Введение в биопсию сентинельного лимфатического узла при раке молочной железы и стандартное хирургическое лечение рака молочной железы
1.Развитие биопсии сентинельного лимфатического узла в хирургии рака молочной железы
Хирургическое лечение рака молочной железы сузилось до радикальной мастэктомии, модифицированной радикальной мастэктомии (мастэктомия + иссечение подмышечных лимфатических узлов), консервативного лечения молочной железы (расширенное иссечение опухоли + иссечение подмышечных лимфатических узлов), аксиллярной хирургии (биопсия подмышечного лимфатического узла) и минимально инвазивного консервативного лечения молочной железы (безоперационная абляция первичной опухоли ± биопсия подмышечного лимфатического узла). Хотя традиционная диссекция подмышечных лимфатических узлов полностью удаляет подозрительные положительные лимфатические узлы в подмышечной впадине, она неизбежно приводит к различным осложнениям, включая боль в подмышечной впадине, нарушение дренажа, снижение трудоспособности, аномальные ощущения, скопление жидкости, инфекцию и ограничение движения плеча.
Иссечение подмышечных лимфатических узлов (ALND) является важным компонентом радикальной операции при раке молочной железы; однако осложнения ALND, особенно лимфатический отек верхней конечности на пораженной стороне, влияют на качество жизни пациента. Заболеваемость составляет 5% после одной только операции и до 30% в сочетании с подмышечной радиотерапией, а в тяжелых случаях — дисфункция верхних конечностей.
С распространением маммографии и внедрением скрининга рака молочной железы в странах с высокой заболеваемостью раком молочной железы изменилось соотношение стадий рака молочной железы и увеличилось количество случаев на ранних стадиях. В 1992 году Мортон впервые опубликовал работу о СЛНБ при меланоме; в 1993 году Алекс сообщил об исследовании СЛНБ при раке молочной железы на животных; в том же году Краг сообщил об исследовании СЛНБ у 22 больных раком молочной железы с использованием радиоколлоида в качестве трассирующего вещества. В том же году Краг сообщил о результатах СЛНБ у 22 больных раком молочной железы с использованием радиоактивного коллоида в качестве трассера, а в 1994 году Джулиано сообщил о методе СЛНБ с использованием синего красителя в качестве трассера.
2. клиническая разработка биопсии сентинельного лимфатического узла в хирургии рака молочной железы
Диссекция подмышечных лимфатических узлов (ALND) является обычной процедурой при операции по поводу рака молочной железы, и ALND также выполняется одновременно с любой операцией по сохранению молочной железы. Бичи-Ньюман пишет, что эта инициатива является еще одной «революцией» в истории хирургического лечения рака молочной железы.
Дозорный лимфатический узел (SLN) — это первый лимфатический узел, через который должен пройти лимфатический дренаж опухоли, чтобы она стала метастатической. SLNB-биопсия позволит более рационально и индивидуально подходить к лечению рака молочной железы. В стране и за рубежом был проведен ряд полезных исследований, показавших перспективность клинического применения. Обоснованием для этого служит тот факт, что лимфатический дренаж молочной железы имеет определенную структуру и что дозорный лимфатический узел является первым лимфатическим узлом, который дренируется при раке молочной железы. В зарубежных странах биопсия сентинельного лимфатического узла в настоящее время является рутинной хирургической процедурой, и долгосрочное наблюдение подтвердило, что процент выполнения процедуры высок и не влияет на прогноз.
Метод SLNB был использован в некоторых больницах Европы и США, с ALND или аксиллярной радиотерапией для SLN(+) и без аксиллярного лечения для SLN(-). В настоящее время большинство больниц в Китае все еще находятся на стадии исследования, т.е. SLNB выполняется при ALND, и проспективные исследования надежности и точности этой методики продолжаются. В онкологическом госпитале Академии медицинских наук было отобрано небольшое количество пациентов T1 и тех, кто настоятельно просил об этом, и замороженные срезы были выполнены сразу после иссечения SLN, и если они были отрицательными, ALND не проводился, в общей сложности в 19 случаях. В результате было выявлено 3 случая SLN(+) и 16 случаев SLN(-), все 16 случаев не имели ALND и не были включены в эту группу случаев, так как не было гистологической информации о подмышечных лимфатических узлах для подсчета по формуле. Клиническое исследование и последующий анализ SLNB при раке молочной железы в конечном итоге прояснят, может ли SLN отражать состояние подмышечных лимфатических узлов, влияет ли введение трассера SLN на распространение и метастазирование опухоли, и может ли SLNB при раннем раке молочной железы заменить традиционную ALND. Клиническое исследование дозорных лимфатических узлов началось только в 1990-х годах за рубежом и в Китае в последние годы. Однако в настоящее время только несколько центральных больниц в Китае могут выполнять эту методику. Преимущества этой методики: она позволяет точно обнаружить возможные метастатические лимфатические узлы; для пациентов с отрицательными сентинельными лимфатическими узлами позволяет избежать осложнений, вызванных иссечением подмышечных лимфатических узлов, таких как нарушение функции пораженной конечности, отек пораженной конечности и скопление подкожной жидкости, что значительно улучшает качество жизни пациентов; и, как и операция по сохранению груди, она может значительно улучшить качество жизни пациентов после операции без снижения эффективности.
3. технические проблемы дозорных лимфатических узлов при раке молочной железы
Сентинельский лимфатический узел (SLN) — это первый лимфатический узел, в который поступает лимфа из области опухоли, и первое место, где возникают метастазы. Использование биопсии сентинельного лимфатического узла для прогнозирования наличия метастазов в подмышечных лимфатических узлах позволяет избежать хирургического удаления подмышечных лимфатических узлов без метастазов, уменьшить послеоперационные осложнения, такие как отек лимфатического рефлюкса и боль в пораженной конечности, упростить хирургическую процедуру, сократить время операции и значительно улучшить качество жизни больных раком молочной железы. Американское общество клинической онкологии (ASCO) провело клиническое исследование более 10 000 случаев, и результаты показали, что чувствительность SLNB колебалась от 71% до 100% при среднем уровне ложноотрицательных результатов 8,4% (от 0% до 29%). Как минимально инвазивный метод биопсии для точного стадирования подмышечной впадины, SLNB представляет собой современное состояние в хирургическом лечении рака молочной железы.
I. Показания и противопоказания к биопсии сентинельного лимфатического узла (СЛНБ)
Показания к традиционной СЛНБ включают: клинически ранний инвазивный рак молочной железы, подмышечные лимфатические узлы, не увеличенные значительно при пальпации, и солитарные опухоли. Нет ограничений по возрасту, полу или ожирению пациента, а также по типу биопсии предыдущей первичной опухоли молочной железы, включая аспирационную цитологию иглой, биопсию полой иглой или эксцизионную биопсию.
Противопоказания включают: пациентки, у которых была проведена биопсия подмышечных лимфатических узлов, кормящие грудью, аллергия на трассер, воспалительный рак груди, предыдущая серьезная операция на груди или подмышечной впадине, нарушившая лимфоотток в этой области, мультицентрический рак груди и клинически выявленные метастазы в подмышечных лимфатических узлах.
II. Подход SLNB
Идентификация и локализация SLN является ключом к успеху биопсии SLN. Использование изотопных трассеров в сочетании с синим красителем может значительно повысить частоту обнаружения СЛН. Обычно для нуклеотидного метода используются следующие трассеры: серный коллоид, меченный 99mTc (99mTc), макромолекулярная декстроза, моноклональное антитело тритуксан, мелфалан и др. Основными синими красителями являются метиленовый синий (мелан), патентованный синий, изосерный синий и наноуглеродные суспензии.
Инъекции нуклидного трассера могут быть сделаны за 2-6 часов до операции, подкожно вокруг опухоли (или ареолы), а визуализация лимфатической системы — за 1 час до операции. За 5-10 минут до начала процедуры в опухоль (или ареолу) подкожно вводят 2-4 мл синего красителя, а затем с помощью ручного гамма-детектора определяют местоположение «горячей точки» в сочетании с изображением лимфатической системы и локализуют ее на поверхности тела. Вдоль линии кожи на поверхности «горячей точки» делается разрез 3-5 см, под руководством γ-детектора производится поиск «горячей точки» и окрашенных в синий цвет лимфатических узлов, лимфатические узлы удаляются для отдельного патологического исследования. Если передние лимфатические узлы отрицательны при интраоперационном замораживании, клиренс подмышечных лимфатических узлов не выполняется; если положительны, клиренс подмышечных лимфатических узлов выполняется.
Техника SLNB проста, безопасна и надежна и позволяет избежать осложнений, возникающих при подмышечной диссекции. Большое количество исследований в стране и за рубежом показало, что SLNB при первичном раке молочной железы имеет высокий процент успеха и низкий процент ложноотрицательных результатов, и, как ожидается, станет одной из стандартизированных процедур для лечения рака молочной железы. SLNB следует предпочесть для аксиллярного стадирования у пациентов с показаниями к SLNB, и уже не этично не предлагать пациентам SLNB.
4. рутинное внедрение биопсии сентинельного лимфатического узла в хирургии рака молочной железы в нашем учреждении
Традиционная радикальная операция по удалению рака молочной железы является обширной, травматичной, с медленным послеоперационным восстановлением и множеством послеоперационных осложнений. Могут возникнуть постоянные функциональные нарушения пораженной верхней конечности, такие как боль в верхней конечности, ограничение подвижности плечевого сустава и необратимый отек верхней конечности, что серьезно влияет на качество выживания пациентов после операции. Кроме того, значительное число пациентов подвергаются иссечению лимфатических узлов, несмотря на отсутствие метастазов в подмышечных лимфатических узлах, что причиняет ненужную боль и травму пациенту. Как обнаружить наличие метастазов в подмышечных лимфатических узлах до операции, чтобы избежать чрезмерного хирургического вмешательства, является передовым вопросом для хирургов молочной железы. Появление метода биопсии передних лимфатических узлов восполнило этот пробел в лечении рака молочной железы.
После консервативной операции на молочной железе биопсия лимфатических узлов также стала рутинной процедурой в хирургии молочной железы.
Традиционно одной из целей диссекции подмышечных лимфатических узлов после радикальной операции по поводу рака молочной железы является определение стадии, выяснение наличия метастазов и их количества, а также определение прогноза. Однако в клинической практике, особенно при ранней стадии рака молочной железы, частота метастазирования в лимфатические узлы составляет около 10% при раке менее 2 см и около 30% при 2-3 см, что означает, что у 70% и более пациентов метастазы в лимфатические узлы не образуются. В некоторых случаях отек и боль настолько сильны по ночам, что они не могут спать, в подмышечной впадине возникает ощущение инородного тела, что даже влияет на трудовую деятельность. Подмышечные лимфатические узлы играют ключевую роль в лимфатическом дренаже верхних конечностей тела. В прошлом, из-за незрелости технологий диагностики и лечения рака груди, в сочетании с психологическими и экономическими ограничениями больных раком груди, которые стремятся спасти свою жизнь, большинство пациентов не задумываются о качестве жизни после операции, и часто выбирают полное удаление груди и подмышек. Около 20% пациентов будут страдать от отека рук, боли, онемения и нарушения чувствительности через шесть месяцев после операции, что серьезно влияет на качество жизни. Согласно статистике, в настоящее время не менее 50% больных раком молочной железы в нашей провинции подвергаются ненужному подмышечному клиренсу, что приводит к серьезным повреждениям организма.
Отделение грудной хирургии больницы Наньчан Сан успешно завершило тридцать случаев биопсии дозорного лимфатического узла при раке молочной железы in situ и раннем раке молочной железы с использованием комбинации изотопного трассера и синего красителя. Эти пациенты хорошо восстановились после операции, у них было значительно меньше хирургических осложнений, и все они были выписаны из больницы. Доктор Ян Шисинь представил процедуру иссечения дозорных лимфатических узлов, при которой первые лимфатические узлы, которые могут метастазировать у пациентов с ранней стадией рака молочной железы (т.е. дозорные лимфатические узлы), помечаются меланомой в сочетании с радионуклидами, затем группа лимфатических узлов находится с помощью ядерного детектора в сочетании с ранним синим окрашиванием лимфатических узлов, и дозорные лимфатические узлы удаляются через небольшой разрез или из хирургического разреза молочной железы для патологического исследования. Если в этой группе лимфатических узлов нет метастазов, можно обойтись обычной радикальной операцией при раке молочной железы без дальнейшего иссечения подмышечных лимфатических узлов. Это позволяет сохранить максимальное количество функций в пораженной конечности пациента с раком молочной железы, избежать отека в пораженной конечности и постоянного функционального нарушения, тем самым улучшая качество жизни пациента.
В настоящее время биопсия сентинельного лимфатического узла при раке молочной железы включена в Руководство по диагностике и лечению рака молочной железы Китайской противораковой ассоциации, а также в Руководство по клинической практике рака молочной железы NCCN 2010. В настоящее время в больнице успешно применяется методика сохранения подмышечной впадины с биопсией дозорного лимфатического узла на основе консервативной хирургии молочной железы, что свидетельствует о том, что уровень хирургии молочной железы в нашей больнице соответствует международному уровню в хирургическом лечении рака молочной железы и занимает одно из первых мест в Китае.