Хирургическое лечение.
Хиатальная грыжа вряд ли заживет сама по себе, она может ущемиться или задушиться, поэтому необходимо хирургическое вмешательство. Однако у детей в возрасте до одного года прочность брюшной стенки увеличивается по мере роста и развития и может заживать спонтанно, поэтому операцию можно отложить. У пожилых, слабых детей с другими серьезными заболеваниями, которые делают операцию нецелесообразной, грыжевое кольцо может быть плотно сжато грыжевым бандажом после втягивания грыжевого образования и удалено на ночь во время отдыха. Длительное использование грыжевого бандажа может привести к образованию спаек между грыжевым содержимым и шейкой грыжевого мешка и, как правило, не рекомендуется.
Принципы хирургического лечения хиатальных грыж заключаются в высоком лигировании грыжевого мешка и восстановлении грыжи. У детей следует выполнять только высокое лигирование грыжевого мешка, чтобы не мешать развитию семенного канатика и яичек и не нарушать механизм физиологической окклюзии пахового канала. Если нет большого дефекта брюшной стенки, герниопластика выполняется редко.
Высокое лигирование грыжевого мешка.
Для разрушения остаточной брюшинной оболочки необходимо рассечь грыжевой мешок, а затем рассечь его проксимально до внутреннего кольца, где виден внебрюшинный жировой слой, более глубокая сторона которого является муральной брюшиной. На этом уровне шейка грыжевого мешка лигируется шелковой нитью на высоком уровне; дистальный грыжевой мешок обычно не приходится удалять, а отверстие оставляют открытым.
Устранение грыжи.
По мере развития хиатальной грыжи внутреннее кольцо постепенно растягивается, а брюшина еще больше ослабевает. Поэтому после высокого лигирования грыжевого мешка необходимо произвести вправление грыжи. Восстановление грыжи должно включать две концепции: восстановление увеличенного внутреннего кольца и восстановление слабого пахового канала. Паховый канал должен быть исследован и расширенное внутреннее кольцо восстановлено до ремонта пахового канала, иначе рецидив неизбежен. По этой причине после принудительного перевязывания грыжевого мешка на высоком уровне необходимо продолжать рассечение и рассечение мышцы леватора у корня, чтобы лучше обнажить расширенное внутреннее кольцо и межкондилярную связку, а межкондилярная связка должна быть сшита так, чтобы внутреннее кольцо уменьшилось для прохождения семенного канатика.
Основные процедуры по восстановлению слабых участков пахового канала следующие.
1. метод Фергюсона
Метод Фергюсона предполагает подшивание нижней границы внутренней косой мышцы живота, поперечной сухожильной дуги и объединенных сухожилий к паховой связке на поверхностной стороне семенного канатика для укрепления передней стенки пахового канала и подходит для небольших и еще здоровых задних грыж пахового канала.
(1) Сперматозоид остается в исходном положении, а мышца леватора сшивается
(2) Нижняя граница внутренней косой мышцы, сухожильная дуга поперечной мышцы живота и объединенные сухожилия подшиваются к паховой связке
(3) Наложение швов на сухожильную мембрану наружной косой мышцы живота
2. Метод Бассини
Сперматозоид поднимают свободно и нижнюю границу внутренней косой мышцы, сухожильную дугу поперечной мышцы живота и объединенные сухожилия подшивают к паховой связке с ее глубокой стороны для укрепления задней стенки пахового канала, при этом сперматозоид смещают между внутренней косой мышцей и сухожильной мембраной наружной косой мышцы. Прочность задней стенки пахового канала, мембраны сухожилия поперечной мышцы живота и фасции поперечной мышцы живота можно оценить интраоперационно, дотянувшись пальцем до внутреннего кольца и надавив на брюшную стенку медиально к поверхности тела. В настоящее время эта процедура используется чаще.
(1) Сперматозоид поднимают и перемещают между внутренней и наружной косыми мышцами живота, а нижнюю границу внутренней косой мышцы, дугу сухожилия поперечной мышцы живота и объединенные сухожилия подшивают к паховой связке на ее глубокой стороне
(2) Наложение швов на внебрюшную косую сухожильную мембрану
3. метод Холстеда
Сперматический канатик освобождают, нижнюю границу внутренней косой мышцы, сухожильную дугу поперечной мышцы живота и объединенные сухожилия подшивают к паховой связке с ее глубокой стороны, затем верхнюю и нижнюю доли сухожильной мембраны наружной косой мышцы подшивают или накладывают на глубокую сторону сперматического канатика, и сперматический канатик смещают подкожно. Эта процедура еще больше укрепляет заднюю стенку пахового канала, чем метод Бассини. Показания те же, что и для метода Бассини, но он обычно не используется у подростков, так как подкожное смещение семенного канатика может нарушить его развитие и развитие яичек.
(1) Сперматозоид поднимают, перемещают подкожно и нижнюю границу внутренней косой мышцы живота, дугу сухожилия поперечной мышцы живота и объединенные сухожилия подшивают к паховой связке
(2) Наложение швов на мембрану сухожилия наружной косой мышцы живота на глубокой стороне семенного канатика
4. метод Маквея
Лобково-гребенчатая связка (связка Купера) используется вместо паховой связки при восстановлении по методу Бассини. Поперечная фасция живота надрезается на задней стенке пахового канала и верхней границе паховой связки, а верхняя граница подшивается к лобково-гребенчатой связке вместе с нижней границей внутренней косой мышцы живота, сухожильной дугой поперечной мышцы живота и объединенными сухожилиями для восстановления нормальных анатомических отношений. Восстановительный шов проходит глубоко до надлобковой ветви и, помимо укрепления задней стенки пахового канала, изменяет направление распространения внутрибрюшного давления и подходит для больших хиатальных и прямых грыж. Однако следует отметить, что эта процедура не дает эффекта сокрытия внутреннего кольца. Если внутреннее кольцо значительно расширено, его все равно следует восстановить или подшить верхнюю поперечную фасцию к передней стенке бедренной оболочки, сузив внутреннее кольцо так, чтобы оно могло проходить только через семенной канатик.
Эта процедура является глубоким и сложным ремонтом и может привести к повреждению бедренных сосудов, если не соблюдать осторожность.
(1) Внутренняя косая мышца живота
(2) Паховая связка
(3) Наружная мембрана сухожилия косой мышцы живота
(4) Дуга поперечного брюшного пресса Transversus abdominis tenosus
(5) Лобково-копчиковая связка
Нижний край внутренней косой мышцы, поперечная брюшная дуга tenosus и лобково-гребенчатая связка сшиваются вместе, затем сшивается поперечная брюшная фасция и внутреннее кольцо реконструируется так, чтобы через него мог проходить только семенной канатик.
5. преперитонеальное восстановление
Преимущество этой процедуры в том, что грыжевой мешок можно перевязать выше, анатомия пахового канала и его физиологический механизм окклюзии не разрушаются, а поперечная фасция живота в паховом канале может быть закрыта без разреза нижней границы внутренней косой мышцы живота, сухожильной дуги поперечной мышцы живота и объединенных сухожилий паховой связки или лобково-гребенчатой связки. Она особенно подходит для лечения рецидивирующих паховых грыж, позволяя избежать спаек и рубцовой ткани, образовавшихся после первоначальной операции. Процедура выполняется с помощью подхода Nyhus, поперечного разреза сухожилия наружной косой мышцы, внутренней косой мышцы, поперечной мышцы живота и поперечной фасции живота примерно на 6 см выше пахового канала, отделения шейки грыжевого мешка глубоко под брюшинной фасцией, разреза стенки, втягивания содержимого грыжи, перевязки грыжевого мешка высоко вверх и выполнения переднего вправления брюшинной грыжи. В случае рецидивирующей паховой грыжи с тяжелыми дефектами в паховой области может быть выполнена аутологичная реконструкция с использованием широкой фасции или сетки из синтетических волокон. Нижний край трансплантированной заплаты подшивается медиально к лобково-гребенчатой связке через бедренные сосуды и продолжается латерально к паховой связке и подвздошно-паховому пучку, латеральный край заплаты вырезается в форме брючной вилки, оборачивается вокруг семенного канатика и восстанавливает внутреннее кольцо, а верхний и медиальный края заплаты подшиваются к поперечной фасции живота, поперечной мышце живота и прямой мышце живота соответственно.
6. Метод плеча
Принцип заключается в иссечении слабой поперечной фасции живота, сшивании верхней и нижней долей вместе по схеме уложенной плитки и подшивании края верхней доли к паховой связке, затем сшивании глубокой поверхности сухожилия сустава, сухожильной дуги поперечной мышцы живота, нижнего края внутренней косой мышцы живота и нижней доли сухожилия наружной косой мышцы живота или паховой связки. Для этого освобождают и поднимают семенной канатик, проникают пальцами во внутреннее кольцо для исследования протяженности и слабости поперечной фасции живота, надрезают поперечную фасцию живота от внутреннего кольца до лобкового бугорка в направлении паховой связки и удаляют слабую часть, освобождают нижнюю долю до паховой связки и верхнюю долю до глубокой поверхности поперечной мышцы живота медиально к задней оболочке прямой мышцы живота, и сшивают звучные верхнюю и нижнюю доли в виде уложенной черепицы, т.е. надрезанный край нижней доли сшивают непрерывно наружу от лобкового бугорка к верхней. Затем шов прошивается в противоположном направлении к паховой связке и возвращается к лобковому симфизу для завязывания другого конца первого шва. Затем нижний край внутренней косой мышцы живота, сухожильная дуга поперечной мышцы живота и объединенные сухожилия подшиваются к паховой связке и глубокой стороне наружной косой брюшной сухожильной мембраны, и, наконец, наружная косая брюшная сухожильная мембрана подшивается к поверхностной стороне семенного канатика. Этот метод подчеркивает укрепление поперечной фасции живота при грыжесечении и показан при хиатальных грыжах со слабой задней паховой стенкой, поперечной фасцией живота и увеличенным внутренним кольцом.
(1) Приподнимите семенной канатик и рассеките поперечную фасцию живота по воображаемой линии
(2) Освободите верхнюю и нижнюю доли фасциального края поперечной брюшной мышцы
(3) Нижняя поперечная фасция живота подшивается от лобкового бугорка вверх и наружу к глубокой поверхности верхней доли
(4) Затем верхняя поперечная фасция подшивается к паховой связке в направлении, противоположном лобковому симфизу.
(5) Сшейте нижнюю границу внутренней косой мышцы живота, дугу сухожилия поперечной мышцы живота и объединенное сухожилие с глубокой поверхностью паховой связки или сухожильной мембраной наружной косой мышцы живота.
(6) Ушивание сухожильной мембраны наружной косой мышцы живота на поверхностной поверхности семенного канатика
7. метод Маддена
При этой процедуре восстанавливается только поперечная фасция живота. После освобождения и поднятия семенного канатика пальцами вводится внутреннее кольцо, чтобы понять его размер и степень и слабость поперечной брюшной фасции, и поперечная брюшная фасция рассекается от внутреннего кольца вдоль паховой связки. Процедура похожа на метод Shouldice, подчеркивая важность укрепления поперечной фасции живота, но без восстановления других слоев брюшной стенки, что больше соответствует анатомическим принципам. Послеоперационная рана не растягивается, поскольку натяжение шва для восстановления трансверсальной фасции незначительное. Однако при гигантских хиатальных грыжах эта процедура не показана, поскольку прочность поперечной фасции живота и брюшной стенки в паховой области сильно нарушена.
Сперматозоид поднимается, поперечная фасция живота надсекается вдоль паховой связки от внутреннего кольца и иссекается слабая часть, затем верхняя и нижняя доли сшиваются наружу от ловушечной связки к молоку сперматозоида, и внутреннее кольцо реконструируется
Герниопластика.
При гигантских хиатальных грыжах, когда задняя стенка пахового канала очень слабая и дефектная, а поперечная сухожильная дуга, поперечная мышца живота и внутренняя косая мышца живота атрофированы и не могут быть восстановлены с помощью этих тканей, герниопластика может быть выполнена с использованием аутологичной широкой фасции, шелковых листов или различных сеток из синтетических волокон. Передняя оболочка прямой мышцы живота также может быть подшита к паховой связке путем поворота ее наружу и вниз для укрепления задней стенки пахового канала.
Инкарцинированную грыжу необходимо срочно оперировать, рассекая узкое грыжевое кольцо, освобождая инкарцинированную грыжу, втягивая грыжевое содержимое и перевязывая грыжевой мешок на высоком уровне. Вправление грыжи может быть выполнено одновременно, если нет местного отека.
При лечении инкарцированных хиатальных грыж у детей можно сначала попробовать неоперативное лечение. В случае странгуляционной хиатальной грыжи показана срочная операция независимо от возраста. Цель операции — освободить инкарцированную грыжу, удалить некротическое содержимое грыжи и перевязать грыжевой мешок в высоком положении. Вправление грыжи противопоказано. Для повышения безопасности операции по поводу странгуляционной грыжи очень важна предоперационная подготовка.