сложности поражения, при этом различий в выживаемости первичных конечных точек испытания между группами не было.
Показатели общей и сердечной смертности были выше у пациентов с сахарным диабетом, которым проводилась ПТКА, чем КАБГ.
(5) Результаты нерандомизированного исследования, полученные из регистрационных данных.
Нерандомизированное обсервационное исследование, сравнивающее долгосрочные результаты КАБГ и ПТКА, показало, что у пациентов с диабетом, нуждающихся в инсулинотерапии, долгосрочная выживаемость после многососудистой ПТКА была ниже.
Преимущества выживания после КАБГ могут быть получены при одиночном, двойном или тройном поражении. Кроме того, КАБГ дает больше преимуществ, чем ПТКА у пациентов с трехсосудистым поражением без поражения проксимального сегмента левой передней нисходящей ветви, в то время как у пациентов с одной ветвью преимущество отдается ПТКА.
(6) Заключение
В рандомизированных исследованиях КАБГ обеспечивает более эффективное облегчение симптомов стенокардии и требует меньше последующего лечения.
У КАБГ больше ранних осложнений, она более дорогостоящая и требует более длительного пребывания в стационаре.
Пациенты, перенесшие PCI, могут вернуться к работе вскоре после лечения, но затем часто обращаются за медицинской помощью, поэтому общие долгосрочные затраты близки к затратам на CABG.
КАБГ более выгодна для пациентов с диабетом.
PCI имеет больше преимуществ для пациентов с поражением одной ветви без тяжелого стеноза проксимальной левой передней нисходящей ветви.
У людей с тяжелым стенозом проксимальной левой передней нисходящей ветви и/или поражением трех ветвей, КАБГ может продлить их жизнь.
Во время прогрессирования заболевания многие пациенты выиграют от комбинированного применения вмешательства и операции из-за более низкой частоты сопутствующих заболеваний при вмешательстве и долгосрочных преимуществ хирургического артериального шунтирования.
VI. Стратегии лечения при КАБГ
1. Снижение периоперационной заболеваемости и смертности
(1) Низкий сердечный выброс.
(2) Послеоперационный инсульт: одно из самых катастрофических осложнений КАБГ, классифицируется как повреждение I и II типа. Доминирующую роль играет атеросклероз.
2. Снижение риска периоперационной миокардиальной недостаточности
Жестко спланированная, технически грамотная и чистая процедура — залог снижения риска.
(1) Защита миокарда при остром нарушении сердечной функции, например, при кардиогенном шоке, острой коронарной обструкции.
(2) Защита миокарда при хронической сердечной недостаточности.
(3) Повышенные маркеры сердечных ферментов и последствия.
(4) Другие меры защиты миокарда, например, профилактика ИАБП.
(5) Применение ИМА.
(6) Сроки проведения операции при инфаркте миокарда правого желудочка и инфаркте миокарда нижней стенки.
3. Снижение системных осложнений экстракорпорального кровообращения
Глюкокортикоиды, ингибирование пептидазы.
4. Снижение риска периоперационной инфекции
(1) Все пациенты должны получать предоперационные антибиотики.
(2) Постоянное внутривенное введение инсулина и агрессивный контроль гипергликемии могут снизить риск развития глубокой стернальной инфекции.
(3) Если глубокая стернальная инфекция еще не осложнилась, следует использовать агрессивную хирургическую дебридмент с пересадкой мышечного лоскута для закрытия раны и раннего восстановления кровотока.
5. Профилактика послеоперационных аритмий
(1) Рутинное применение бета-блокаторов при отсутствии противопоказаний до или в ранние сроки после КАБГ может снизить частоту возникновения фибрилляции предсердий.
(2) Амиодарон также может снизить частоту возникновения послеоперационной фибрилляции предсердий, а дигоксин и верапамил полезны для контроля частоты желудочковых сокращений.
6. Стратегии по снижению периоперационного кровотечения и переливания крови.
7. Антитромбоцитарная терапия для поддержания открытости венозного трансплантата.
Аспирин. Антитромбоцитарная терапия для поддержания шунтирования венозного трансплантата.
8. Фармакологическое лечение гиперлипидемии.
Если нет противопоказаний, все люди, перенесшие КАБГ, должны получать лечение статинами.
Уровень НРС-С <100 мг/дл является целью лечения.
9. Применение гормонов
Не рекомендуется для пациентов женского пола.
10. Отказ от курения.
11. Кардиологическая реабилитация
Реабилитация назначается всем людям, перенесшим КАБГ и имеющим на это право. Это включает раннюю ходьбу, умеренные физические упражнения и домашнее обучение.