В этом выпуске мы поговорим о другой отрасли патологии — цитопатологии. Цитопатология, также известная как клиническая цитология, — это дисциплина, которая диагностирует заболевания путем наблюдения за изменениями в клеточной морфологии. Определение заболевания путем наблюдения за морфологией клеток началось в 1838 году, когда Миллер впервые наблюдал под микроскопом морфологические изменения в клетках, взятых из опухолевой ткани. Позже Бил, Сандерс и Дюфур обнаружили раковые клетки в мокроте, моче и спинномозговой жидкости соответственно. 1954 Папаниколау опубликовал «Атлас эксфолиативной цитологии», благодаря которому цитология стала настоящей дисциплиной. В 1961 году Косс написал книгу «Диагностическая цитология и ее патологическая основа», которая тесно объединила цитологию и патологию и постепенно превратилась в важную отрасль патологии — цитопатологию DD (Cytopathology). Наиболее важным применением цитопатологии является диагностика опухолей, то есть наличие или отсутствие опухолевых клеток в цитологических образцах, таких как мокрота, моча, грудная и брюшная жидкость, мазок из шейки матки и аспирация иглой, а также тип опухолевых клеток, если морфология клеток типична. Поэтому цитопатология может быть использована для скрининга опухолей, то есть для отсеивания рака и предраковых состояний у здоровых людей с помощью соответствующих методов и диагностики, чтобы достичь цели профилактики опухолей. В «Классике внутренней медицины Желтого императора», написанной более двух тысяч лет назад, есть высказывание: «Высший врач лечит недолеченную болезнь», что означает, что человек, обладающий высокой квалификацией в медицине (высший врач), является тем, кто может предотвратить болезнь. Примером успешного применения этого метода является цитологический скрининг рака шейки матки, т.е. выявление рака шейки матки и предраковых состояний путем наблюдения за отшелушившимися клетками шейки матки, что значительно снизило заболеваемость и смертность от рака шейки матки во всем мире с момента его применения. Она также играет важную роль в скрининге рака легких (цитология мокроты) и скрининге рака пищевода (цитология пищеводного тяжа и пищеводного щеточного мазка). Цитопатология также может служить диагностической основой для лечения пациентов с опухолями, которым требуется предоперационная лучевая или химиотерапия, или пациентов с появлением жидкости в груди и брюшной полости; ее также удобно использовать для последующего наблюдения после лечения опухолей, например, для определения наличия рецидива по результатам диагностики мазка из шейки матки после лечения рака шейки матки, и для определения наличия рецидива по результатам диагностики игольчатой аспирационной цитологии узлов грудной стенки после операции рака молочной железы. Кроме того, цитопатология может диагностировать некоторые доброкачественные поражения, например, патогенные бактерии и соответствующие цитопатологические изменения, обнаруженные в образцах инфекционных заболеваний (туберкулез, микобактерии и т.д.). В отличие от гистопатологии, цитопатология — это изучение цитологических образцов, которые могут быть получены практически из всех тканей и органов организма. В зависимости от типа образцов ее можно разделить на две основные части: эксфолиативная цитология и пинцитология. Образцы для эксфолиативной цитологии — это спонтанно выпавшие клетки или отшелушенные клетки, полученные методом соскоба, щетки или смыва, включая жидкость из полости плазматической мембраны (плевральная жидкость, асцит, перикардиальная жидкость, спинномозговая жидкость), жидкость для промывания грудной или брюшной полости, мазок из шейки матки, моча, мокрота, эндоскопические чистки (чистки пищевода, трахеи, желудка, кишечника), альвеолярная лаважная жидкость, папиллярное переполнение, папиллярные соскобы и мазки выделений. Необходимо, чтобы образцы были отправлены на исследование как можно скорее после забора проб, чтобы предотвратить дегенерацию клеток. Различные образцы также имеют особые требования, например, образцы плевральной жидкости, асцита, перикардиальной жидкости требуют для отправки на исследование более 100 мл (особые случаи, такие как инкапсулированная жидкость, могут быть и в меньшем объеме), добавьте антикоагулянт (гепарин или цитрат), поместите в чистый и сухой контейнер и отправьте на исследование как можно скорее. Если при особых обстоятельствах образец не может быть своевременно отправлен на исследование, его следует охладить при температуре 4°C. Образцы мокроты следует регулярно отправлять три раза, чтобы повысить частоту обнаружения; как правило, для этого необходимо утром после полоскания горла собрать вторую порцию мокроты и поместить ее в мокротоприемник или пробирку для мокроты, чтобы как можно скорее отправить на исследование. Образцы для цитологической аспирации иглой — это клетки, аспирированные через пункционные иглы, включая аспирацию иглой образований на поверхности тела, таких как лимфатические узлы, образцы для аспирации иглой под контролем УЗИ или КТ и образцы для эндоскопической аспирации иглой, которые могут быть взяты из широкого спектра органов по всему телу. В зависимости от внутреннего диаметра пункционной иглы различают тонкоигольную аспирацию (внутренний диаметр менее 0,9 мм) и грубоигольную аспирацию (внутренний диаметр более 0,9 мм). Игловая аспирационная цитология имеет свои показания: глубокие поражения, хирургический забор образца затруднен или слишком дорог; хирургический забор образца будет мешать последующему лечению; существует риск местного или системного распространения поражений через хирургические раны; хирургические процедуры имеют риск вызвать кровотечение или инфекцию; состояние здоровья пациента не подходит для хирургических процедур; пациенты или члены семьи отказываются от хирургических процедур и т.д. Пациентам со склонностью к кровотечениям, подозрением на сосудистые поражения (такие как артериовенозные мальформации, гемангиомы и т.д.), пациентам с подозрением на цистицеркоз и др. противопоказано проводить грубую игольчатую аспирацию; пациентам с тяжелой легочной недостаточностью (например, эмфиземой, легочной гипертензивной болезнью сердца, тяжелой гипоксемией) и пациентам с неконтролируемым кашлем противопоказано проводить торакальную игольчатую аспирацию; пациенты, которые не могут сотрудничать, чрезмерно чувствительны и слишком беспокоятся, также стараются избегать игольчатой аспирации. Аспирация иглой также может иметь такие осложнения, как небольшое кровотечение, аспирация иглой щитовидной железы может иногда привести к повреждению возвратного гортанного нерва (редко), кисты щитовидной железы и поражения перешейка могут иногда приводить к преходящей токсичности, поражения грудной стенки могут иногда приводить к пневмотораксу, и у очень небольшого числа пациентов после аспирации иглой может возникнуть вазоневротическая реакция, приводящая к легкой головной боли или даже обмороку (обычно известному как головокружение). Осложнения при аспирации иглой при более глубоких поражениях встречаются чаще и относительно серьезны, например, внутреннее кровотечение, пневмоторакс, инфекция и т.д., но опасные для жизни случаи редки. Будет ли опухоль метастазировать по ходу иглы? Это вопрос, который волнует и вызывает сомнения у большинства людей. По этому вопросу было проведено множество исследований в стране и за рубежом, десятки тысяч случаев тонкоигольной аспирации накопили данные клинического наблюдения, и метастазов не наблюдалось. В литературе сообщалось о риске в 0,4% при крупноигольной аспирационной биопсии, но если цитологический или гистопатологический диагноз является злокачественным, обычно проводится стандартизированное последующее лечение поражения, такое как хирургическое иссечение, лучевая терапия или химиотерапия. Большинство образцов для цитопатологии могут быть взяты непосредственно на мазок, некоторые образцы все еще требуют предварительной обработки, например, образцы плазмы крови и мочи необходимо центрифугировать для получения осадка перед приготовлением мазка. В последнее десятилетие или около того появилась новая техника съемки, ThinlayerCellTest (TCT), которая представляет собой компьютеризированную программируемую съемку с контролем чипа с получением однородных, тонких мазков и может сохранить почти все образцы, полученные на пробоотборнике, значительно уменьшая покрытие кровью, слизью и воспалительными клетками на Он также облегчает разработку и контроль качества вспомогательных методов диагностики, таких как иммуногистохимическое исследование. Независимо от метода подготовки мазка его следует немедленно зафиксировать в 95% этаноле, иначе клетки деградируют и повлияют на диагноз. Затем проводится окрашивание HE или Pap, мазок запечатывается, и цитопатолог читает мазок для постановки диагноза. В образцах децидуальной цитологии аномальные клетки рассеяны в различном количестве на фоне клеток исходного участка (например, раковые клетки в раковых водах грудной и брюшной полости рассеяны на фоне большого количества мезотелиальных клеток в грудной или брюшной полости), что может затруднить диагностику, если количество аномальных клеток невелико или их морфология атипична, или если фоновые аномалии маскируют морфологию клеток. Образцы цитологической аспирации иглой, с другой стороны, можно рассматривать как крошечные биопсии, состоящие из отдельных клеток и клеточных популяций, но они более ограничены, чем образцы малого размера, описанные нами в предыдущем выпуске. Большинство образцов цитопатологии доступны примерно через 24 часа, а в экстренных ситуациях, таких как интраоперационное орошение грудной клетки и брюшной полости, — примерно через 30 минут. В некоторых случаях для постановки диагноза также необходимы молекулярно-биологические и иммуногистохимические исследования, результаты которых могут занять около недели. Из вышеизложенного мы знаем, что цитопатология проста в исполнении, удобна и быстра, практически не причиняет вреда пациенту и может проводиться многократно при относительно низких затратах. Однако образцы цитопатологии имеют и присущие им недостатки — поражение ограничено, клетки разбросаны, нельзя увидеть структуру ткани поражения, а также прилегающие взаимоотношения (гистопатология имеет в этом преимущество). Поэтому диагноз цитопатологии может быть неопределенным, например, «подозрительный рак», «не исключается злокачественность», «рекомендуется дальнейшее обследование для исключения злокачественности» и т.д., и иногда необходимо повторное взятие материала или проведение вспомогательных исследований, например, иммуногистохимии. В некоторых случаях необходимо повторное взятие материала или проведение вспомогательных исследований, таких как иммуногистохимия. Цитопатология и гистопатология могут дополнять и подтверждать друг друга. Некоторые поражения не могут быть подвергнуты биопсии для гистопатологического исследования, например, выпот в плазматической полости без первичных очагов, поражения без четкой заполняемости, рак легкого в мелких бронхах и т.д., которые обычно требуют цитопатологии для определения природы поражения, прежде чем приступить к следующему этапу лечения; цитопатологическое исследование удобно и быстро, практически без повреждений, и больше подходит, чем гистопатология, для скрининга опухолей и наблюдения за пациентами с опухолями после лечения. Цитопатологическое исследование удобно и быстро, практически без повреждений. В отличие от этого, гистопатологические образцы имеют тканевые структуры, которые отсутствуют в цитопатологических образцах, и диагноз часто более определенный; поражения, обнаруженные при цитологическом скрининге, часто требуют дальнейшего подтверждения гистопатологией. С момента создания первых цитологических лабораторий в Китае профессором Ян Давангом в начале 1950-х годов, цитопатология в Китае достигла большого развития, но все еще существует разрыв по сравнению с развитыми странами. Мы знаем, что цитопатология имеет уникальные преимущества в скрининге опухолей, но наша медицинская система не совершенна, и наши люди мало осведомлены о здравоохранении, поэтому они часто обращаются за медицинской помощью только после того, как заболеют, что в определенной степени привело к тому, что наша медицина находится в состоянии «низшей медицины» (от «Хуанди Нэйцзин»: «низшая медицина лечит» С другой стороны, клеточная патология не воспринималась всерьез. Однако с углублением медицинской реформы, применением новых технологий и изменением сознания людей о здоровье, наша медицина будет быстро развиваться, и цитопатология также будет иметь большое развитие.