Вопрос 1: Существуют ли конкретные клинические ситуации, в которых для достижения хорошего функционального прогноза требуется слияние поясничных позвонков? Нет четких клинических доказательств в пользу или против слияния позвонков у конкретных пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Это требует сочетания врача и пациента для выбора подхода и сроков лечения. Мое мнение по этому вопросу таково: я не согласен с операцией слияния при грыже поясничного диска. При каких заболеваниях проводится операция по слиянию? Операция слияния рассматривается только при таких состояниях, как явные симптомы cauda equina, симптомы преимущественно поясничного спинального стеноза и преимущественно поясничная нестабильность. Для пациентов, имеющих показания к операции, руководство рекомендует раннее проведение операции. Вопрос 2: Когда лучше всего проводить хирургическое вмешательство? Пациентам с радикулопатией поясничной грыжи диска, имеющим тяжелые симптомы, требующие хирургического лечения, рекомендуется хирургическое вмешательство в течение 6 месяцев. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ранним хирургическим вмешательством (6 месяцев — 1 год) быстрее происходит послеоперационное восстановление и лучше долгосрочный неврологический прогноз. Оценка рекомендации: B Не существует четких клинических данных в поддержку или против экстренной спинальной хирургии для пациентов с двигательной дисфункцией, вызванной грыжей диска. Оценка рекомендации: I (недостаточная доказательность) Вопрос 3: Лучше ли дискэктомия, чем только медикаментозная или интервенционная терапия для лечения радикулопатии поясничной грыжи диска? Существуют доказательства того, что ламинэктомия более эффективна, чем лекарственная или интервенционная терапия, для облегчения симптомов у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска, у которых тяжелые симптомы и требуется хирургическое лечение. У пациентов с легкими клиническими симптомами операция или лекарственная/интервенционная терапия могут обеспечить лучшее краткосрочное и долгосрочное функциональное улучшение. Степень рекомендации: B Вопрос 4: Каков краткосрочный (1-4 года) и долгосрочный (>4 лет) функциональный прогноз при хирургическом лечении? У пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска, требующей хирургического лечения, декомпрессивная операция может обеспечить лучшее краткосрочное симптоматическое облегчение, чем фармакологическое или интервенционное лечение. Степень рекомендации: B Декомпрессионная хирургия может обеспечить долгосрочное облегчение симптомов. Однако следует отметить, что у некоторых пациентов (23-28%) после операции может развиться хроническая боль в спине или ноге. Уровень доказательности: IV Вопрос 5: Какова польза хирургического вмешательства при радикулопатии поясничной грыжи диска? Имеется больше данных, свидетельствующих о том, что хирургическое лечение имеет лучший коэффициент полезности для пациентов, которые строго отобраны по хирургическим показаниям. Вопрос 6: Есть ли клинический признак или симптом, который позволяет предположить хороший прогноз для хирургического лечения грыжи поясничного диска при радикулопатии? Пациентам с радикулопатией грыжи поясничного диска, страдающим депрессией, рекомендуется предоперационное обследование. Пациенты с психиатрической депрессией имеют худший послеоперационный функциональный прогноз. Рекомендуемая оценка: B Вопрос 7: Каково наиболее точное определение радикулопатии грыжи поясничного диска? Состояние, при котором материал диска смещается за пределы нормальной границы диска, сдавливая нервы и вызывая боль, слабость, паралич ганглиев или аномальное распределение ощущений в дерматоме. Вопрос 8: Каково естественное течение радикулопатии грыжи поясничного диска? Поскольку исследования естественного течения радикулопатии грыжи поясничного диска отсутствуют, рабочая группа решила, что у большинства пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска наступает улучшение с лечением или без него. Атрофия/дегенерация тканей грыжи диска обычно происходит с течением времени. Многие, но не все, исследования показывают постепенное улучшение клинической функции по мере уменьшения грыжи диска Вопрос 9: Какие данные анамнеза и физического обследования диагностируют грыжу поясничного диска при радикулопатии? Такие физикальные показатели, как мышечная сила, чувствительность, тест на поднятие прямой ноги в положении лежа, признак Ласега и контралатеральный признак Ласега могут помочь в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: A Тест на поднятие прямой ноги в положении лежа по сравнению с тестом на поднятие прямой ноги в положении сидя полезен для диагностики радикулопатии грыжи поясничного диска. Оценка рекомендации: B Не существует достаточных доказательств в поддержку или против полезности ударного теста на кашель, теста Белла, теста на переразгибание, теста на натяжение бедренного нерва, теста на проседание, поясничной кинематики и потери рефлексов в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 10: Какой метод диагностики радикулопатии грыжи поясничного диска является наиболее подходящим? Когда необходимо применять эти методы? Высококачественных клинических исследований, демонстрирующих преимущества визуализации для диагностики радикулопатии грыжи поясничного диска, не существует. Эксперты Рабочей группы рекомендуют МРТ как наиболее подходящий неинвазивный визуализирующий тест для пациентов с историей грыжи поясничного диска и положительными результатами физического обследования. Если МРТ противопоказана пациентам, или если результаты не могут быть определены после тестирования, рекомендуется КТ в качестве вторичного сегмента. Неинвазивная МРТ рекомендуется в качестве теста визуализации выбора для пациентов с диагнозом радикулопатии грыжи поясничного диска и с соответствующим анамнезом и положительными результатами физикального обследования. Степень рекомендации: A КТ, миелография или КТ-миелография рекомендуется в качестве визуализирующего теста выбора для пациентов с диагнозом поясничной грыжи диска радикулопатии и при наличии соответствующего анамнеза и положительных результатов физического обследования. Ранг рекомендации: A Использование электродиагностического исследования для диагностики компрессии нервного корешка получило более широкое распространение в клинической практике, однако этот тест не выявляет причину компрессии нерва. По мнению группы специалистов, методом первого выбора для диагностики радикулопатии грыжи поясничного диска по-прежнему должна быть аксиальная визуализация соответствующей области, а электродиагностическое исследование должно использоваться только как дополнение для выявления других возможных сопутствующих заболеваний. Соматосенсорные потенциалы возбуждения могут использоваться в качестве дополнения к визуализации для определения наличия компрессии нервного корешка, но специфичность этого теста для диагностики компрессированных сегментов невысока. Оценка рекомендации: B Электромиография, скорость нервной проводимости и F-волны представляют ограниченный интерес в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. H-рефлекторные волны полезны в диагностике радикулопатии S1, но не очень специфичны. Степень рекомендации: B Нет четких клинических доказательств в пользу или против использования потенциалов двигательного возбуждения или рефлекса короткого разгибателя пальцев стопы в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (Недостаточная доказательность) Нет четких клинических данных в поддержку или против использования теплового индукционного тестирования или ЖКД в диагностике радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (Недостаточно доказательств) Вопрос 11: Что лучше всего позволяет судить о прогнозе после лечения радикулопатии грыжи поясничного диска? NASS опубликовало руководство по этому вопросу под названием: «Сборник инструментов оценки результатов и исследования заболеваний позвоночника». Вопрос 12: Какова роль медикаментов в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Ингибиторы фактора некроза опухоли альфа не рекомендуются пациентам с радикулопатией грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: B Нет четких клинических данных за или против применения однократных доз внутривенных гормонов, гуанфацина, агонистов 5-гидрокситриптамина, габапентина и амитриптилина у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Уровень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 13: Какова роль физиотерапии в лечении радикулопатии поясничной грыжи диска? Нет четких клинических доказательств в пользу или против использования физиотерапии/структурированных реабилитационных упражнений в качестве единственного метода лечения радикулопатии поясничной грыжи диска. Уровень рекомендаций: I (недостаточное количество доказательств) В отсутствие убедительных доказательств в настоящее время рабочая группа рекомендует ограниченную стратегию структурированных реабилитационных упражнений в качестве варианта лечения для пациентов с легкой или умеренной симптоматической радикулопатией грыжи поясничного диска. Вопрос 14 консенсуса экспертов рабочей группы: Какова роль спинальных манипуляций в лечении радикулопатии поясничной грыжи диска? Спинальная манипуляция сама по себе может быть использована как вариант лечения пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска. Степень рекомендации: C Нет четких доказательств в пользу или против того, что спинальная манипуляция более эффективна, чем абляция диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 15: Какова роль тракции (ручной или механической) в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Нет четких клинических доказательств в пользу или против использования тракции у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 16: Необходимы ли расширенные миелографические инъекции дуральных гормоноподобных препаратов (ESIs) для лечения радикулопатии поясничной грыжи диска? Для лечения радикулопатии грыжи поясничного диска рекомендованы расширенные миелографические дуральные гормоноподобные инъекции (ESIs). Степень рекомендации: A Вопрос 17: Какова роль ЭСИ в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Транспинальные ЭСИ рекомендуются в качестве краткосрочного способа контроля боли у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Уровень рекомендации: A Интерламинарные ЭСИ могут быть альтернативным вариантом лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Уровень рекомендации: C Нет четких клинических доказательств за или против эффективности трансфораминальной ЭСИ при радикулопатии грыжи поясничного диска через 12 месяцев. Уровень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 18: Существует ли оптимальный временной интервал или доза инъекции для ЭСИ при радикулопатии поясничной грыжи диска? В клинической литературе нет данных по этому вопросу. Вопрос 19: Влияет ли путь введения ЭСИ на исход лечения радикулопатии поясничной грыжи диска или повышает риск инъекций? Нет четких клинических доказательств в пользу или против превосходства одного пути введения над другим. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 20: Какова роль различных спинальных вмешательств в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Нет четких клинических доказательств в пользу или против интрадискальных инъекций озона для лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Эндоскопическая чрескожная дискэктомия может использоваться в качестве лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: C Эндоскопическая чрескожная дискэктомия у пациентов с тщательно отобранными показаниями может быть эффективной в снижении использования послеоперационных обезболивающих препаратов и улучшении дискомфорта в пояснице. Степень рекомендации: B Автоматическая чрескожная дискэктомия может быть использована в качестве лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: C Нет четких клинических доказательств в пользу или против того, что автоматическая чрескожная дискэктомия более эффективна, чем открытая дискэктомия. Нет четких клинических данных за или против использования ионной декомпрессии диска (плазменная декомпрессия диска, по сути эквивалентна радиочастотной абляции)/миелопластики у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Нет четких клинических данных в поддержку или против превосходства ионной декомпрессии диска над трансдуральной ЭСИ. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Нет четких клинических данных в поддержку или против использования интракорпорального введения гипербарического физраствора и электротермической декомпрессии диска для лечения радикулопатии грыжи поясничного диска. Уровень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 21: Какова роль дополнительных терапевтических мер, таких как укрепление мышц, электростимуляция, акупунктура и транскутанная электростимуляция, в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска? Нет четких клинических доказательств в пользу или против использования вышеперечисленных дополнительных терапевтических мер в лечении радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Вопрос 22: Какова вероятность того, что пациенты с диагнозом радикулопатии грыжи поясничного диска будут иметь хороший/хороший функциональный прогноз в краткосрочной (менее 6 недель), среднесрочной (от 6 недель до 2 лет) или долгосрочной (> 2 лет) перспективе при получении соответствующего фармакологического или интервенционного лечения? Фармакологическое или интервенционное лечение улучшает клинико-функциональный прогноз большинства пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска. Степень рекомендации: B Транссфеноидальные ЭСИ улучшают клинический прогноз у большинства пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска. Нет четких клинических доказательств в пользу или против мануальной терапии, улучшающей клинический прогноз пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска Оценка рекомендации: I (недостаточная доказательность) Вопрос 23: Существуют ли прогностические факторы (например, возраст, продолжительность симптомов, тяжесть симптомов и т.д.), соответствующие диагнозу радикулопатии грыжи поясничного диска, которые предсказывают краткосрочный (<6 недель), промежуточный (от 6 недель до 2 лет) или долгосрочный (>2 лет) исход? лет) или долгосрочный (>2 лет) прогноз хорошего/хорошего функционального прогноза? Возраст пациента (менее 40 лет) и меньшая продолжительность клинических симптомов (менее 3 месяцев) связаны с лучшим клинико-функциональным прогнозом после чрескожного дискоскопического лечения. Уровень доказательности: II Имеющиеся данные исследований не свидетельствуют о значительной прогностической разнице при лечении различных типов радикулопатии грыжи поясничного диска с помощью чрескожной ЭСИ. Уровень доказательности: II/III Имеющиеся научные данные свидетельствуют об отрицательной корреляции между степенью компрессии нервного корешка и клинико-функциональным прогнозом. Уровень доказательности: II/III Отсутствуют четкие клинические данные о корреляции возраста пациента с эффективностью фармакологического или интервенционного лечения. Уровень рекомендаций: I (недостаточно доказательств) Вопрос 24: Каков коэффициент полезности фармакологического или интервенционного лечения радикулопатии грыжи поясничного диска? Некоторые исследования пришли к выводу, что трансвертебральная фораминальная ЭСИ имеет хороший коэффициент полезности [46,47]. Вопрос 25: Есть ли клинический признак или симптом, который позволяет предположить хороший прогноз для хирургического лечения радикулопатии грыжи поясничного диска? Пациентам с радикулопатией поясничной грыжи диска, страдающим депрессией, рекомендуется предоперационное обследование. Пациенты с психиатрической депрессией имеют худший послеоперационный функциональный прогноз. РЕКОМЕНДАЦИЯ: B Нет четких клинических данных за или против корреляции между продолжительностью симптомов у пациента до операции и функциональным прогнозом радикулопатии поясничной грыжи диска с симптомами cauda equina. Степень рекомендации: B Вопрос 26: Какова роль ESI или селективных нервных блокад в отборе пациентов для последующего хирургического лечения? Соответствующих исследований по этому вопросу нет. Вопрос 27: Когда лучше всего проводить хирургическое вмешательство? Для пациентов с тяжелыми симптомами, требующими хирургического лечения радикулопатии грыжи поясничного диска, операция рекомендуется в течение 6 месяцев. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что у пациентов с ранним хирургическим вмешательством (6 месяцев — 1 год) быстрее наступает послеоперационное восстановление и лучше долгосрочный неврологический прогноз. Оценка рекомендации: B Не существует четких клинических данных в поддержку или против экстренной спинальной хирургии для пациентов с двигательной дисфункцией, вызванной грыжей диска. Степень рекомендации: I (недостаточная доказательность) Вопрос 28: Является ли дискэктомия лучше, чем только медикаментозная или интервенционная терапия для лечения радикулопатии поясничной грыжи диска? Существуют доказательства того, что ламинэктомия более эффективна, чем лекарственная или интервенционная терапия, для облегчения симптомов у пациентов с радикулопатией грыжи поясничного диска, которые имеют тяжелые симптомы и нуждаются в хирургическом лечении. У пациентов с легкими клиническими симптомами операция или лекарственная/интервенционная терапия могут обеспечить лучшее краткосрочное и долгосрочное функциональное улучшение. Степень рекомендации: B Для пациентов со строго отобранными показаниями автоматизированная чрескожная дискэктомия может дать результаты, аналогичные открытой дискэктомии. Однако этот пункт не применим ко всем пациентам. Уровень доказательности: II/III Не существует четких клинических доказательств за или против применения хиропрактики в качестве альтернативной терапии для пациентов с тяжелыми симптомами, требующими дискэктомии. Уровень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 29: Существуют ли в клинике особые ситуации, когда для достижения хорошего функционального прогноза требуется поясничное сращение? Нет четких клинических доказательств в пользу или против слияния позвонков у конкретных пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска. Уровень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Вопрос 30: Существуют ли различные клинические прогнозы или осложнения, связанные с различными хирургическими подходами при радикулопатии поясничной грыжи диска? Если у пациента есть показания к операции, то можно выбрать либо резекцию костной массы для декомпрессии, либо радикальную дискэктомию для декомпрессии, так как нет существенной разницы в частоте повторных грыж между этими двумя методами. Степень рекомендации: B Нет четких клинических доказательств в пользу или против остеотомии или дискэктомии для облегчения хронической боли в пояснице у пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска, требующей хирургического лечения. Степень рекомендации: I (Недостаточно доказательств) У пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска, требующей хирургического лечения, дискоскопическое лечение может дать те же результаты, что и открытая операция на диске. Степень рекомендации: B Нет четких клинических доказательств в пользу или против улучшения функционального прогноза медиальной синовэктомии при радикулопатии грыжи поясничного диска. Степень рекомендации: I (недостаточно доказательств) Нет четких клинических данных в поддержку или против нового хирургического подхода для лечения радикулопатии, вызванной очень латеральной грыжей диска. Степень рекомендации: I (недостаточные доказательства) Нет четких клинических доказательств в поддержку или против идеи о том, что дискэктомия с доступом приводит к лучшему функциональному прогнозу, чем открытая дискэктомия. Степень рекомендации: I (недостаточные доказательства) Нет четких клинических доказательств в поддержку или против использования глюкокортикоидов и/или фентанила после поясничной декомпрессии для улучшения периоперационной боли у пациентов в краткосрочной перспективе. Класс рекомендации: I (Недостаточно доказательств) Не рекомендуется использовать глюкокортикоиды и/или фентанил после поясничной декомпрессии для улучшения долгосрочной послеоперационной боли у пациентов. Класс рекомендации: B Нет четких клинических данных в поддержку или против применения локального покрытия жировым лоскутом в месте декомпрессии после поясничной декомпрессии. Класс рекомендации: I (недостаточная доказательность) Нет четких клинических данных в пользу или против использования геля Oxiplex/SP или ADCON-L при дискэктомии. Класс рекомендации: I (недостаточная доказательность) Вопрос 31: Каков краткосрочный (1-4 года) и долгосрочный (>4 лет) функциональный прогноз при хирургическом лечении? У пациентов с радикулопатией поясничной грыжи диска, требующей хирургического лечения, декомпрессивная операция может обеспечить лучшее краткосрочное симптоматическое облегчение, чем фармакологическое или интервенционное лечение. Степень рекомендации: B Декомпрессивная хирургия может обеспечить долгосрочное облегчение симптомов. Однако следует отметить, что у некоторых пациентов (23-28%) после операции может развиться хроническая боль в спине или ноге. Уровень доказательности: IV Вопрос 32: Есть ли разница в клинико-функциональном прогнозе или осложнениях хирургического лечения радикулопатии грыжи поясничного диска у разных врачей? Соответствующих исследований по этому вопросу нет. Вопрос 33: Какова польза хирургического вмешательства при радикулопатии грыжи поясничного диска? Существует ряд исследований, свидетельствующих о том, что хирургическое лечение имеет лучший коэффициент полезности для пациентов со строго отобранными хирургическими показаниями. Вопрос 34: Влияют ли различные хирургические подходы на пользу лечения грыжи поясничного диска при радикулопатии? Соответствующих исследований по этому вопросу нет. Вопрос 35: Влияют ли разные провайдеры на пользу лечения грыжи поясничного диска при радикулопатии? Соответствующих исследований по этому вопросу нет.