Под рентгеноскопическим наведением в качестве точки входа выбирали 2-3 см ниже угла реберной диафрагмы по среднеаксиллярной линии. После местной анестезии (1% лидокаин, местная инфильтрационная анестезия) в печень вводили тонкую иглу (21G). Обратите внимание, что пункции предшествует 1-2-миллиметровый прорыв у верхней границы грудной клетки острым ножом и подкожное расширение с помощью москитных щипцов. Основные цели — обеспечить стабильный контроль за продвижением пункционной тонкой иглы без помех со стороны сопротивления кожи; избежать ранения артерии у нижнего края ребер; уменьшить сопротивление при последующей катетеризации через кожу и подкожную клетчатку в печень. Чтобы избежать транскрибродиафрагмальной пункции грудной клетки, иглу вводят в покое при дыхании (избегая глубокого вдоха) или в конце выдоха при тонкоигольной пункции. Попадая в желчевыводящие пути через торакальную пункцию под углом реберной диафрагмы, отрицательное внутригрудное давление может аспирировать желчь в грудную полость по ходу синусов дренажной трубки, что приводит к билиарному плевриту, когда дренажную трубку необходимо удалить. Следует соблюдать осторожность при выборе передней или задней аксиллярной линии для пункции, поскольку угол реберной диафрагмы в этом положении ниже, и переднюю аксиллярную линию следует пунктировать с осторожностью во избежание пункции желчного пузыря. Самое главное — определить наличие интерстициальной толстой кишки на пути пункции. Кончик пункционной иглы должен быстро проходить через печеночную брюшину в паренхиму печени во время введения иглы, чтобы избежать разрезания брюшины на поверхности печени. У пациентов с застойной сердечной недостаточностью или ранним синдромом Бадда-Киари) разрез на поверхности брюшины приводит к кровотечению «кожа на коже». Первоначальный подход к игле осуществляется по параллельной линии на середине пути между верхушкой диафрагмы и основанием печени. Если желчный проток не проникает в этом направлении, то рассматривается вопрос о пункции в обратном или прямом направлении. Существует два метода определения попадания пункционной иглы в желчный проток: Пункция кончика иглы на 2 см выше печеночной вены под рентгеноскопическим наведением, прекращение рентгеноскопии при медленном выведении иглы и аспирация с помощью шприца, а когда в шприце появится желчь, введение небольшого количества разведенного контрастного вещества под рентгеноскопией для наблюдения за тем, находится ли кончик пункционной иглы в желчном протоке; другой метод также заключается в пункции иглы выше печеночной вены под рентгеноскопией и медленном выведении иглы при медленном введении разведенного контраста. Как только кончик иглы окажется в желчном протоке в процессе ретракции, непрерывное медленное введение контраста будет медленно течь по желчному протоку и очерчивать анатомию желчных путей, и ретракцию следует немедленно прекратить. Первый метод снижает лучевую нагрузку, а второй метод более чувствителен к обнаружению того, что кончик пункционной иглы находится в желчном протоке. Примечание: Цель введения контрастного вещества, разведенного более чем в два раза, состоит в том, чтобы избежать влияния густого контрастного вещества на последующее наблюдение за выравниванием проводника; скорость введения контрастного вещества при извлечении иглы соответствует скорости, чтобы не «окрасить» паренхиму печени (нетизены наверху выразили это как «звездное небо» также весьма образно). ), хотя контрастное вещество может всасываться при введении в паренхиму печени, на это также требуется время (около 5-10 минут). После подтверждения того, что пункционная игла вошла в желчный проток, начинающим хирургам легко сразу же ввести направляющую проволоку и ввести катетер для завершения операции дренирования. Однако на практике положение пункционной иглы в желчном протоке тщательно продумывается для плавного введения направляющей проволоки, для уменьшения осложнений и по терапевтическим соображениям. Опытный специалист продолжает вводить контрастное вещество (в большинстве случаев не более 5 мл) после подтверждения вхождения кончика пункционной иглы в желчный проток до визуализации целевого пунктированного желчного протока. Целевые пунктированные желчные протоки определяются как желчные протоки ≥ степени 3, изотропия пункционной иглы-желчного протока-проводника, а также достижение максимального дренажа желчи. Под изотропией мы понимаем изотропию в стереоскопическом пространстве. Обычно мы оцениваем изотропию пункционной иглы-желчного протока-тонкой направляющей проволоки в двухмерном пространстве при рентгеноскопии, что является основой! Но это не гарантирует изотропию в трехмерном пространстве. Поэтому при пункции желчного протока необходимо обладать пространственным воображением и трехмерным представлением об анатомии желчного протока. Причина, по которой выполняются пункции желчных протоков ≥3 или выше, заключается в том, что чрескожная пункция желчных протоков под флюороскопическим наведением выполняется вслепую. Серьезным осложнением такой билиарной пункции является билиарно-геморрагическая фистула, которая в подавляющем большинстве случаев возникает из-за попадания пункционного пути в желчный проток через воротную вену. В основном из-за повторных проколов, боковых отверстий дренажной трубки как в воротной вене, так и в желчном протоке и извлечения дренажной трубки, портальная кровь попадает в желчный проток в разной степени, образуя большое количество сгустков крови, что может повлиять на функцию дренажной трубки в сгустке в дополнение к вызыванию гипертензии желчного протока, а гипертензия желчного протока + плохой дренаж вызывают серьезную обструктивную инфекцию желчного протока и даже угрозу жизни. Оператору приходится проводить несколько дней (около 3 дней аутолиза сгустка в желчном протоке) в тревожном ожидании поступления чистой желчи из дренажного протока. При билиарной обструкции желчные протоки степени ≥3 расширены, а сопровождающая их нормальная воротная вена уже на этом уровне истончена. Кроме того, пункция терминального желчного протока позволяет сохранить большее количество боковых отверстий для адекватного дренирования на проксимальном конце обструкции в случае внутреннего или наружного дренажа или хиларной обструкции, избегая при этом последнего бокового отверстия или множественных боковых отверстий в паренхиме печени вне желчного протока. Представьте, что при выполнении билиопункции 2-го уровня, возможно, только 1 или 2 боковых отверстия сохраняются на проксимальном конце обструкции, и, возможно, время от времени последнее боковое отверстие будет перемещаться внутрь и наружу желчного протока или в воротную вену при движении дренажной трубки. Фактически, достижение 4-ступенчатой билиарной пункции является основой для выполнения ПТКД в амбулаторных условиях, т.е. пациент отправляется домой после непродолжительного наблюдения после процедуры ПТКД. Изотропность иглы-желчного протока-проводника означает, что пунктируемый желчный проток позволяет проводнику беспрепятственно войти в глубокий желчный проток. Обычно легче продвинуть направляющую проволоку дальше в желчный проток путем передней нижней или задней пункции желчного протока. В случае хиларной обструкции желчный проток, отводящий больше желчи, следует считать целевым пункционным желчным протоком. Техника пункции целевого желчного протока сосредоточена на определении положения пункционной иглы относительно целевого желчного протока. Когда вышеупомянутая начальная инъекция контрастного вещества показывает целевой пункционный желчный проток, я слышал, что из-за тяжести контрастного вещества первый визуализируется в задней части, а последующие — в передней. Я не знаю, правильно это или нет, пожалуйста, оцените. Другой метод, который я предпочитаю, заключается в том, чтобы сначала наложить кончик пункционной иглы на точку предварительной пункции желчного протока разработанной цели пункции, и повернуть рентгеноскопическую C-арму немного влево (примерно на 20~30°). После регулировки направления, затем поверните С-арм таким образом, что чем меньше расстояние между кончиком иглы и относительным движением желчного протока, тем ближе направление пункции к желчному протоку, и стенка желчного протока видна под рентгеноскопией, как она движется под воздействием иглы, пока кончик иглы не проколет углубление в стенке желчного протока с одной стороны, что указывает на то, что игла снова входит в желчный проток.