Колоректальные опухоли гистологически уникальны по сравнению с другими опухолями желудочно-кишечного тракта. Опухоли, ограниченные слизистой оболочкой толстой кишки, не подвержены риску метастазирования в регионарные лимфатические узлы и не проявляют злокачественного биологического поведения. В 2000 году критерии классификации опухолей желудочно-кишечного тракта ВОЗ гласили, что только микроскопически обнаруженная ткань опухоли толстой кишки, проникающая в мышечный слой слизистой оболочки и имеющая основу подслизистой инфильтрации, может быть диагностирована как «рак», и что Исходная легкая и умеренная гетерогенная гиперплазия классифицируется как низкосортная интраэпителиальная неоплазия (LGIN), а поражения с гистологическими признаками рака, но без признаков ИСМ, такие как тяжелая гетерогенная гиперплазия, карцинома in situ и внутрислизистая карцинома, классифицируются как высокосортная интраэпителиальная неоплазия (HGIN). В настоящее время этот стандарт продвигается в Китае в области клинико-патологической диагностики колоректальных новообразований. Электронная колоноскопия является важным инструментом для ранней диагностики и раннего лечения колоректального рака, однако введение понятия HGIN в патологический диагноз колоноскопической биопсии породило ряд проблем и внесло некоторую путаницу в диагностику. I. Проблемы диагностики ХГИН с помощью колоноскопии 1. Высокая частота недодиагностики: Если патологический диагноз ставится в полном соответствии с новыми стандартами ВОЗ, предоперационная колоноскопическая биопсия часто приводит к недооценке поражения. Результаты нескольких проспективных исследований в стране и за рубежом показали, что в общей сложности в 310 случаях при колоноскопической биопсии был поставлен диагноз HGIN, а в 289 случаях при послеоперационной патологии была подтверждена инвазивная карцинома, при этом общая частота недодиагностики поражений достигла 93,2%. 2. Низкая частота окончательной диагностики ИСМ: В нескольких исследованиях были ретроспективно прочитаны результаты предоперационной биопсии колоноскопии 1347 пациентов с послеоперационным патологическим подтверждением инвазивной карциномы, и было установлено, что в 836 случаях при биопсии колоноскопии был поставлен диагноз HGIN, а доля случаев, в которых не удалось определить ИСМ, достигла 62,1%. Причины ограничений в диагностике ХГИН с помощью колоноскопии 1. Ограничения в сборе материала: для колоноскопической биопсии зажимается слишком мало или слишком мелкая ткань, и зажатая ткань часто не содержит подслизистой оболочки, или, хотя она и содержит подслизистую оболочку, она не содержит типичной ткани ИСМ. Было высказано предположение, что чем больше диаметр биопсированной ткани, тем выше вероятность окончательного ИСМ, который легче определить, когда максимальный диаметр достигает около 0,5 см. Кроме того, увеличение количества зерен, взятых для биопсии (6 или более), может помочь в патологической диагностике злокачественных образований; однако некоторые исследования также показали, что различия в количестве зерен, взятых для биопсии, не влияют на правильный диагноз. По данным Yu et al, средняя толщина слизистого слоя толстой кишки составляет 0,86 мм, в то время как толщина колоноскопического образца обычно достигает 2-3 мм. Поэтому наиболее разумным объяснением отсутствия подслизистого слоя в биоптатах опухоли толстой кишки является то, что опухоль разрушила подслизистый слой. 2. гетерогенность ткани карциномы аденомы: результаты большого количества эпидемиологических, патологических и клинических исследований свидетельствуют о том, что аденома является важным предраковым поражением колоректального рака. Патологические диагностические критерии карциномы аденомы следующие: на фоне гетерогенной пролиферации аденомы в некоторых участках видны увеличенные, круглые или овоидные ядра; в то же время ядерный хроматин становится грубым, видны нуклеолы, или появляются патологические изображения деления ядер; полярность ядер нарушена, эпителиальные клетки не выделяют слизь, протоки железы расположены неравномерно и плотно, кажутся коэломическими, ситовидными структурами, или эпителиальные клетки протоков железы гиперпластичны и соединены в сетку. Поэтому при аденоме карциномы, образование может иметь ткань, характерную для HGIN и аденокарциномы одновременно, и при взятии образца колоноскопической биопсии не удается захватить типичную раковую ткань, а только ткань HGIN, что приводит к возникновению недодиагностики при предоперационной биопсии. 3. Непонимание диагностического значения HGIN: ВОЗ утверждает, что диагностический термин HGIN может быть использован для поражений, которые имеют гистологические признаки рака, но не имеют признаков ИСМ. Однако существуют особенности в применении этой концепции к образцам колоноскопической биопсии. Образец биопсии при колоноскопии содержит лишь небольшую часть образования и не отражает наличие ИСМ во всем поражении, поэтому диагноз HGIN на основании только колоноскопического образца не имеет смысла. Только диагноз, основанный на наиболее гетерогенной части всего резецированного образца, имеет ценность. Поэтому использование HGIN не рекомендуется для образцов колоноскопической биопсии. Термин HGIN следует правильно понимать и применять в клинической практике, чтобы избежать механистической диагностики по критериям ВОЗ в образцах колоноскопической биопсии. При подозрении на рак, когда в биопсийном образце не определяется ИСМ, патологоанатом может объединить другие гистологические особенности опухоли и клиникопатологические признаки для постановки комплексного диагноза. Во-первых, для постановки диагноза карциномы необходимо учитывать следующие гистологические данные при микроскопическом исследовании: наличие явных гетерогенных желез на фоне нормальной слизистой оболочки без чрезмерной миграции между гетерогенными железами и окружающими нормальными железами; размер и морфология гетерогенных желез очень разные и их распределение неравномерно; интерстиций между гетерогенными железами представляет собой не рыхлую ткань lamina propria, а плотную фиброзную ткань; наличие гистологических признаков некроза опухоли. Во-вторых, патологоанатом должен знать, что в сочетании с грубыми колоноскопическими данными язвенные поражения, приподнятые язвенные поражения или опухоли без верхушки, фиксированные у основания, занимающие более 1/3 окружности кишечного канала и при наличии гистологических признаков, описанных в предыдущем разделе, должны быть четко диагностированы как рак. В исследовании Yingqiang Shi et al. было обнаружено, что для опухолей, диагностированных как HGIN при колоноскопической биопсии, средний максимальный диаметр опухолей, подтвержденных после операции как инвазивная карцинома, составил 3,65 см, тогда как средний максимальный диаметр опухолей, подтвержденных после операции как HGIN, в четырех случаях составил всего 1,50 см. Таким образом, размер объема является важным показателем для дифференциации между карциномой и HGIN. Множественные аденомы (более трех), аденомы диаметром более 1 см, аденомы с сильно неоднородной гиперплазией, ворсинчатые аденомы, аденомы на широком основании, которые были расщеплены и удалены, а также аденомы с семейной историей наследственного неаденоматозного рака кишечника — все это аденомы высокого риска с более высокой вероятностью рецидива и карциномы. Зубчатые аденомы считаются новым предраковым поражением, и исследования показали, что зубчатые аденомы могут развиться в инвазивный колоректальный рак в течение 2 лет. Поражения с такими признаками, имеющие гистологические особенности HGIN, также должны рассматриваться с акцентом на диагностику рака. Для устранения ограничений колоноскопической биопсии можно взять несколько точек во время колоноскопической биопсии с крупными зернами, чтобы увеличить частоту обнаружения ИСМ. Также сообщается, что эндоректальное УЗИ может эффективно использоваться для определения глубины инфильтрации рака прямой кишки и значительно эффективнее, чем КТ и МРТ, а использование пигментных и увеличенных эндоскопических методов, особенно комбинированное использование обоих — увеличенная пигментная эндоскопия — может значительно улучшить выявление предраковых поражений толстой кишки. В случаях, когда диагноз все еще не ясен, патолог должен рекомендовать повторное обследование или описать микроскопическую картину, чтобы предположить, что нельзя исключить инвазивную карциному, и включить слово «по крайней мере» перед названием поставленного диагноза, например, HGIN. Не следует забывать, что эмпирическая диагностика при отсутствии доказательств ИСМ имеет определенные ограничения, особенно при небольших опухолях, и существует риск чрезмерной диагностики и чрезмерного лечения. Поэтому диагностическая ценность микроскопических результатов ИСМ для диагностики колоректального рака ничем не может быть заменена. Когда речь идет о низкодифференцированном раке прямой кишки с сохранением ануса, требования к обнаружению окончательных доказательств ИСМ в образце колоноскопической биопсии еще выше, если диагноз ставится как злокачественное поражение. Избегайте чрезмерной диагностики и чрезмерного лечения. Таково было первоначальное намерение ВОЗ при введении новой концепции HGIN. В 2002 году в Венской пересмотренной классификации новообразований желудочно-кишечного тракта, которая обсуждалась на нескольких международных конгрессах, было четко указано, что план лечения трех типов поражений, а именно предоперационная диагностика низкосортной слизистой неоплазии (включая низкосортную аденому и низкосортную неоднородную гиперплазию), высокосортной слизистой неоплазии [включая высокосортную аденому или неоднородную гиперплазию, неинвазивную карциному (карциному in situ), подозрительную инвазивную карциному и интрамукозную карциному] и подслизистой инвазивной карциномы. Необходимо сочетание размеров опухоли и глубины ее инфильтрации, полученных с помощью ультразвуковой визуализации и радиологической визуализации. Таким образом, поскольку образец колоноскопической биопсии не отражает всего поражения, патологоанатомам следует избегать гипердиагностики в случаях, когда ИСМ не определен, но также следует помнить, что случайное использование диагностического термина HGIN во избежание неправильного диагноза может привести к тому, что значительная часть злокачественных поражений будет недодиагностирована. Поэтому важно избегать механического диагноза биопсийного образца в соответствии с классификацией опухолей желудочно-кишечного тракта ВОЗ и ставить более точный диагноз в сочетании с другими патологическими гистологическими и клиническими особенностями опухоли, чтобы обеспечить основу для клинического ведения.