Хиатальная грыжа вряд ли заживет сама по себе, она может ущемиться или задушиться, поэтому показана операция. Однако у детей в возрасте до одного года прочность брюшной стенки увеличивается по мере роста и развития и может заживать спонтанно, поэтому операцию можно отложить. У пожилых, слабых детей с другими серьезными заболеваниями, которые делают операцию нецелесообразной, грыжевое кольцо может быть плотно сжато грыжевым бандажом после втягивания грыжевого образования и удалено на ночь во время отдыха. Длительное использование грыжевого бандажа может привести к образованию спаек между грыжевым содержимым и шейкой грыжевого мешка и, как правило, не рекомендуется. Принципы хирургического лечения хиатальных грыж заключаются в высоком лигировании грыжевого мешка и восстановлении грыжи. У детей следует выполнять только высокое лигирование грыжевого мешка, чтобы не мешать развитию семенного канатика и яичек и не нарушать механизм физиологической окклюзии пахового канала. Если нет большого дефекта брюшной стенки, герниопластика выполняется редко. Паховая грыжа Высокое лигирование грыжевого мешка: Для разрушения остаточной брюшинной оболочки грыжевой мешок должен быть рассечен и отделен проксимально до внутреннего кольца, где виден внебрюшинный жировой слой, а глубже находится муральная брюшина. На этом уровне шейку грыжевого мешка лигируют шелковой нитью на высоком уровне, а дистальный грыжевой мешок обычно не удаляют и оставляют отверстие открытым. Устранение грыжи: По мере развития хиатальной грыжи внутреннее кольцо постепенно растягивается, а брюшина еще больше ослабевает. Поэтому после высокого лигирования грыжевого мешка необходимо произвести вправление грыжи. Восстановление грыжи должно включать две концепции: восстановление увеличенного внутреннего кольца и восстановление слабого пахового канала. Паховый канал должен быть исследован и расширенное внутреннее кольцо восстановлено до ремонта пахового канала, иначе рецидив неизбежен. По этой причине после принудительного перевязывания грыжевого мешка на высоком уровне необходимо продолжать рассечение и рассечение мышцы леватора у корня, чтобы лучше обнажить расширенное внутреннее кольцо и межкондилярную связку, а межкондилярная связка должна быть сшита так, чтобы внутреннее кольцо уменьшилось для прохождения семенного канатика. Метод Фергюсона предполагает подшивание нижней границы внутренней косой мышцы, сухожильной дуги поперечной мышцы живота и объединенных сухожилий к паховой связке на поверхностной стороне семенного канатика для укрепления передней стенки пахового канала и подходит для небольших грыж, когда задняя стенка пахового канала еще здоровая. Для укрепления задней стенки пахового канала сперматический канатик свободно поднимается и нижняя граница внутренней косой мышцы, сухожильная дуга поперечной мышцы живота и объединенные сухожилия подшиваются к паховой связке с ее глубокой стороны, сперматический канатик смещается между внутренней косой мышцей и сухожильной мембраной наружной косой мышцы, при больших и ослабленных задних грыжах пахового канала. Прочность задней стенки пахового канала, мембраны сухожилия поперечной мышцы живота и фасции поперечной мышцы живота можно оценить интраоперационно, дотянувшись пальцем до внутреннего кольца и надавив на брюшную стенку медиально к поверхности тела. В настоящее время эта процедура используется чаще. Сперматозоид освобождают и нижний край внутренней косой мышцы, сухожильную дугу поперечной мышцы живота и объединенные сухожилия подшивают к паховой связке с ее глубокой стороны, затем верхнюю и нижнюю доли сухожильной мембраны наружной косой мышцы подшивают или накладывают на глубокую сторону сперматозоида, который смещают подкожно. Эта процедура еще больше укрепляет заднюю стенку пахового канала, чем метод Бассини. Показания те же, что и для метода Бассини, но он обычно не используется у подростков, так как подкожное смещение семенного канатика может повлиять на его развитие и развитие яичек. 4. Метод McVay заменяет паховую связку по методу Бассини на лобково-гребенчатую связку (связка Купера) для восстановления. Поперечная фасция живота надрезается на задней стенке пахового канала, у верхней границы паховой связки, и верхняя граница подшивается к лобково-гребенчатой связке вместе с нижней границей внутренней косой мышцы живота, сухожильной дугой поперечной мышцы живота и объединенными сухожилиями для восстановления нормальных анатомических отношений. Восстановительный шов проходит глубоко до надлобковой ветви и, помимо укрепления задней стенки пахового канала, изменяет направление распространения внутрибрюшного давления и подходит для больших хиатальных и прямых грыж. Однако следует отметить, что эта процедура не дает эффекта сокрытия внутреннего кольца. Если внутреннее кольцо значительно расширено, его все равно следует восстановить или подшить верхнюю поперечную фасцию к передней стенке бедренной оболочки, сузив внутреннее кольцо так, чтобы оно могло проходить только через семенной канатик. Это глубокая и сложная процедура, которая может привести к повреждению бедренных сосудов, если не соблюдать осторожность. Преимущество этой процедуры заключается в том, что грыжу можно лигировать выше грыжевого мешка, не нарушая анатомию пахового канала и его физиологический маскирующий механизм, а также в том, что нижняя граница внутренней косой мышцы живота, сухожильная дуга поперечной мышцы живота и объединенные сухожилия могут быть подшиты к паховой связке или лобково-гребенчатой связке без разреза поперечной фасции живота в паховом канале. Она особенно подходит для лечения рецидивирующих паховых грыж, позволяя избежать спаек и рубцовой ткани, образовавшихся после первоначальной операции. Процедура выполняется с помощью подхода Nyhus, поперечного разреза сухожилия наружной косой мышцы, внутренней косой мышцы, поперечной мышцы живота и поперечной фасции живота примерно на 6 см выше пахового канала, отделения шейки грыжевого мешка глубоко под фасцией брюшины, разреза стенки, втягивания содержимого грыжи, перевязки грыжевого мешка высоко вверх и выполнения переднего вправления грыжи брюшины. При рецидивирующих паховых грыжах с тяжелыми дефектами в паховой области можно использовать аутологичную широкую фасцию или сетку из синтетических волокон. Нижний край трансплантированной заплаты подшивается медиально к лобково-гребенчатой связке через бедренные сосуды и продолжается латерально к паховой связке и подвздошно-паховому пучку, латеральный край заплаты вырезается в форме брючной вилки, оборачивается вокруг семенного канатика и восстанавливает внутреннее кольцо, а верхний и медиальный края заплаты подшиваются к поперечной фасции живота, поперечной мышце живота и прямой мышце живота соответственно. Принцип заключается в иссечении слабой фасции поперечной мышцы живота, сшивании верхней и нижней долей вместе по схеме уложенной плитки и подшивании края верхней доли к паховой связке, затем сшивании сухожилия сустава, дуги сухожильной мембраны поперечной мышцы живота, нижнего края внутренней косой мышцы живота и глубокой поверхности нижней доли наружной косой мышцы живота или паховой связки. Для этого освобождают и поднимают семенной канатик, определяют степень и слабость поперечной фасции живота, дотягиваясь пальцами до внутреннего кольца, надрезают поперечную фасцию живота от внутреннего кольца до лобкового бугорка в направлении паховой связки и удаляют слабую часть, освобождают нижнюю долю до паховой связки и верхнюю долю до глубокой поверхности поперечной мышцы живота медиально к задней оболочке прямой мышцы живота, и сшивают звучные верхнюю и нижнюю доли в виде стопки плиток, т.е. надрезанный край нижней доли сшивают непрерывно наружу от лобкового бугорка к верхней. Затем шов прошивается в противоположном направлении к паховой связке и возвращается к лобковому симфизу для завязывания другого конца первого шва. Затем нижний край внутренней косой мышцы живота, сухожильная дуга поперечной мышцы живота и объединенные сухожилия подшиваются к паховой связке и глубокой стороне наружной косой брюшной сухожильной мембраны, и, наконец, наружная косая брюшная сухожильная мембрана подшивается к поверхностной стороне семенного канатика. Этот метод подчеркивает укрепление поперечной фасции живота при грыжесечении и показан при хиатальных грыжах со слабой задней паховой стенкой, слабой поперечной фасцией живота и увеличенным внутренним кольцом. 7. Метод Маддена Эта процедура восстанавливает только поперечную фасцию живота. После освобождения и поднятия семенного канатика палец вводят во внутреннее кольцо, чтобы понять его размер, а также степень и слабость поперечной фасции, поперечную фасцию рассекают вдоль паховой связки от внутреннего кольца, верхнюю и нижнюю доли поперечной фасции рассекают до целостности, вырезают слабую часть, затем обе доли прерывают и сшивают наружу от ловушечной связки до корня семенного канатика для реконструкции внутреннего кольца. Процедура похожа на метод Shouldice, подчеркивая важность укрепления поперечной фасции живота, но без восстановления других слоев брюшной стенки, что больше соответствует анатомическим принципам. Послеоперационная рана не растягивается, поскольку натяжение шва для восстановления трансверсальной фасции незначительное. Однако при гигантских хиатальных грыжах эта процедура не показана из-за резко сниженной прочности поперечной фасции и брюшной стенки в паховой области. Герниопластика: При гигантских хиатальных грыжах, когда задняя стенка пахового канала сильно ослаблена, а поперечная сухожильная дуга, поперечная мышца живота и внутренняя косая мышца атрофированы и не могут быть восстановлены с помощью этих тканей, герниопластика может быть выполнена с использованием аутологичной широкой фасции, шелковых листов или различных сеток из синтетических волокон. Передняя оболочка прямой мышцы живота также может быть подшита к паховой связке путем поворота ее наружу и вниз для укрепления задней стенки пахового канала. Инкарцированная грыжа должна быть срочно прооперирована путем рассечения стенотического грыжевого кольца, освобождения инкарцированной грыжи, втягивания грыжевого содержимого и перевязки грыжевого мешка на высоком уровне. Если нет местного отека, то одновременно может быть проведено вправление грыжи. При лечении инкарцированных хиатальных грыж у детей можно сначала попробовать неоперативное лечение. В случае странгуляционной хиатальной грыжи показана срочная операция независимо от возраста. Цель операции — освободить инкарцированную грыжу, удалить некротическое содержимое грыжи и перевязать грыжевой мешок в высоком положении. Вправление грыжи противопоказано. Для повышения безопасности операции по поводу странгуляционной грыжи очень важна предоперационная подготовка.