Хирургия грыж и брюшной стенки стала настоящей субспециальностью общей хирургии, а Китайская медицинская ассоциация создала специальную группу по хирургии грыж и брюшной стенки, что свидетельствует о важности ее академического статуса. С углублением понимания анатомии и этиологии этого заболевания концепция восстановления кардинально изменилась, и хирургический подход к восстановлению также претерпевает быстрые изменения, что наглядно отражается в изменении перспективы оператора во время операции: вид сверху ~ горизонтальный вид ~ вид сверху (открытое восстановление ~ полная имплантация внебрюшинной заплаты ~ трансабдоминальное восстановление). Именно это изменение перспективы привело к революционному развитию и совершенствованию методов устранения грыж брюшной стенки, и без преувеличения можно сказать, что это один из наиболее быстро развивающихся различных хирургических подходов в общей хирургии. С момента первого вправления грыжи, выполненного Бассини в 1887 году, было разработано множество различных методик по мере углубления понимания механизмов возникновения паховой грыжи и накопления опыта лечения. К ним относятся волосы Фургвсона, укрепляющие переднюю стенку, и волосы Бассини, Холстекля и Маквея, укрепляющие заднюю стенку. Однако, поскольку анатомия паховой области была тонкой и сложной, и она еще не была хорошо изучена, эти классические методы имели существенные недостатки. Эти методы используют для восстановления соседние ткани пациента, скрепляя ткани, которые не находятся в нормальной анатомической области, или сшивая сухожилие и паховую связку, что приводит к сильному напряжению во время восстановления, значительной послеоперационной боли и частоте рецидивов 10-20%. 2. восстановление с низким натяжением Поскольку классическое восстановление паховой грыжи было связано с высоким натяжением, что приводило к высокой частоте рецидивов, в 1953 году врачи больницы Shoudice в Канаде ввели новшество и усовершенствовали метод, используя наложение швов на поперечную фасцию живота для достижения восстановления с низким натяжением, с частотой рецидивов 0,8-3% после операции, что известно как вторая веха в восстановлении паховой грыжи. Однако, поскольку эта процедура направлена на восстановление поперечной фасции живота, она не подходит для пациентов с тяжелыми дефектами поперечной фасции живота, а ее хирургическая техника требует высокого уровня мастерства оператора, поэтому мы с нетерпением ждем появления более совершенного и практичного метода восстановления. Концепция «ремонта без натяжения» была впервые представлена Лихтенштейном в 1989 году [5]. Ремонт без натяжения — это использование искусственного или биологического материала в качестве заплаты для восстановления и укрепления задней стенки пахового канала для достижения цели устранения грыжи. После многих лет клинических исследований и обсуждений было разработано множество различных процедур для восстановления без натяжения, а с широким использованием современных люмпэктоскопических методик была разработана серия люмпэктоскопических процедур восстановления пахового бугра без натяжения. 3.1. Открытая хирургия Основными открытыми хирургическими процедурами являются плоскостное вправление, процедура заполнения грыжевого кольца, процедура укрепления висцерального мешка гигантской заплатой и метод системы Приллинга. Из них наиболее популярны плоская заплата и процедура заполнения грыжевого кольца. (1) Восстановление плоской заплатой: это процедура восстановления без натяжения, предложенная Лихтенштейном, при которой заплата Marlex подшивается к задней стенке пахового канала, а фиброзная ткань разрастается внутри сетки после имплантации заплаты, чтобы восстановить и укрепить заднюю стенку. В 1993 году Лихтенштейн обобщил данные 3125 взрослых пациентов с первичными паховыми грыжами, у четырех из которых были рецидивы, и эта процедура была усовершенствована. Процедура восстановления плоской части не нарушает нормальную анатомию, швы менее напряжены, а техника проста в исполнении. (2) Восстановление наполнителя грыжевого кольца без натяжения (процедура Рутколо): предполагает введение конического наполнителя грыжевого кольца во внутреннее кольцо или дефект, а затем восстановление задней стенки пахового канала с помощью заплаточных швов, что уменьшает локальное давление брюшного пресса на устье внутреннего кольца и оказывает лучший эффект на предотвращение рецидива грыжи. Этот метод имеет более низкий процент рецидивов, чем ремонт плоскими заплатами, но в Китае есть сообщения о том, что послеоперационная боль и ощущение инородного тела у пациентов более выражены, чем при ремонте плоскими заплатами, что, во-вторых, может быть связано с большим количеством заполненных заплат и большим количеством фибробластов, пролиферирующих с образованием тканевых масс. Позднее процедура Милликана была модифицирована на этой основе. Милликан улучшил глубину установки (положение) и место наложения швов сетчатой заглушки, сшивая внутренний лоскут сетчатой заглушки у края дефекта так, чтобы наружный лоскут сетчатой заглушки распространялся по переднему брюшному пространству и полностью закрывал дефект. Поскольку давление в брюшной полости заставляет сетчатую пробку барда, которая образуется при формировании круглой сетки, раскрываться подобно зонтику, зонтикообразный наружный лоскут имеет тенденцию восстанавливать круглую сетку и лучше защищать дефект, что делает его более целесообразным, чем пломбировочный тип, а послеоперационная боль и ощущение инородного тела значительно улучшаются. (3) Массивная заплата для укрепления висцеральной капсулы: это предполагает замену поперечной фасции живота на большую заплату в паху, которая по размеру должна превышать мышечно-пузырное отверстие (MPO). Большая заплата покрывает висцеральный мешок и удерживается на месте давлением в брюшной полости. Позже, по мере роста соединительной ткани в заплате, она прилипает к брюшной полости, образуя плотную ткань, тем самым предотвращая выпячивание висцерального мешка из дефекта брюшной стенки и позволяя вправить грыжу. Однако этот метод предполагает большую анатомическую область, обширное разделение, обширную травму и использование большой заплаты, поэтому послеоперационные осложнения, такие как инфекция и боль, очевидны, и поэтому он подходит только для восстановления некоторых больших и сложных грыж. (4) Метод системы Priligy: грыжевое устройство Priligy (PHS) — это устройство «три в одном», представленное компанией Johnson & Johnson в США. Во время операции «нижняя часть» восстанавливающего устройства помещается плоско в зазор между брюшиной и поперечной фасцией живота, средний слой соединительной пробки автоматически располагается в грыжевом кольце для заполнения кольца, а верхний слой полностью расправляется под семенным канатиком для восстановления грыжи. Затем верхняя пластинка полностью расправляется под семенным канатиком для устранения дефекта между сухожилием сустава и паховой связкой. Это простая процедура с быстрым восстановлением и низким процентом рецидивов, и в настоящее время это широко используемый метод устранения грыжи. II. Обычная картина (тотальная экстраперитонеальная установка заплаты) (с хирургическими видеоклипами) Тотально экстраперитонеальная (TEP): техническая суть этой процедуры заключается в том, чтобы войти в переднее забрюшинное пространство, параллельно расширить его, освободить грыжевой мешок, vas deferens, вентрализовать генитальные сосуды, отцентрировать внутреннее отверстие грыжевого кольца и установить достаточно большую заплату, чтобы покрыть область мускуло-пубического отверстия, без в полость брюшины, сохраняя целостность брюшины и, следовательно, снижая вероятность повреждения внутрибрюшных органов и образования внутрибрюшных спаек. В Китае в литературе сообщалось, что трансабдоминальная преперитонеальная имплантация заплаты (TAPP) не имеет существенной разницы в результатах по сравнению с двумя процедурами, но TEP более экономична и имеет более короткое операционное время и должна быть предпочтительной процедурой при лапароскопическом лечении паховой грыжи, но имеет недостаток в том, что является более технически сложной и требует большего опыта от хирурга. Паховые структуры обнажаются путем лапароскопического разделения, создается внебрюшинное пространство, малый грыжевой мешок отслаивается, большой грыжевой мешок отсекается, проксимальный конец закрывается, а дистальный остается открытым. TAPP — это наиболее широко используемая лапароскопическая операция по устранению паховой грыжи, которая проста в выполнении и имеет низкий процент рецидивов. 2. внутрибрюшинная накладная сетка (IPOM): эта процедура включает в себя лапароскопическое введение заплаты непосредственно в брюшную полость для укрепления задней стенки пахового канала. Однако от него в значительной степени отказались, поскольку его размещение непосредственно в брюшной полости может вызвать серьезные спайки, что приводит к таким осложнениям, как кишечная непроходимость и кишечные спайки. Модифицированная процедура — лапароскопическое интраперитонеальное имплантируемое восстановление паховой грыжи (IPODM) — использует особенности двустороннего пластыря Bard для уменьшения послеоперационной боли, спаек и других осложнений и является альтернативой лапароскопическому восстановлению грыжи. 3. интраперитонеальное размещение пластырей близко к брюшине: лапароскопическое восстановление инцизионных грыж брюшной стенки и парастомальных грыж с помощью антиадгезионных пластырей характеризуется минимальной травматичностью, быстрым восстановлением, точными и надежными результатами. Традиционное вправление грыжи основано на анатомии человека, и концепция вправления обязательно ограничивается вмешательством в анатомические структуры области дефекта и пахового канала. Начиная с 1970-х годов, было убедительно доказано, что этиология грыж — это системное заболевание соединительной ткани, то есть заболевание, связанное с нарушением метаболизма коллагеновых волокон. Поэтому восстановлению и укреплению поперечной фасции живота уделялось больше внимания при лечении паховых грыж, что привело к распространению и популярности операции Shouldice, суть которой заключается в рассечении поперечной фасции живота между лобковым симфизом и внутренним кольцом и наложении швов на ее верхнюю и нижнюю доли. В 1989 году Лихтенштейн стал пионером концепции «ремонта без натяжения». Это привело к появлению ненатяжного ремонта — общего термина для обозначения типа хирургического вмешательства, при котором используется искусственный или биологический материал в качестве заплаты для восстановления и укрепления задней стенки пахового канала с целью устранения грыжи. Преимущества этих процедур включают низкую послеоперационную боль, быстрое восстановление, широкий спектр хирургических показаний и низкий процент рецидивов, что привело к развитию лоскутного ремонта, а ремонт без натяжения Лихтенштейна на некоторое время стал классической процедурой. Развитие современного понятия «грыжа» и углубление понимания этиологии и патогенеза заболевания привели к революционным достижениям в хирургии восстановления паховых грыж, а разработка и применение новых материалов и инструментов (например, лапароскопии) позволили не только использовать надежные материалы для восстановления грыж брюшной стенки, но и дать возможность хирургу осмотреть грыжу с разных точек зрения и выполнить восстановление. просмотра и проведения восстановительной операции, что значительно повышает качество хирургического вмешательства, снижает травматизм и боль пациента, а также улучшает качество жизни пациента после операции. Однако реальный путь к искоренению грыжи — это устранение причины грыжи и коррекция сниженной прочности брюшной стенки в паховой области. Лапароскопическое исправление грыжи не является окончательным методом исправления грыжи, и в настоящее время имеются данные 13-летнего наблюдения, показывающие, что частота рецидивов в течение 5 лет после исправления паховой грыжи значительно выше при шовном исправлении, чем при пластырном, но частота рецидивов через 5 лет постепенно увеличивается для обоих методов, т.е. биологический рецидив, при этом лучшие результаты сохраняются после пластырного исправления Это напоминает нам о том, что недостаточно сосредоточиться на анатомическом восстановлении и механическом укреплении брюшной стенки при лечении паховой грыжи; реальный путь вперед в лечении грыж лежит в лечении системного заболевания соединительной ткани пациента и коррекции нарушений в метаболизме коллагеновых волокон.