1. Симптомы (1) Боль в пояснице: более 95% пациентов с протрузией (пролапсом) поясничного диска имеют этот симптом, включая пациентов с типом тела позвонка. (1) Механизм: в основном это связано с тем, что дегенерированное пульпозное ядро проникает в тело позвонка или заднюю продольную связку, вызывая механическое раздражение и компрессию прилегающих тканей (в основном нервных корешков и синусно-позвоночных нервов), или химический и/или механический радикулит, вызванный раздражением. Ши Цзяньдан, отделение ортопедии позвоночника, Главный госпиталь Медицинского университета Нинся ② Проявления: клинически часто встречается постоянная тупая боль в пояснице, облегчающаяся в положении лежа и усиливающаяся в положении стоя, в целом терпимая, допускающая умеренные движения в пояснице и медленную ходьбу, в основном из-за механической компрессии. Она длится от 2 недель до нескольких месяцев или даже лет. Раннего облегчения можно добиться с помощью лежания на дощатой кровати, закрытой терапии и различных дегидратирующих средств. (2) Радирующая боль в нижних конечностях: встречается более чем в 80% случаев, при этом задний тип достигает более 95%. (1) Механизм: тот же механизм, что и в первом случае, в основном из-за механического и/или химического раздражения корешков спинномозговых нервов. Кроме того, рефлекторный ишиас (или «псевдоишиас») также может возникать через синусовый нерв пораженного сегмента. ② Проявления: В легких случаях боль представляет собой лучеобразное покалывание или онемение от поясницы до задней поверхности бедра и икры, достигая подошвы стопы; обычно она терпима. В тяжелых случаях боль сильная, с онемением, от поясницы до стопы. Люди с легкой болью все еще могут ходить, но их походка неустойчива и они хромают; они склонны наклоняться вперед или поддерживать поясницу руками, чтобы снять напряжение с седалищного нерва. В тяжелых случаях пациент лежит в постели и предпочитает принимать положение сгибания бедра, сгибания колена и боковое положение. Любой фактор, повышающий давление в брюшной полости, усиливает иррадиирующую боль. Голова и шея пациента часто находятся в супинированном положении, поскольку сгибание шеи может усилить стимуляцию спинномозгового нерва за счет натяжения дурального мешка (т.е. тест на сгибание). Радиационная боль в конечностях в основном односторонняя, и лишь в очень редких случаях центральной или парацентральной грыжи пульпозного ядра наблюдаются двусторонние симптомы нижних конечностей. (3) Онемение конечностей: в большинстве случаев оно связано с первым, и только у 5% пациентов наблюдается только онемение без боли. В основном это связано со стимуляцией проприоцептивных и тактильных волокон в корешках спинномозговых нервов. Степень и локализация зависит от количества задействованных последовательностей нервных корешков. (4) Ощущение холода в конечностях: в небольшом количестве случаев (около 5-10%) конечности холодные и зябкие, в основном из-за стимуляции симпатических нервных волокон в спинномозговом канале. В клинической практике часто встречаются случаи, когда пациенты жалуются на тепло в конечностях на следующий день после операции, что объясняется тем же механизмом. (5) Перемежающаяся хромота: механизм и клинические проявления схожи с таковыми при поясничном спинальном стенозе, в основном из-за патологической и физиологической основы вторичного поясничного спинального стеноза, который может возникнуть при наличии грыжи пульпозного ядра; у пациентов с врожденным сагиттальным сужением позвоночного канала, выпавшее пульпозное ядро увеличивает степень стеноза позвоночного канала, что позволяет легко вызвать этот симптом. (6) Паралич мышц: паралич вследствие протрузии поясничного диска встречается очень редко, но в основном он обусловлен повреждением корешков, что приводит к разной степени паралича иннервируемых мышц. В легких случаях сила мышц снижается, в тяжелых случаях мышцы теряют свою функцию. Клинически птоз наиболее часто встречается в передней большеберцовой мышце, длинной и короткой малоберцовых мышцах, длинном и длинном разгибателях пальцев стопы и длинной и длинной мышцах, иннервируемых поясничным 5 спинномозговым нервом, затем в четырехглавой мышце (иннервируемой поясничным 3-4 спинномозговым нервом) и гастрокнемиусе (иннервируемом крестцовым 1 спинномозговым нервом). (7) Симптомы Cauda equina: в основном наблюдаются при задне-центральном и парацентральном типах миеломенингоцеле (пролапса), поэтому клинически встречаются редко. Основными проявлениями являются онемение и покалывание в промежности, нарушения дефекации и мочеиспускания, импотенция (у мужчин), симптомы поражения седалищного нерва в обеих нижних конечностях. В тяжелых случаях могут возникать такие симптомы, как потеря контроля над мочеиспусканием и дефекацией и неполный паралич обеих нижних конечностей. (8) Боль в нижней части живота или переднелатеральная боль в бедре: при высокой грыже поясничного диска, когда в процесс вовлечены поясничные 2, 3 и 4 нервные корешки, возникает боль в паховой области нижней части живота или переднемедиальном бедре в области, иннервируемой нервными корешками. Кроме того, у некоторых пациентов с низкой грыжей поясничного диска также может наблюдаться боль в паховой области или переднебоковом отделе бедра. Треть пациентов с грыжей диска поясничного отдела 3-4 имеют боль в паховой области или переднебоковой поверхности бедра. Частота встречаемости примерно одинакова у пациентов с грыжей диска в поясничном 4-5 и поясничном 5-крестцовом 1 межпозвонковых пространствах. В большинстве случаев эта боль является отсылающей. (9) Низкая температура кожи пораженной конечности: схожа с ощущением холодных конечностей, также обусловлена болью в пораженной конечности, рефлекторно вызывающей симпатическую вазоконстрикцию. Это также может быть связано с провокацией симпатических нервных волокон в паравертебральной области, вызывая ишиас и снижение температуры кожи голеней и пальцев ног, особенно пальцев. Эта гипотермия более выражена у пациентов с компрессией крестцового 1 нервного корешка, чем у пациентов с компрессией поясничного 5 нервного корешка. И наоборот, после удаления пульпозного ядра конечность становится теплой. (10) Другие: В зависимости от расположения и степени компрессии сдавленных корешков спинномозговых нервов, степени вовлечения прилегающих тканей и других факторов могут также возникать некоторые редкие симптомы, такие как повышенная потливость конечностей, отеки, крестцово-копчиковая боль и иррадиирующая боль в колено. Признаки грыжи диска поясничного отдела (1) Общие признаки: Это в основном признаки поясничного отдела и позвоночника, которые характерны для данного заболевания, и включают: ① Походка: В острой стадии или когда нервный корешок значительно сдавлен, у пациента может быть хромота, рука на талии или пораженная нога может бояться переносить вес и походка скачущая. В легких случаях походка может не отличаться от нормальной. Изменения кривизны поясничных позвонков: Как правило, в таких случаях наблюдается потеря физиологического изгиба поясничных позвонков, уплощение поясничного отдела позвоночника или уменьшение передней выпуклости. В небольшом количестве случаев наблюдается даже задняя выпуклость (в основном в сочетании со стенозом поясничного отдела позвоночника). (iii) Сколиоз: этот признак обычно присутствует. В зависимости от соотношения между грыжей пульпозного ядра и нервными корешками, позвоночник может быть искривлен в здоровую или в пораженную сторону. Если грыжа пульпозного ядра расположена с медиальной стороны корешка спинномозгового нерва, поясничный отдел позвоночника изгибается в сторону пораженной стороны, поскольку изгиб позвоночника в сторону пораженной стороны уменьшает натяжение корешка спинномозгового нерва; и наоборот, если грыжа пульпозного ядра расположена с латеральной стороны корешка спинномозгового нерва, поясничный отдел позвоночника имеет тенденцию изгибаться в здоровую сторону (рис. 1). На самом деле, это лишь общее правило, но многие факторы, включая длину спинномозгового нерва, степень травматической воспалительной реакции в позвоночном канале, расстояние выпячивания от корешка спинномозгового нерва и различные другие причины, могут изменить направление сколиоза. ④ Боль при надавливании и перкуссии: место возникновения боли при надавливании и перкуссии в основном соответствует позвоночному сегменту поражения и является положительным примерно в 80-90% случаев. Перкуторная боль проявляется в области остистых отростков и возникает при вибрации пораженного участка при перкуссии. Точки давления в основном расположены в паравертебральной области, соответствующей крестцово-копчиковой мышце. Некоторые случаи сопровождаются иррадиирующей болью в нижних конечностях, в основном из-за стимуляции дорсальной ветви корешка спинномозгового нерва. Кроме того, перкуссия пяток также может вызывать проводниковую боль. В сочетании со стенозом поясничного отдела позвоночника также наблюдается значительная давящая боль в межлопаточной области. (5) Диапазон движений в поясничном отделе: Степень ограничения диапазона движений в поясничном отделе сильно варьируется в зависимости от таких факторов, как острота и длительность заболевания. В легких случаях он может быть почти нормальным, в то время как при острых приступах поясничные движения могут быть полностью ограничены, вплоть до отказа от проверки подвижности поясницы. В целом, ограничены переднее сгибание, вращение и боковое движение поясничного отдела позвоночника; в случаях комбинированного стеноза поясничного отдела позвоночника также страдает заднее разгибание. (6) Мышечная сила и атрофия нижних конечностей: В зависимости от расположения поврежденного нервного корешка, иннервируемые им мышцы могут проявлять признаки мышечной слабости и атрофии. В клинической практике следует регулярно проводить измерения окружности бедра и икры и тесты на мышечную силу каждой группы мышц, сравнивать со здоровой стороной и записывать результаты. (vii) Нарушение чувствительности: Механизм такой же, как и в предыдущем случае, с аномальной чувствительностью в иннервируемой области в зависимости от расположения пораженного корешка спинномозгового нерва. Положительный процент составляет более 80%, при заднем типе достигает 95%. Ранними проявлениями обычно являются раздражение кожи, затем онемение, покалывание и гипералгезия. Полная потеря чувствительности встречается редко, поскольку нервные корешки вовлечены в процесс в основном односторонне, поэтому степень нарушения чувствительности невелика; однако если в процесс вовлечен хвостовой отдел (центральный и парацентральный типы), степень нарушения чувствительности более обширна. (8) Рефлекторные изменения: это один из типичных признаков заболевания. В случае поражения поясничного 4 спинномозгового нерва может наблюдаться нарушение коленного толчкового рефлекса, который на ранних стадиях активен, а затем быстро становится гипорефлекторным, причем последнее является наиболее распространенным клиническим состоянием. Повреждение поясничного 5 спинномозгового нерва не влияет на рефлексы. При поражении 1-го крестцового нерва нарушается рефлекс ахиллова сухожилия. Изменение рефлексов более значительно при локализации вовлеченного нерва. (2) Специальные признаки: признаки, получаемые при различных специальных исследованиях. Наиболее клинически значимыми являются: ① Тест сгибания шеи (знак Линднера): также известен как знак Линднера. Пациента просят встать, лечь на спину или сесть, при этом эксперт кладет руку на голову пациента и сгибает ее вперед. Если возникает иррадиирующая боль в пораженной нижней конечности, тест положительный, и наоборот. При спинномозговом канальном типе частота положительных результатов составляет более 95%. Механизм этого обусловлен главным образом смещением твердой мозговой оболочки вверх при сгибании шеи, что приводит к натяжению корешков спинномозговых нервов, контактирующих с выпячиванием. Этот тест прост, удобен и надежен, и особенно подходит для амбулаторной и неотложной помощи. Тест на поднятие прямой ноги: пациента укладывают в положение лежа и поднимают пораженное колено вверх в разогнутом положении. Этот тест был хорошо принят с тех пор, как он был впервые предложен Форстом в 1881 году. Чем ниже расположен нервный корешок, тем выше процент положительных результатов (и тем меньше угол подъема). Кроме того, чем больше выпячивание, чем обширнее отек и спайки в манжете корешка, тем меньше угол подъема. В нормальных условиях нижняя конечность может быть поднята на 90° и более, но в пожилом возрасте угол немного уменьшается. Поэтому чем меньше угол подъема, тем больше клиническое значение, но его необходимо сравнивать со здоровой стороной; в двусторонних случаях 60° обычно является разделительной линией между нормой и патологией. (iii) Тест на поднятие здоровой конечности (также известный как знак Файкрштайна, знак Бехтерева и знак Радзиковского): когда здоровая конечность поднимается на прямых ногах, манжета нервного корешка на здоровой стороне может тянуть дуральный мешок дистально, тем самым вызывая движение вниз и нервного корешка на пораженной стороне. При грыже пораженного диска в подмышечной впадине нервного корешка движение нервного корешка дистально ограничивается, что вызывает боль. Если грыжа диска находится в плече, тест отрицательный. Пациента осматривают в положении лежа, и наличие ишиаса на пораженной стороне является положительным, когда здоровая сторона приподнята на прямой ноге (рис. 2). Признак Ласека: некоторые объединяют этот признак с предыдущим, но другие предпочитают описывать его отдельно. Он положителен, когда бедро и колено находятся в положении сгибания на 90°, а затем колено выпрямляется до 180°. Механизм в основном связан с раздражением и растяжением чувствительного седалищного нерва во время разгибания колена. (5) Тест на поднятие прямой ноги: также известный как знак Брагарда, это когда тест на поднятие прямой ноги выполняется под положительным углом (на основании жалоб пациента на иррадиирующую боль в конечности), а затем пораженная стопа сгибается дорсально, чтобы увеличить нагрузку на седалищный нерв. Пациенты с положительным результатом жалуются на усиление иррадиирующей боли в седалищном нерве. Цель этого теста — исключить влияние миогенных факторов на тест поднятия прямых ног. (vi) Рывковый тест в положении лежа: пациента укладывают в положение лежа и поднимают ягодицы так, чтобы ягодицы и спина оторвались от кровати. Если в этот момент пациент жалуется на иррадиирующую боль в седалищном нерве пораженной конечности, тест положительный. (vii) Тест на натяжение бедренного нерва: пациента укладывают в положение лежа с полностью разогнутым коленом пораженной конечности. Эксперт поднимает выпрямленную нижнюю конечность так, чтобы тазобедренный сустав находился в положении гиперэкстензии. Когда гиперэкстензия достигает определенного уровня и появляется боль в области распространения бедренного нерва впереди бедра, тест считается положительным. Этот тест в основном используется для обследования пациентов с грыжами дисков в поясничном отделе 2-3 и поясничном отделе 3-4. Однако в последние годы он также используется для выявления случаев грыжи дисков в поясничном отделе 4-5, при этом процент положительных результатов достигает 85% и более. Другие тесты: такие как тест на сдавливание N-образного или общего малоберцового нерва и тест на вращение нижней конечности (внутреннее или внешнее вращение) в основном используются при ишиасе, вызванном другими причинами. В зависимости от расположения и направления выпячивания пульпозного ядра, его можно разделить на следующие два основных типа. (1) Тип тела позвонка: речь идет о грыже пульпозного ядра, при которой дегенерированное пульпозное ядро проходит через нижнее (чаще) или верхнее (реже) фиброзное кольцо, а затем через хрящевую пластинку в вертикальном или косом направлении в середину или край тела позвонка. Ранее считалось, что этот тип встречается редко, но на самом деле, если провести полное обследование пациента с болью в пояснице, то этот тип обнаруживается не менее чем у 10% пациентов; аутопсийный материал показывает, что на этот тип может приходиться до 35% случаев. Этот тип можно разделить на: ① Тип переднего края: пульпозное ядро проникает через край тела позвонка (чаще всего через передний верхний край тела следующего позвонка), придавая краю треугольный вид, напоминающий костный блок (отсюда клинический ошибочный диагноз «перелом края позвонка»). Этот тип перелома клинически встречается чаще, и Qu Mianwei (1982) обнаружил 32 случая (31,3%) у 102 гимнастов, что выше общей частоты встречаемости в 3%-9% и может быть связано со стилем тренировок и уровнем активности этой группы спортсменов. Основным механизмом является заднее разгибание поясницы, которое увеличивает давление в межпозвоночном пространстве и смещает пульпозное ядро вперед и в тело позвонка. В зависимости от течения пролапса пульпозное ядро может принять другую форму и на более поздних стадиях стать частью краевого избытка позвонка. ②Средний ортотропный: пульпозное ядро проходит вертикально или субвертикально вверх или вниз через хрящевую пластинку в тело позвонка и образует узелковое изменение Шморля (рис. 3B). Это заболевание нелегко диагностировать, поскольку клинически оно протекает слабо или бессимптомно, и встречается примерно в 15-38% случаев вскрытия. Выпячивания могут быть большими или маленькими, причем большие легко обнаруживаются при рентгенографии, КТ или МРТ, а маленькие часто пропускаются. При нормальных обстоятельствах дегенерированное ядро пульпоз нелегко проходит через небольшие перфорации в хрящевой пластинке, но это может быть вызвано приобретенным повреждением, истончением хрящевой пластинки или случайным проникновением в остатки сосудистого канала. (2) Канальный тип: или задний тип, при котором пульпозное ядро выступает через фиброзное кольцо в направлении канала. Выпавшее пульпозное ядро, лежащее перед задней продольной связкой, называется «грыжей диска»; то, которое пересекает заднюю продольную связку и достигает позвоночного канала, называется «выпавшим диском». В зависимости от анатомического расположения выступающего объекта, его можно разделить на следующие пять типов (рис. 4). (1) Центральный: в этом случае выпячивание располагается в передней и центральной части позвоночного канала и вызывает раздражение или компрессию cauda equina. В некоторых случаях пульпозное ядро может проходить через стенку дурального мешка в субарахноидальное пространство. Основными клиническими проявлениями этого типа являются двусторонние симптомы со стороны нижних конечностей и мочевого пузыря и прямой кишки. Заболеваемость составляет приблизительно от 2% до 4%. (2) Парацентральный тип: выпячивание расположено по центру, но немного смещено в одну сторону. Клинические симптомы в основном проявляются в области хвостатой конечности и могут сопровождаться корешковым раздражением. Заболеваемость несколько выше, чем в первом случае. (iii) Латеральная: протрузия расположена посередине переднего корешка спинномозгового нерва и может быть слегка отклонена. Она в основном вызывает симптомы корешкового раздражения или компрессии; клинически она является наиболее распространенной и составляет около 80% случаев. Поэтому симптомы, диагностика и лечение заболевания описываются в основном в терминах этого типа. Грыжа располагается с латеральной стороны корешка спинномозгового нерва и часто «пролабирует», так что она не только может сдавливать тот же (нижний) корешок спинномозгового нерва, но и пульпозное ядро может продвигаться по передней стенке позвоночного канала и сдавливать верхний корешок спинномозгового нерва. Поэтому, если проводится хирургическое исследование, следует обратить внимание на это. Клинически это встречается реже и составляет от 2% до 5% случаев. (5) Латеральный тип: пульпозное ядро мигрирует на переднюю сторону позвоночного канала или даже в корешковый канал или боковую стенку позвоночного канала. После образования спаек их легко не заметить и даже можно не заметить во время интраоперационного обследования, поэтому необходимо клиническое внимание, но, к счастью, частота встречаемости составляет всего около 1%.