Патофизиология
Из определения шейного спондилеза следует, что для возникновения и развития шейного спондилеза необходимо наличие следующих условий: во-первых, дегенеративные изменения преимущественно в шейных межпозвоночных дисках; во-вторых, дегенерированные ткани и структуры должны представлять собой компрессию или раздражение органов или тканей, таких как шейный спинной мозг, кровеносные сосуды, нервы или трахея, вызывая тем самым клинические симптомы. Межпозвоночные диски являются бескровными тканями, и дегенерация пульпозного ядра и фиброзного кольца происходит в результате изменения питательного метаболизма хрящевой пластинки. С одной стороны, дегенерированное пульпозное ядро выступает через разрыв фиброзного кольца и непосредственно сдавливает спинной мозг; с другой стороны, дегидратация пульпозного ядра уменьшает высоту межпозвоночного пространства, разрыхляет межпозвоночное тело и стимулирует образование костных излишков на заднем крае тела позвонка; кроме того, разрыхление позвоночных сегментов также вызывает гиперплазию крючковидного отростка позвонка, малого заднего суставного выступа и желтой связки.
Однако с патологической точки зрения шейный спондилез представляет собой непрерывный процесс патологической реакции, который можно разделить на три стадии.
1. стадия дегенерации межпозвоночного диска
Дегенерация межпозвоночного диска начинается в возрасте 20 лет. Нестабильность позвоночного сегмента, вызванная дегенерацией фиброзного кольца, является основной причиной ускоренной дегенерации пульпозного ядра. Можно увидеть дегенерацию волокон, отек, образование трещин и разрывов; пульпозное ядро обезвожено, модуль упругости изменен, внутри могут образовываться трещины, а дегенерированное пульпозное ядро может выступать назад вместе с хрящевой пластинкой. Если пульпозное ядро пересекает заднюю продольную связку, говорят о пролапсе пульпозного ядра. Выступающее назад пульпозное ядро может сдавливать спинной мозг, а также сдавливать или раздражать нервные корешки. С биомеханической точки зрения основными признаками этой стадии являются: изменение модуля упругости диска, повышение внутридискового давления, межпозвоночная нестабильность и перераспределение напряжения.
2. стадия формирования костной шпоры
Фаза формирования шпоры также является продолжением предыдущей фазы. Образование костной шпоры само по себе указывает на изменение распределения нагрузки на позвоночный сегмент, вызванное дегенерацией межпозвоночного диска, в котором она находится. С биомеханической точки зрения образование костной дряблости и гипертрофия мелких суставов и связки ligamentum flavum являются компенсаторными реакциями. В результате восстанавливается механическое равновесие. Это защитный механизм организма. С патологической точки зрения большинство ученых считают, что костная дряблость возникает в результате механизации, оссификации или кальцификации гематомы в связочно-дисковом пространстве. Костные шпоры более длительного действия твердые, как слоновая кость.
Костные шпоры обнаруживаются по обе стороны колючек, на краях мелких суставов и на задневерхней границе тела позвонка. Задний нижний край тела позвонка и передний край тела позвонка также не являются редкостью. На поздних стадиях могут быть обширные остеофиты, а также гиперплазия связки ligamentum flavum и задней продольной связки. Костный нарост на заднем крае тела позвонка в основном раздражает спинной мозг и твердую мозговую оболочку. Боковые костные заслонки, такие как крючок и бугорок, в основном раздражают корешковую манжету и вызывают радикулярные симптомы. Только если костный отросток на переднем крае тела позвонка очень большой, может возникнуть раздражение пищевода.
Поскольку шейка 5 и 6 находятся в центральной точке шейного физиологического переднего сгибания, диски испытывают большую нагрузку, поэтому остеофиты наиболее часто встречаются в шейке 5 и 6, затем идут шейки 4 и 5 и шейки 6 и 7.
3. поврежденные сегменты спинного мозга
Как уже упоминалось, дегенерация сама по себе не обязательно вызывает клинические признаки и симптомы, и в этом заключается разница между шейным спондилезом и шейной дегенерацией. Только когда изменения в двух вышеуказанных патологических сегментах затрагивают окружающие ткани и вызывают соответствующие изменения, они становятся клинически значимыми.
Компрессия спинного мозга может происходить как из передних, так и из задних источников, или из обоих. В передней компрессии преобладают межпозвоночные диски и остеофиты. Передняя срединная компрессия может непосредственно инвазировать переднюю центральную или сульковую артерию спинного мозга. Передняя парацентральная или переднелатеральная компрессия в основном захватывает передний рог и передний канатик спинного мозга и проявляется симптомами поражения фасцикула шишки с одной или обеих сторон. Латеральная и заднелатеральная компрессия исходит от связки ligamentum flavum, мелких суставов и т.д. и проявляется в основном симптомами нарушения чувствительности.
Патологические изменения в спинном мозге зависят от интенсивности и продолжительности давления. Острая компрессия может вызвать нарушение кровотока, застой тканей и отек, а длительное давление может привести к вазоспазму, фиброзным изменениям, утолщению стенки канала и даже тромбозу. Атрофируется серое и белое вещество спинного мозга. Это более выражено в сером веществе спинного мозга. Происходит дегенерация, размягчение и фиброз, с кистозной дегенерацией и образованием полостей в спинном мозге.
Компрессия корешков спинномозговых нервов в основном вызвана крючковидными суставами позвонков и костным выступом на боковой задней границе тела позвонка. Нестабильность сустава и латерально-задняя грыжа диска также могут вызвать раздражение и компрессию нервных корешков. Раннее реактивное воспаление, такое как отек и экссудация, может возникнуть в манжете корня. Продолжающееся сдавливание может привести к образованию арахноидальных спаек. Арахноидальные спайки делают нервные корешки уязвимыми для растяжения и дегенерации или даже валлеровской дегенерации.
Стеноз позвоночной артерии вследствие истинной гиперплазии и компрессии встречается редко. Благодаря развитию методов МРТ и субтракционной ангиографии (DSA). В настоящее время установлено, что позвоночная артерия часто перекручивается или даже закручивается в спираль во время дегенерации шейного отдела. Позвоночная артерия стимулируется движением позвоночных суставов, вызывая различной степени спазм, который уменьшает внутричерепное кровоснабжение и вызывает головокружение или даже внезапный коллапс. Ослабление и смещение мелких задних суставов, разрушение и гиперплазия суставного хряща, расслабление и гипертрофия капсулы сустава — все это может стимулировать периферические нервные волокна, расположенные вокруг сустава, и вызывать боль в шее. Задняя стенка шейного диска также иннервируется нервными окончаниями, а расслабление и дегенерация фиброзных колец и задних продольных связок может вызвать раздражение периферических нервов, что приводит к боли и дискомфорту в шее.
Классификация и клинические особенности
I. Классификация шейного спондилеза
По мере углубления и развития понимания шейного спондилеза продолжает совершенствоваться его классификация. Классификация шейного спондилеза основана на двух основных аспектах: симптоматике и патологии. Симптоматология более интуитивна и основывается в основном на клинических признаках. Однако классификация симптоматики несколько ограничена, примером чего может служить ранний так называемый «симпатический шейный спондилез». Патологическая классификация, с другой стороны, больше сосредоточена на патологической природе поражения и использует стадиальный подход для классификации различных патологических стадий шейного спондилеза. На практике иногда нелегко провести различие между такими специализированными подразделениями, и симптоматика по-прежнему является основой классификации.
(i) Шейный спондилез шейного отдела позвоночника
Основными проявлениями являются боль в затылочной части шеи, ограничение подвижности шеи и ригидность шейных мышц. Шейный спондилез шейного отдела позвоночника также известен как локализованная форма. Это означает, что симптомы и признаки ограничиваются шеей.
(ii) Нейрогенный спондилез шейного отдела позвоночника
Нейрогенный шейный спондилез является более распространенным типом и характеризуется сенсорным и моторным дефицитом и рефлекторными изменениями, соответствующими распределению корешков спинномозговых нервов.
Симптомы нервного корешка связаны с протрузией и пролапсом пульпозного ядра, образованием костного избытка на заднем крае тела позвонка и ограниченной гипертрофией задней продольной связки. Однако остеофиты в мелких задних суставах, образование костной шпоры в крючковидных суставах, а также расшатывание и смещение трех смежных суставов могут быть важными факторами, вызывающими симптомы и признаки компрессии корешков спинномозговых нервов. Кроме того, арахноидальные спайки в манжете корешка также связаны с симптомами нервного корешка.
(iii) Шейный спондилез спинного мозга
Шейный спондилез позвоночника — это относительно распространенное и тяжелое заболевание, которое при промедлении часто перерастает в необратимое повреждение нервов. Поскольку основное повреждение приходится на спинной мозг, а заболевание прогрессирует хронически и ухудшается при запущенных случаях, клиническими проявлениями являются гипестезия и повреждение верхних двигательных нейронов ниже уровня повреждения. Ниже уровня повреждения заболевание характеризуется онемением, снижением мышечной силы и повышением мышечного тонуса.
У пациентов с шейным спондилезом позвоночника, как правило, имеется спинальный стеноз, который развивается в сочетании с передними и задними факторами компрессии. Выступающие межпозвоночные диски, костные излишки, задние продольные связки и связка ligamentum flavum вызывают вторичное сужение позвоночного канала, а в сочетании с сегментарной нестабильностью позвонков это усиливает раздражение или компрессию спинного мозга.
(iv) Шейный спондилез позвоночной артерии
Второй сегмент позвоночной артерии проходит через поперечное отверстие шейного отдела позвоночника и движется вдоль тела позвонка. Когда крючковидный отросток позвонка увеличен, он может вызвать сдавливание и раздражение позвоночной артерии, что приводит к недостаточному кровоснабжению мозга и вызывает такие симптомы, как головокружение и головная боль. Когда шейный отдел позвоночника дегенерирует и позвоночные суставы становятся нестабильными, относительное смещение между поперечными фораминами увеличивается, и позвоночная артерия, проходящая между ними, чаще подвергается раздражению, а сама позвоночная артерия может стать перекрученной или даже спиральной, чтобы войти в контакт с увеличенным лептоменингеальным суставом.
(v) Смешанный шейный спондилез
Нередко встречаются пациенты с ранней шейной формой, которая перерастает в нейрогенную. Также нередко нейрогенная форма сосуществует со спинномозговой формой. Компрессия пищевода сама по себе встречается довольно редко. Поэтому сочетание двух или более симптомов называется смешанной формой. В классификации специалистов этот тип также называется диффузным. Пациенты со смешанной формой, как правило, имеют длительное течение заболевания и более пожилой возраст, большинство из них старше 50 лет.
Клинические проявления спондилеза шейного отдела позвоночника
Из-за разнообразия патологических изменений при шейном спондилезе каждый тип шейного спондилеза вызывает различные клинические проявления и имеет различные особенности визуализации. И наоборот, сосуществование шейного спинального стеноза и шейного спондилеза, обусловленное диффузной дегенерацией позвоночных сегментов на поздних стадиях заболевания, может проявляться как смешанная форма шейного спондилеза. Ниже описаны клинические проявления каждого типа, а также всесторонний анализ данных визуализации.
(i) Шейный спондилез шейного отдела позвоночника
1. Возраст: преобладают люди молодого и среднего возраста. У людей стеноз шейного отдела позвоночника может развиться в возрасте около 45 лет, и почти у всех пациентов была длительная работа вниз головой.
2. Симптомы: дискомфорт, такой как болезненность, боль и отек в шее. Эта болезненность и припухлость возникает в основном в задней части шеи. Женщины часто жалуются на дискомфорт в лопатках и плечах. Пациенты часто жалуются, что не знают, в какое положение нужно поставить голову и шею для комфорта. У некоторых пациентов ограничены движения шеи, а у некоторых может быть преходящее онемение верхних конечностей, но без потери мышечной силы или нарушения ходьбы.
3. Физические признаки: шея пациента обычно не искривлена. Физиологическая кривизна уменьшена или отсутствует, шея часто сжимается и разжимается руками. Возможна давящая боль в межлопаточной и параспинальной областях.
4. Рентген: физиологическая кривизна шейных позвонков выпрямлена или исчезла, шейные позвонки слабо дегенерированы. Силовые рентгенограммы при боковом разгибании и сгибании могут выявить разрыхление межпозвонкового пространства примерно в 1/3 случаев, проявляющееся в виде легких трапециевидных изменений или большей подвижности при сгибании и разгибании.
(ii) Нейрогенный шейный спондилез
1. Радикулярная боль: Радикулярная боль является наиболее распространенным симптомом, и степень боли соответствует области распространения спинномозгового нерва вовлеченного позвоночного сегмента. Корешковая боль сопровождается другими сенсорными нарушениями в области распространения этого нерва, среди которых наиболее распространенными являются онемение, повышенная чувствительность и снижение чувствительности.
2. рабдомиолиз: в начале заболевания может наблюдаться повышение мышечного тонуса, но вскоре за этим следует снижение мышечной слабости и миастения gravis. В кисти наиболее очевидна атрофия межкостных и межкостных мышц.
3. аномальные сухожильные рефлексы: сухожильные рефлексы активны на ранних стадиях, но постепенно ослабевают на поздних стадиях и исчезают в тяжелых случаях. Однако патологические рефлексы не возникают в случаях простой корешковой компрессии, а если они присутствуют, то указывают на повреждение самого спинного мозга.
4. шейные симптомы: боль и дискомфорт в шее, давление на боковую поверхность шеи. При сдавливании макушки головы и давлении на спинной отросток может возникать боль.
5. Специальные тесты: При наличии грыжи шейного диска может быть положительный шейный компрессионный тест. Тест на натяжение спинномозгового нерва положительный. Метод заключается в том, что пациента заставляют сесть, оператор одной рукой держит шею пациента, а другой рукой — запястье пациента, вытягивая обе руки в противоположные стороны. Это происходит из-за натяжения плечевого сплетения и стимуляции нервных корешков.
6. Рентген: На боковой пленке видно уменьшение физиологической передней выпуклости шейного отдела позвоночника, выпрямление или «обратная кривая», сужение позвоночного пространства, дегенерация больного позвоночного сегмента и образование костных шпор на переднем и заднем краях. Межпозвоночная нестабильность видна на боковых проекциях при разгибании и сгибании. Соответствующее окостенение коллатеральной связки обычно происходит в плоскости больного позвоночного сегмента.
7, КТ: боковая грыжа диска или задние остеофиты могут быть обнаружены в больном сегменте и использованы для определения сагиттального диаметра позвоночного канала. Магнитно-резонансная томография также может выявить заднее сдавливание дурального мешка телом позвонка. В случаях комбинированного поражения спинного мозга также могут наблюдаться изменения в сигнале спинного мозга.
(iii) Спинальный спондилез шейного отдела позвоночника
1. история: возраст пациентов 40-60 лет, медленное начало заболевания, около 20% имеют в анамнезе травмы. Пациенты часто сначала не думают о шейном отделе позвоночника и сначала обращаются к неврологу. Часто бывает, что подушка упала.
2. Симптомы: пациенты начинают с двустороннего или одностороннего замирания и онемения в нижних конечностях, затем появляются трудности при ходьбе, напряженность мышц нижних конечностей, медленный подъем и неспособность быстро ходить, а в тяжелых случаях — выраженная пошатывающаяся походка и даже неспособность бегать. Плохая координация обеих нижних конечностей и неспособность преодолевать препятствия. В обеих ногах ощущается ватообразное чувство. Самостоятельные жалобы на скованность в шее и онемение конечностей при вытягивании шеи. Иногда симптомы со стороны верхних конечностей могут предшествовать симптомам со стороны нижних конечностей, но обычно несколько позже, чем со стороны нижних конечностей. Онемение и боль в верхних конечностях часто возникают с одной или обеих сторон. На ранних стадиях руки чувствуют слабость при утреннем отжиме полотенец, а мелкие предметы часто падают на пол. В тяжелых случаях возникают трудности с письмом, питанием и жизнью, а у некоторых пациентов наблюдается дисфункция сфинктера и задержка мочи. В дополнение к симптомам со стороны конечностей часто наблюдается снижение чувствительности кожи под грудью и стеснение в груди и животе, т.е. ощущение опоясывания.
3. Признаки: Наиболее очевидным признаком является повышенный мышечный тонус в конечностях. В тяжелых случаях мышечные спазмы могут быть вызваны малейшим движением конечностей, часто более выраженным в нижних конечностях, чем в верхних. Симптомы в нижних конечностях в основном двусторонние, но степень тяжести может варьироваться. Мышечный тонус также повышен в верхних конечностях. Иногда, однако, основными симптомами в верхних конечностях являются мышечная слабость и атрофия с корешковой гипералгезией, тогда как в нижних конечностях атрофия менее выражена и в основном характеризуется миоспазмом, гиперрефлексией, клонусом лодыжек и клонусом надколенника.
Исследование сенсорной плоскости кожи часто указывает на плоскость истинной компрессии спинного мозга. Детальное обследование сенсорных зон кисти и предплечья может помочь локализовать область повреждения корешкового нерва, в то время как нарушения восприятия ствола часто асимметричны от стороны к стороне, и их часто трудно определить на основе сенсорных плоскостей ствола.
Сухожильные рефлексы могут быть гиперактивными на всех конечностях, особенно на нижних. Положительный знак Гофмана на верхней конечности (щелчок пальцем сверху или щелчок средним пальцем снизу, вызывающий сгибание большого пальца) или положительный знак Россолимо (быстрая перкуссия подошвенной поверхности стоп, вызывающая подошвенное сгибание пальцев ног) более значимы в одностороннем порядке, так как это важный признак при компрессии шейного отдела спинного мозга и часто положителен в двустороннем порядке в тяжелых случаях. Признаки Бабинского, Оппенгейма, Чеддока и Гордона также являются положительными. Рефлекс брюшной стенки и рефлекс яичек могут быть снижены или даже отсутствовать.