Благодаря постоянному совершенствованию и развитию технологии чрескожной межпозвонковой ламинэктомии (PELD) современная хирургия PELD позволяет хирургам получать высококачественные изображения и четкие анатомические структуры позвоночника, анализировать патологические причины боли пациента, а диагностические и лечебные малоинвазивные операции на поясничном отделе позвоночника с использованием PELD позволили нам лучше понять и осознать дискогенные заболевания межпозвонковых дисков, что способствовало углублению нашего понимания дискогенных заболеваний поясничного отдела позвоночника. глубокое понимание дискогенных заболеваний поясничного отдела позвоночника. В связи с широким развитием этой технологии в Китае возникло множество клинических проблем и вопросов, на которые я даю ответы и комментарии по следующим пяти аспектам. I. Является ли операция чрескожной межпозвонковой ламинэктомии (PELD) новой методикой? За последние 5 лет, в связи с бурным развитием технологии чрескожной межпозвонковой ламинэктомии (PELD) в Китае, некоторые врачи приняли ее за новую технологию. На самом деле PELD — это одна из самых ранних малоинвазивных эндоскопических методик в спинальной хирургии, к тому же это новая техника, которая омолаживает. Мы говорим, что PELD — это одна из первых малоинвазивных спинальных эндоскопических методик, потому что она развивалась на протяжении всей истории малоинвазивных спинальных эндоскопических методик. С тех пор как в 1940-1950-х годах Valls и Craig et al. применили заднелатеральный подход для биопсии тканей позвонков, заложив тем самым основу малоинвазивной хирургии поясничного отдела позвоночника с помощью заднелатерального подхода. Эта малоинвазивная методика прошла через чрескожный хемолиз пульпозного ядра, чрескожную пункционную эксцизию и аспирацию пульпозного ядра, чрескожную лазерную дискэктомию, артроскопически-ассистированное удаление диска и достигла зрелости в 1997 г. с разработкой эндоскопии позвоночника третьего поколения — Yeung Endoscopy Spine System (YESS), разработанной Yeung и др. Мы говорим, что методика PELD также является новой, омолаживающей. Это связано с тем, что чрескожные эндоскопические методики были революционизированы благодаря постоянному совершенствованию и развитию спинальных эндоскопических методик и хирургических инструментов, а также клиническому применению современного хирургического оборудования, такого как лазеры, радиочастоты, хирургическая навигация и хирургические роботизированные системы. От раннего слепого заднелатерального чрескожного иссечения поясничного диска до прямого иссечения под прямым эндоскопическим контролем, от непрямой декомпрессии диска через безопасный треугольник Камбина в межпозвонковый диск в прошлом до прямого удаления свободного блока ткани диска и освобождения прилежащего нервного корешка через подход к межпозвонковому отверстию в настоящее время и от выполнения в прошлом только чисто инклюзивных операций при грыже поясничного диска до развития возможности выполнения различных видов операций. Из прошлого можно было делать только простые инклюзивные грыжи поясничных дисков, развитие, чтобы быть в состоянии завершить все типы грыж поясничных дисков, пролапс и свободной ткани блока прямого хирургического удаления, а также чрескожное расширение фораминального стеноза, из прошлого можно делать только удаление диска, развитие чрескожного поясничного межпозвоночного соединения, процедура стала сегодня наиболее перспективным и минимально инвазивных эндоскопических технологий позвоночника. Во-вторых, как правильно выбрать технологию YESS и технологию TESSYS В настоящее время в клинической практике наиболее часто используются технология YESS (Yeung Endoscopic Spine System), представленная Yeung et al. для входа в межпозвонковый диск через треугольник безопасности Kambin для непрямой декомпрессии диска, и технология Hoogland et al. для входа в позвоночный канал через межпозвонковое отверстие для прямой декомпрессии нервных корешков и декомпрессии позвоночного канала. Методика TESSYS (Transforaminal Endoscopic Spine System), предусматривающая прямой выход нервного корешка и декомпрессию, была разработана Hoogland et al. Несмотря на то что обе методики предполагают проведение поясничной дискэктомии под местной анестезией через заднебоковой подход, они отличаются концепцией операции, направлением пункции и расположением операционного троакара. Методика YESS представляет собой жесткую комбинированную многоканальную широкоугольную чрескожную межпозвоночную эндоскопическую систему, разработанную на основе оригинальной поясничной боковой задней чрескожной межпозвоночной эндоскопии, при этом конец операционного рабочего троакара выполнен в виде разноугловой скошенной поверхности, что позволяет оператору не только выполнять дискэктомию и декомпрессию нервных корешков под прямым зрением в широкоугольном операционном поле зрения через один канал, но и видеть эпидуральные диски в широкоугольном поле зрения. Данные конструкции позволяют оператору не только выполнять дискэктомию и декомпрессию нервного корешка под прямым зрением по одному каналу, но и видеть эпидуральное пространство, внутреннюю и наружную боковые стенки annulus fibrosus и интрадискальное пространство под тем же широкоугольным обзором. Что касается конкретной техники хирургического вмешательства, то при YESS-хирургии используется одно- или двухканальная техника, при которой в межпозвонковый диск через межпозвонковый треугольник Камбина постепенно удаляются ткани диска изнутри наружу и расширяется межпозвонковое отверстие с помощью высокоскоростных шлифовальных сверл, биполярной радиочастоты и латерального фораминального лазера. Процедура YESS относительно проста и легко выполнима, но имеет относительно узкие показания и затрудняет удаление пролабировавших и свободных тканей диска. Для устранения недостатков методики YESS Hoogland et al. разработали набор межпозвонковых фораминальных расширителей различного диаметра для расширения межпозвонковых отверстий путем поэтапного удаления части костной структуры переднего и нижнего краев верхних суставных отростков нижних позвонков и последующего введения хирургического катетера непосредственно в позвоночный канал для удаления выпавших или свободных тканей поясничного диска через переднее дуральное пространство под прямым контролем эндоскопа. Данная методика позволяет не только справиться со всеми видами грыж и пролапсов поясничных дисков, но и непосредственно удалить свободные ткани диска и одновременно расширить межпозвонковые отверстия поясничного отдела. Поскольку при процедуре TESSYS вход в позвоночный канал осуществляется через расширенное межпозвонковое отверстие, то не только облегчается установка хирургической канюли, но и не происходит проникновения в межпозвонковый диск через треугольник Камбине, который является относительно узким участком, что позволяет эффективно избежать и уменьшить повреждение проходящих нервных корешков и дорсальных корешковых ганглиев в процессе пункции и установки трубки. Однако эта методика имеет и недостатки: более высокая сложность операции, более длительное обучение, легкость повреждения внутрипозвоночных сосудов, корешков нервов и дурального мешка. Мы обнаружили, что новички, только что приступившие к операции PELD, всегда спрашивают: «Что такое техника YESS? Что такое техника TESSYS? Как выбрать одну из них с клинической точки зрения? Если освоена техника TESSYS, значит ли это, что от техники YESS следует отказаться. На наш взгляд, несмотря на то, что эти две методики отличаются по методам выполнения операций, они обе имеют свои оптимальные показания: методика YESS наиболее подходит для декомпрессии пульпозного ядра и разрывной аннулопластики при дискогенной боли в пояснице, а методика TESSYS — для прямого удаления огромного пролапса диска и свободной ткани диска, и между ними существует взаимодополняющая и взаимоусиливающая связь. Поэтому в клинике мы должны не только овладеть правильной методикой выполнения операций по этим двум методикам, но и научиться правильно выбирать оптимальные показания к ним. Как рассматривать взаимосвязь между чрескожной эндоскопической интерламинарной дискэктомией (PEID) и чрескожной эндоскопической интерламинарной дискэктомией (PELD) Чрескожная эндоскопическая интерламинарная дискэктомия (PEID) была представлена д-ром Руэттеном в 2005 г. как важный компонент чрескожной эндоскопической дискэктомии (PED). Впервые о ней сообщил д-р Рюттен в 2005 г., и в основном она применяется у пациентов с грыжей и пролапсом диска L5-S1, имеющих высокие подвздошные гребни и гипертрофию поперечного отростка L5, а также испытывающих особые трудности при трансфораминальном перфорационном подходе (PELD). В настоящее время небольшое число ученых в Китае решительно выступают за использование технологии PEID для лечения пациентов с различными видами грыж поясничных дисков и даже распространяют ее на грыжи дисков L3, 4 и L4, 5 и других сегментов, считая, что эта технология имеет привычный для позвоночных хирургов хирургический подход, пункция и позиционирование выполняются быстро, время интраоперационной рентгеноскопии невелико, а важные структуры дуральных мешков, нервных корешков и других важных структур хорошо видны, что облегчает защиту и позволяет непосредственно удалять диски. Это облегчает защиту и позволяет непосредственно удалять грыжи или пролапсы дисков в позвоночном канале, а также полностью декомпрессировать центральные и парацентральные грыжи дисков под прямым наблюдением. По моему мнению, методика PEID является вспомогательной методикой, производной от методики PELD, которая применяется в основном для пациентов с грыжей диска L5-S1 в особых условиях и не может использоваться в качестве традиционной хирургической процедуры для пациентов с грыжами поясничных дисков различных типов и сегментов, не говоря уже о том, что она не может быть использована для замены классической операции PELD. Это связано с тем, что классическая операция PELD может быть выполнена под местной анестезией через поясничный боковой задний подход к межпозвонковому диску или переднему промежутку между нервным корешком и дуральным мешком, при котором не только непосредственно удаляются выпавшие или свободные ткани межпозвонкового диска, но и не требуется растягивать нервный корешок и дуральный мешок, что очень мало влияет на интрадуральную среду и не приводит к образованию интрадуральных спаек, которые возникают при традиционных задних подходах через пространство межпозвонковой пластинки. Напротив, операция PEID, хотя и имеет меньший разрез, чем операция microMED, все же требует рассечения связки flavum и использования рабочего катетера для ретракции нервного корешка и дурального мешка, что неизбежно приводит к различной степени интраспинальных спаек и даже к ретракционной травме нервного корешка, как при традиционном трансфораминальном подходе. Поэтому я считаю, что для малоинвазивного хирургического лечения грыж поясничных дисков, за исключением некоторых особых случаев, следует стараться выбирать хирургическое лечение по методу PELD. Как правильно трактовать клиническую ценность операций PELD и MED С 1997 года, когда Foley впервые сообщил о применении задней микроэндоскопической дискэктомии (MED) при грыже поясничного диска, более тысячи медицинских учреждений по всему миру выполнили эту операцию и добились более чем удовлетворительных результатов. Операция MED использует преимущества традиционной техники вскрытия заднего межпозвонкового пространства и эндоскопической малоинвазивной техники, через ряд дилатационных каналов завершается создание хирургического доступа, а через 1,6-см малоинвазивный рабочий канал завершается только открытая операция, в ходе которой могут быть выполнены оконтуривание межпозвонковой пластины, резекция мелких суставов, декомпрессия канала нервного корешка, дискэктомия и другие операции. Благодаря использованию современной видеокамеры и видеосистемы операционное поле увеличивается в 64 раза, что позволяет более точно идентифицировать и защитить дуральный мешок, нервный корешок и внутрипозвоночное сосудистое сплетение в операционном поле, а четкое операционное поле обеспечивает более точное и безопасное выполнение всех видов операций, позволяет избежать таких недостатков традиционной операции, как малое поле зрения, грубая работа и значительное повреждение костей и суставов, а также максимально сохранить заднюю связку позвоночника. После внедрения этой методики в Китае в 1999 г. она стала применяться более чем в 600 медицинских учреждениях страны. Благодаря таким преимуществам, как меньшая травматичность, меньшее кровотечение и быстрое послеоперационное восстановление, PELD позволила преодолеть разрыв между малоинвазивной хирургией позвоночника и традиционной хирургией, что способствовало развитию и прогрессу малоинвазивной хирургии позвоночника в Китае. В последние годы, в связи с быстрым развитием технологии PELD в Китае, некоторые начинающие специалисты постоянно задаются вопросом: что лучше — сначала выбрать технологию PELD или сначала выполнить операцию MED? Или лучше сначала выполнить операцию MED? Некоторые ученые даже считают, что раз появилась технология PELD, значит, технология MED устарела или должна быть уничтожена историей. Я же считаю, что малоинвазивная хирургия позвоночника — это не одна технология, а большая семья, объединяющая различные технологии малоинвазивной хирургии позвоночника, каждый член которой имеет свою уникальную функцию и роль, а каждая технология имеет наилучшие хирургические показания. Отличный малоинвазивный хирург должен не только понимать и осваивать все новые технологии малоинвазивной хирургии позвоночника, но и учиться правильно их выбирать и применять, чтобы достичь вдвое большего результата, чем в два раза меньше усилий. достичь вдвое большего результата при вдвое меньших усилиях. Например, при малоинвазивном хирургическом лечении стеноза поясничного центрального канала и нервного корешка с грыжей поясничного диска операция MED может быть выполнена через односторонний подход с двусторонней погружной декомпрессией, что не только достаточно эффективно для декомпрессии, но и менее разрушительно для костно-суставной структуры, полностью сохраняет структуру малого суставного выступа на противоположной стороне декомпрессии, что позволяет эффективно избежать недостатков традиционной декомпрессивной хирургии, таких как необходимость фиксации, сращения и т.д. На данном этапе современная техника PELD или PEID не только эффективна, но и имеет такой же эффект, как и традиционная декомпрессивная операция. В связи с этим современные методики PELD или PEID вряд ли могут достичь полного декомпрессионного эффекта MED-хирургии. Таким образом, технология MED не только не устарела, но и имеет возможности для дальнейшего развития. При выборе между PELD и MED каждый хирург должен исходить из своего технического уровня и общих потребностей развития дисциплины. Техника MED разработана на основе традиционной классической хирургии заднего окна, которая имеет более короткую кривую обучения, проста в освоении, имеет широкий спектр показаний и не имеет рентгенологических повреждений. Операция PELD имеет более длительную кривую обучения, более высокую сложность хирургического вмешательства и большую рентгенологическую травматичность для хирурга, однако операция менее травматична, меньше вмешательства в позвоночный канал, пациент быстрее восстанавливается, что делает ее наиболее малоинвазивной операцией для лечения грыжи поясничного диска в настоящее время, и в то же время при малоинвазивной хирургической ревизии рецидива грыжи поясничного диска и синдрома послеоперационной недостаточности нижних поясничных позвонков она имеет уникальный хирургический эффект, не имеющий аналогов в традиционной ревизионной хирургии. Эффект. Наиболее распространенными рисками операции PELD являются инфицирование межпозвонкового пространства, повреждение нервных корешков, разрыв дурального мешка, кровотечение в позвоночном канале и рубцовая спайка. Хотя перечисленные осложнения могут возникнуть при любой операции на позвоночнике, частота осложнений при операции PELD является самой низкой среди всех малоинвазивных операций на позвоночнике. Несмотря на клинически низкую частоту осложнений при операции PELD, хирургические риски остаются, а когда они возникают, то носят катастрофический характер и должны осознаваться и серьезно восприниматься хирургом. 1. Переднее проникновение в фиброзное кольцо является потенциальным хирургическим риском, который может привести к травмам кишечника и сосудов. 2. Еще одним недостатком операции PELD является необходимость проведения хирургического вмешательства в «двухмерном» визуализационном пространстве. 3. Еще одним недостатком хирургии по PELD является то, что хирургическая операция проводится в условиях «двухмерной» визуализации, или «слепого» зрения, поэтому оператор должен четко представлять себе глубину и направление расположения инструментов и защищать важные анатомические структуры при открытии окна расширителем, а корешки спинномозговых нервов могут быть прикреплены к дискам и annulus fibrosus и могут быть удалены вместе с дисками скальпелем или другими режущими системами. Оператор должен учитывать анатомические особенности и вариации нервных корешков, такие как бифуркация нервного корешка, который может быть заложен в жировой ткани фиброзного кольца, а рядом прикреплено бифуркационное сплетение. В литературе имеются данные о том, что эти бифуркационные сплетения могут быть вегетативными нервами, которые могут вызывать сенсорные и двигательные нарушения в нижних конечностях. Сенсорное онемение — наиболее частая жалоба после чрескожной ламинэктомии, встречающаяся в 5-15% случаев и обычно преходящая. Причина неясна, но она может быть связана с послеоперационным неврологическим восстановлением, которое обычно наступает через несколько дней или недель после операции, или может быть результатом повреждения дорсальных корешковых ганглиев. Полностью избежать этого явления невозможно, и его причина не может быть установлена даже с помощью самых чувствительных средств нейромониторинга, таких как дерматомные соматосенсорные вызванные потенциалы и непрерывная электромиография. При вертебропластике стимуляция дорсального корешкового ганглия корешка странгуляционного нерва, даже при четкой идентификации корешка странгуляционного нерва и хорошей защите, и даже незначительное потягивание и стимуляция корешка странгуляционного нерва могут привести к послеоперационному онемению кожных ощущений. Операция PELD повышает риск дополнительной медицинской травмы из-за специального хирургического доступа, поэтому для обеспечения безопасности операции используется местная анестезия, так как пациент находится в сознании и может быстро сообщить хирургу об интраоперационной боли, что помогает хирургу понять и оценить безопасность операции. При большинстве грыж диска и дискогенных болях опытные хирурги в качестве метода лечения выбирают чрескожную ламинэктомию с латеральным задним подходом. Новые приборы и устройства для мониторинга нервов могут предупредить хирурга о стимуляции нерва и обеспечить чувствительную обратную связь, даже если инструмент не находится в непосредственном контакте с нервом. Нейромониторинг служит напоминанием хирургам, впервые приступающим к чрескожной ламинэктомии. Будущее чрескожной ламинэктомии радужно. Постоянная разработка и применение новых технологий, таких как новые системы визуализации, эндоскопы и хирургические инструменты, несомненно, будут способствовать быстрому развитию этой методики. Совершенствование технологий и использование навигации по изображению способствуют замедлению процесса обучения. В будущем мы будем стремиться к восстановлению, а не удалению ткани диска, к регенерации межпозвонковой ткани, а не к ее самостоятельному заживлению, к сохранению двигательной функции диска, а не к его чрезмерному сращению.