Ли 28 лет, он пришел ко мне в клинику по поводу гепатита В восемь лет назад. После шести месяцев лечения дженериком интерферона из Китая вирусная нагрузка у Ли не изменилась. Я посоветовал ему принимать ламивудин в сочетании с адефовиром. Комбинация этих двух препаратов оказалась очень эффективной, и через четыре месяца после начала лечения функция печени Ли пришла в норму, через девять месяцев уровень HBVDNA был ниже нижнего предела обнаружения, а через полтора года он превратился из большой тройки в малую тройку. Я предложил Ли продолжать консолидированное лечение в течение трех лет, а затем рассмотреть возможность прекращения приема препарата для наблюдения. Поскольку он опасался рецидива после прекращения приема препарата, он продолжал лечение в течение пяти с половиной лет, а затем прекратил прием препарата для наблюдения. Через месяц после прекращения приема препарата результаты анализов показали, что количественный уровень HBVDNA Ли увеличился до трех десятых копии, но функция печени оставалась нормальной. Через два месяца после прекращения приема препарата количественный уровень HBVDNA Ли вырос до шести копий из десяти, а уровень АЛТ — более чем до 300. Я предложил Ли немедленно возобновить противовирусную терапию и начать прием энтекавира внутрь. Сяо Ли был очень подавлен, он грустно спросил меня: «Доктор Ванг, я уже перешел на малый тройной ян и консолидировал лечение в течение пяти с половиной лет, почему у меня возникает рецидив, как только я прекращаю прием препарата? Неужели нужно принимать лекарства всю жизнь?» Действительно, внести ясность в этот вопрос не так-то просто. Начиная с соответствующих руководств, последняя версия китайского руководства по гепатиту В рекомендует пациентам с тройным большим гепатитом принимать лекарства не менее четырех лет, и не менее трех лет консолидирующей терапии после тройного большого гепатита до тройного малого, прежде чем можно будет рассмотреть вопрос о прекращении приема лекарств для наблюдения, и в то же время четко указывается, что: длительная консолидация времени лечения, которая может уменьшить рецидив заболевания. Сяо Ли консолидировал лечение в течение пяти с половиной лет, разумно прекратить прием препарата для наблюдения, но реальность безжалостна, Сяо Ли остановит приступ гепатита! Неужели руководство по лечению гепатита В ошибается? Все больше клинических исследований показывают, что после приема пероральных противовирусных препаратов больными гепатитом В, даже если пациент превратился в маленького трехположительного и находится на консолидирующей терапии более трех лет, до 70% больных после прекращения приема препаратов все равно испытывают вспышки гепатита, а как только вспышка произошла, вся предыдущая работа заканчивается и приходится делать все заново. В настоящее время надежным критерием прекращения приема лекарств признается прием препаратов до тех пор, пока поверхностный антиген гепатита В не станет отрицательным, но для достижения этой цели большинству пациентов необходимо принимать лекарства более десяти лет, а то и дольше. В американских рекомендациях 2015 года вопрос о курсе лечения гепатита III объясняется так: курс пероральных противовирусных препаратов у HBeAg-положительных пациентов рекомендуется проводить пожизненно с использованием аналогов нуклеозидов (кислот) для всех пациентов с декомпенсированным циррозом на исходном уровне, а также для большинства пациентов, имеющих значительный фиброз печени (F3) или компенсированный цирроз (F4) на исходном уровне. Пациентам с компенсированным заболеванием печени на исходном уровне может быть предложено прекратить терапию, если конверсия к поверхностному антигену гепатита В (обратите внимание: отрицательным является именно поверхностный антиген гепатита В) длится более 6-12 месяцев или если в течение курса терапии появляются поверхностные антитела к гепатиту В. Руководство по гепатиту В США также дает подробное разъяснение: пациенты с гепатитом В тройки III с гистологической оценкой печени ниже F3 традиционно считаются с сероконверсией HBeAg, предсказывающей стойкий ответ, и рекомендуется продолжать консолидацию терапии в течение 12 месяцев после сероконверсии HBeAg (тройка III — тройка III), после чего можно считать, что терапия прекращена. Однако клинические наблюдения показали, что у многих, если не у большинства, больных гепатитом В, прекращающих терапию по окончании консолидации, происходит вспышка гепатита. Поэтому в американских рекомендациях четко указывается, что даже если большой тройной положительный результат был преобразован в малый тройной положительный, и после более чем одного года консолидирующей терапии следует рассмотреть вопрос о продолжении лечения. Прекращение приема препарата не рекомендуется для пациентов, у которых еще не произошла конверсия поверхностного антигена гепатита В. (Недавно я задал этот вопрос известному китайскому специалисту по гепатиту В, профессору Луо Сяню из Южной больницы Гуанчжоу, и Луо ответил: «Есть некоторые проблемы, и мое понимание постепенно меняется. В настоящее время не существует признанного стандарта прекращения приема лекарств, большинство гепатитов «тройной положительности» рецидивируют после 3 лет консолидации после лечения гепатита «малой тройной положительности». После прекращения приема лекарств до тех пор, пока поверхностный антиген гепатита В не станет отрицательным, в настоящее время, согласно ограниченному опыту, остается много случаев рецидива, при этом появляется поверхностное антитело к гепатиту В, концентрация антител превышает 100 мМЕ/мл, а прием лекарств прекращается после сохранения их в течение 2 лет, поэтому я не знаю, как …….. Путь к пероральной противовирусной терапии хронического гепатита В — это долгий марш в прямом смысле этого слова. Начав прием препаратов, пациент должен быть готов к длительной войне и психологически настроен на прием лекарств более десяти лет. Как говорится, если мы можем прожить долгую и здоровую жизнь, если у нас не развивается цирроз или рак печени, то какая разница, долго или даже пожизненно принимать лекарства? Цель приема лекарств — поддержание здоровья, а прекращение приема лекарств не должно рассматриваться как цель лечения).