Мы познакомились со многими новыми технологиями и методами, но в плане диагностики, включая базовое понимание некоторых распространенных заболеваний, у нас много недоработок. Поэтому на сегодняшнем заседании я расскажу о нашей сегодняшней теме: диагностика шейного остеохондроза в сочетании с лекцией президента Тянь Вэя из больницы Цзишуйтан о наиболее распространенной, Цзишуйтанской диагностической классификации шейного остеохондроза. Все мы знаем, что часто говорят шейный спондилез шейный спондилез, на самом деле это очень старое обобщенное понятие, вообще говоря, он сопровождается дегенеративными изменениями в шейном отделе позвоночника, конечно, не травма или врожденная деформация, а затем появляются неврологические аспекты, например, спинной мозг и нервные корешки сдавливаются и появляются клинические симптомы класса заболеваний. Это понятие описывается в учебниках по хирургии, но довольно расплывчато, как пролиферативное заболевание шейного отдела позвоночника, дегенеративное изменение, вызывающее компрессию нервов. Многие врачи путаются в диагнозе дегенеративного заболевания шейного отдела позвоночника, и я думаю, что для этого есть две основные причины. Одним из них является отсутствие ясности в отношении схемы и локализации стимулов для сдавливания нервов. Многие говорят о шейном спондилезе шейный спондилез, но какая связь с нервом? Это никогда не изучалось. Во-вторых, отсутствует понимание сути и классификации заболевания. Это явление встречается чаще, поэтому, естественно, возникает больше путаницы в выборе лечения. Существует много споров, в том числе о том, как мы выбираем лечение. Прежде всего, как поставить неврологический диагноз, давайте сначала познакомимся с анатомическими особенностями, при которых возникают неврологические симптомы. До сих пор существует связь между неврологическими симптомами, возникающими при шейной дегенерации, и диаметром позвоночного канала. Затем вы говорите, что диаметр врожденно широкий или узкий, что действительно так и есть. Но даже у людей, которые по развитию более узкие, он имеет определенный предел, и в целом диаметр менее 13 мм находится в более опасном состоянии. Но на самом деле часто из-за гиперплазии или по другой причине спинномозговой канал местами сужается, и, конечно, есть антропологические особенности. С точки зрения нервов они относительно похожи. Однако существует большая разница в размере костей. Японец провел исследование по этому вопросу на очень ранней стадии, он сравнил передне-задний диаметр костей шейного отдела позвоночника между японцами и белыми и обнаружил, что они сильно отличаются. В частности, японцы значительно отличались от белых в области от шейки 3 до шейки 7, то есть в той части позвоночного канала, которая часто смещается. Это означает, что спинномозговой канал у азиатов более узкий. У белых она относительно широкая. На диаграмме справа показана толщина спинного мозга у белых и желтых людей с помощью миелограммы, и мы видим, что в этом отношении они относительно похожи. Это означает, что чем меньше костный спинномозговой канал, тем больше вероятность появления симптомов в случае возникновения проблемы при одинаковом размере нерва. Многие врачи часто делают косые рентгенограммы и говорят: «О, у вас костный нарост, и нерв сдавливается». На самом деле, ширина канала нервного корня все еще очень велика. Это означает, что даже если имеется определенный рост, это не обязательно означает наличие компрессии нервного корешка. Поэтому мы все равно должны делать выводы на основании клинических симптомов, и мы не можем просто полагаться на рентгенограмму, чтобы сделать заключение. Еще одной анатомической особенностью, на которую стоит обратить внимание, является связка ligamentum flavum. С возрастом связка ligamentum flavum выпячивается в позвоночный канал, и на этих двух фотографиях показаны два человека, которые старше, и мы видим, что их связка ligamentum flavum явно выпячивается в позвоночный канал. Это особенно актуально, когда вы вытягиваетесь в заднем направлении. Это анатомические факторы, о которых мы должны знать при диагностике пациента. Также мы должны знать, что медуллярные сегменты распределены косо. Мы говорим, что шейки 3 и 4 соответствуют медуллярному ганглию 5, шейки 4 и 5 соответствуют медуллярному ганглию 6. 5 и 6 соответствуют медуллярному ганглию 7. Эта регулярность помогает нам поставить диагноз в клинике. Но вы должны знать понятие медуллярного ганглия. Относится к части серого вещества спинного мозга. Компрессия нервов при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника обычно подразделяется на компрессию спинного мозга и компрессию нервных корешков. Серое вещество спинного мозга — это в основном клеточная цитоплазматическая часть, поэтому оно более восприимчиво к сжатию, в то время как периферия — это полосатое белое вещество, аксон нейронов, который относительно более устойчив к сжатию. Но даже если есть компрессия спинного мозга, есть только одно место, где компрессия имеет отношение к его клинической картине. Неправильно смотреть на фильм и говорить: «Эй, здесь компрессия во многих местах, во всех что-то не так». Более четко это было изучено в предыдущих экспериментах по электрофизиологии спинного мозга. Характерна компрессия спинного мозга. Обычно она начинается сначала в центре, а не сразу после сдавливания, поэтому часто сначала сдавливается внутренний медуллярный сегмент и появляются симптомы, затем латеральное белое вещество и, наконец, весь латеральный канатик. Это его особенность, поэтому клиническая картина тоже очень сложная, но на самом деле она не сложная, если уловить некоторые особенности. Это не только японский тип конуса, как европейский и американский, но и очень старый crandall, который делит его на синдром центрального корешка. смысл тот же, то есть центральный спинной мозг сдавлен, но такое сдавление потому, что он исходит из серого вещества, клетки переднего и заднего рога спинного мозга повреждены, возникает онемение и слабость в верхних конечностях, пальцы не могут свободно разгибаться и сгибаться. В некоторых случаях межкостные и пириформные мышцы кисти атрофируются, а мышечный тонус и сухожильные рефлексы пораженных мышц могут быть снижены или отсутствовать. Что касается чувствительности пальцев, обычно есть какое-то давление на 3-4, и оно появится в медуллярном сегменте 5. 1-5 пальцы обычно онемевшие, 4-5 онемевшие в 1-3 пальцах, 5-6 онемевшие в 3-5 пальцах, и у многих людей есть онемение во всех трех пальцах на лучевой стороне, поэтому ищите проблемы в 4-5. 6, 7 и шейный 7 грудной 1 редко имеют регулярное распределение чувствительности пальцев. Могут возникнуть трудности с ловкостью верхних конечностей. Дальнейшее сдавливание задней части боковых канатиков может привести к нарушению белого вещества двигательного аппарата и спастической походке, в основном из-за сдавливания позвоночных путей, проявляющейся прогрессирующим онемением, болью и слабостью в обеих нижних конечностях и ощущением наступания на вату при ходьбе. В более тяжелых случаях, из-за повреждения таламического тракта спинного мозга, может возникнуть онемение нижней части туловища и даже дисфункция мочеиспускания и фекалий. Однако существуют некоторые специфические типы, такие как синдром Брауна-Секара, при котором спинной мозг сдавливается пополам, или смешанный синдром спинного мозга, при котором сдавливается только двигательная система. Существуют также особые типы, например, компрессия шейного отдела спинного мозга, которая может проявляться как параплегия? Существуют специфические компрессии, которые также могут проявляться как параплегия. Многие люди ищут грудной отдел позвоночника, когда видят, что верхние конечности в порядке, а нижние — нет. Это относительно редкий тип. Существует также гемиплегическая форма, которую легко спутать с проблемой с мозгом. Поэтому не забывайте, что это может быть вызвано и специфической компрессией. Компрессия спинного мозга имеет свою клиническую картину, с повреждением верхних двигательных нейронов и нижних двигательных нейронов в верхних конечностях. Например, 3 и 4 — это медуллярные сегменты, которые поворачивают 5, а 6 находится ниже него, поэтому он будет показывать гиперрефлексию сухожилия бицепса. При 4 и 5 он будет снижаться, при 5 и 6 также будет наблюдаться снижение. При 3 и 4 наблюдается снижение силы дельтовидной мышцы, при 4 и 5 — снижение силы бицепса (иннервируемого С6) в медуллярном ганглии 6, а при 5 и 6, который является медуллярным ганглием 7, наблюдается снижение силы трицепса (иннервируемого С7). При оценке этого вида сдавливания нервов у нас есть несколько характеристик, одна из них — нарушение чувствительности, и мы обычно оцениваем ее по более легкой стороне. Если онемели обе стороны, вы можете не видеть четко, когда смотрите на более тяжелую сторону. Место, где впервые появилось онемение, очень важно. К ним относятся онемение, боль, что является наиболее правдоподобным. Но вместо этого в сухожильных рефлексах преобладает более тяжелая сторона. Гипотония появляется относительно поздно, но является показателем, имеющим большую диагностическую ценность. Компрессия нервного корешка, с другой стороны, будет иной. Он делится от спинного мозга до корешка, и редко компрессирует оба корешка сразу, или компрессирует нить из нескольких корешков, поэтому в общем случае речь идет о компрессии конкретного нервного корешка. Наиболее распространенным, конечно, остается статистически более распространенный в 6 и 7. В то время как 5 и 6 встречаются относительно редко. В других местах будет еще меньше. В острой фазе она проявляется в виде боли, например, в шее, в плече, в лопаточной области. А некоторые люди испытывают боль в передней части грудной клетки, иногда принимая ее за стенокардию. Иногда ее довольно трудно отличить от внутренней медицины. Необходима детальная диагностика, хотя во внутренней медицине существует связь между стенокардией и физической нагрузкой, но симптомы поражения нервных корешков иногда чаще проявляются в спокойное время, но иногда бывает и наоборот, поэтому обобщать нельзя. Поэтому мы должны провести несколько тестов. Поскольку истинная стенокардия может возникать и в спокойные периоды, но обычно с односторонней иррадиирующей болью в верхних конечностях. В хронической фазе он переходит в ощущение тяжести, онемения и боли в руках, а иногда внезапный паралич мышц. Распределение нервных корешков отличается от медуллярных сегментов спинного мозга, например, в приведенном здесь примере, шейный 5/6, если это медуллярный сегмент, то это медуллярный сегмент 7, тогда как нервные корешки выходят на вершине шейного 6 позвонка. Таким образом, когда возникает проблема с шейным отделом 5/6, в основном сдавливается нервный корешок шейного отдела 6, и это те вещи, о которых мы должны помнить в клинических условиях. С клинической точки зрения, проблема заключается в том, что какой бы корень не сжимался. При преимущественном сдавливании переднего корешка изменения мышечной силы более выражены (включая снижение мышечного тонуса и атрофию мышц), а при преимущественном сдавливании заднего корешка симптомы нарушения чувствительности более тяжелые. Однако в клинической практике эти два варианта обычно сосуществуют, главным образом потому, что в узком корневом канале, где многочисленные ткани плотно упакованы друг с другом, почти нет места для отступления каждого. В результате сенсорная и моторная дисфункция, как правило, присутствуют одновременно. Однако сенсорные нервные волокна более чувствительны, поэтому симптомы сенсорных аномалий проявляются раньше. В начале заболевания мышечный тонус повышен, но вскоре снижается и развивается мышечная атрофия. Вовлечение ограничивается группой мышц, иннервируемых корешком спинномозгового нерва. В руке наиболее очевидны большая и меньшая межкостные мышцы и межкостные мышцы. Сухожильные рефлексы изменены, т.е. рефлекторные дуги, задействованные в пораженных корешках спинномозговых нервов, аномальны. Они проявляются активно на ранних стадиях и уменьшаются или исчезают на средних и поздних стадиях, и при осмотре их следует сравнивать с контралатеральной стороной. При чисто корешковом поражении не должно быть патологических рефлексов; если патологические рефлексы присутствуют, это указывает на одновременное поражение спинного мозга. В случаях сдавления заднего корешка нерва наблюдаются сенсорные нарушения в области распространения нервного корешка, среди которых наиболее распространены онемение пальцев, сенсорная гиперчувствительность кончиков пальцев и гипестезия кожи. В случае C5/6, корешка 6-го шейного спинномозгового нерва, онемение часто ощущается в лучевой части предплечья и большом пальце; в случае C6/7, корешка 7-го шейного спинномозгового нерва, онемение ощущается в указательном и среднем пальцах; в случае C7/T1, корешка 8-го шейного спинномозгового нерва, онемение ощущается в мизинце и безымянном пальце. Так что это те вещи, которые мы должны различать клинически. Но в чем, по вашему мнению, разница между этими двумя типами проблем? Что касается осознанных симптомов, то при компрессии спинного мозга обычно больше онемения, тогда как при компрессии нервных корешков — боли. Скручивающий тест — это своего рода тянущий тест, который мы часто проводим для увеличения напряжения корешков спинномозговых нервов. Основа этого теста заключается в том, что нервный корешок должен быть очень чувствительным и его порог очень низкий, поэтому, когда вы делаете это движение, нервный корешок будет стимулирован, и это будет выглядеть как проблема с нервным корешком. Шейный компрессионный тест (сдавливание яремной вены во время люмбальной пункции по Квеккенштедту для наблюдения за изменениями давления спинномозговой жидкости) часто показывает серьезную обструкцию спинномозгового канала, поэтому он все еще относится к спинномозговому типу. Прогноз при спинномозговом типе плохой и обычно требует хирургического лечения. Многие люди забывают, что спинномозговой тип включает как нарушения серого вещества, так и нарушения белого вещества, и сначала ищут симптомы нижних конечностей, а затем считают, что если есть симптомы нижних конечностей, то это спинномозговой тип, а если симптомов нижних конечностей нет, то это нейрогенный тип. Это огромная ошибка. Компрессия серого вещества также проявляется симптомами верхних конечностей, которые являются спинальными. Вторая часть — это то, как мы его классифицируем. В прошлом использовалось множество названий, таких как боль, спинальная, корешковая, смешанная, пищеводная, KEEGAN, и, конечно, грыжа диска, спинальный стеноз, кальцификация задней продольной связки и т.д. В чем проблема этих названий. Один из них заключается в том, что существует пересечение в названиях шейного спондилеза и подтипов шейного спондилеза, и в прошлом не было понимания, поэтому возникла путаница в этих представлениях. Существует также тот факт, что мы часто используем термины «грыжа шейного диска» и «шейный спондилез» как взаимозаменяемые. Это является причиной путаницы в классификации. В прошлом мы не знали о грыже шейного диска, а только о шейном спондилезе. Профессор Тянь упомянул, что когда он вернулся из Японии в начале 1990-х годов и последовал за профессором в его палату, тот упомянул, что у этого пациента была грыжа шейного диска, о которой он узнал за границей в то время. Однако профессора в Китае утверждают, что не существует такого понятия, как грыжа диска в шейном отделе позвоночника, а есть только шейный спондилез шейного отдела позвоночника. Есть еще много врачей, которые не понимают этого. Для большинства из нас врачи все еще должны уметь различать их. Также некоторые люди не могут отличить ОПЛЛ от этой гиперплазии. И часто используются неправильные слова, например, кальцификация, которая является совершенно другим понятием, чем оссификация, и это проблема, с которой мы часто сталкиваемся. Другая причина заключается в том, что не существует диагностического названия, например, как поставить диагноз, если он просто испытывает боль. Существует также проблема с обычным использованием, что именно вы подразумеваете под этим заболеванием? Я думаю, что источником могут быть японские кандзи из тех времен, когда они называли это шейным спондилезом. Это также было переведено с Запада. К нам приходило много японских переводов, а китайцы, в свою очередь, принимали их выборочно. Существует также то, что мы раньше называли нескелетным повреждением шейного отдела спинного мозга, которое мы до сих пор часто используем. На самом деле, он использовался, когда мы об этом не знали. Благодаря доступности МРТ и КТ, мы обнаружили, что ОПЛЛ, грыжа шейного диска и спинальный стеноз, при небольшой травме этих проблем, могут проявиться симптомы. Они не классифицируются очень подробно, но есть только два заболевания спондилез и заболевания шейных дисков. Поэтому, в соответствии с реальной ситуацией, в 2009 году в больнице Цзишуйтан попытались сделать классификацию, надеясь помочь достичь общего понимания, на самом деле, это разделить несколько заболеваний, которые он разделил на четкие, один из них — грыжа шейного диска, это сжатие, вызванное разрывом межпозвоночного диска, он имеет спинной мозг, а также нервные корешки. Другая — оссификация связок, которая является наследственным заболеванием, и важно признать, что при ней происходит оссификация передней и задней продольных связок, а также оссификация связки флавум, но, конечно, в шейном отделе позвоночника мы должны обратить особое внимание на оссификацию связки флавум, которая присутствует, но встречается редко. Остальное, по нашему мнению, — дегенеративный стеноз шейного отдела позвоночника. На самом деле это проявление гиперплазии. Поэтому я считаю, что для нашего клинического лечения очень полезно различать эти два заболевания и ставить диагноз.