Минимально инвазивные хирургические методы приобретают все большее значение в лечении эндометриоза. Использование роботов для лапароскопической хирургии было представлено за рубежом в 1997 году [6]. Как отечественный, так и международный опыт доказал, что лапароскопическая хирургия менее инвазивна, чем открытая операция, с более быстрым восстановлением, меньшим количеством рубцов на животе и меньшим количеством послеоперационных спаек, и стала признанным лучшим методом лечения эндометриоза [7]. Хирургическое вмешательство может быть проведено при всех формах эндогетеротаксии. Женщинам, которые нуждаются в фертильности и у которых поражение объясняет болезненные симптомы и является причиной бесплодия, следует провести консервативную операцию. Если хирург может выполнить лапароскопическую резекцию кишечника и мочеточниковый анастомоз, то противопоказаний к лапароскопическому лечению эндометриоза практически нет. Однако открытая операция все еще предпочтительна в тех случаях, когда лапароскопические навыки еще не отработаны, когда предполагается наличие обширных спаек кишечника, когда требуется резекция кишечника или когда процедура оценивается как очень сложная. Некоторые исследования показывают, что пациентки с уровнем СА125 в сыворотке крови >65 МЕ/мл могут иметь плотные тазовые спайки и должны быть готовы к дезинфекции кишечника у тех, у кого есть кишечные симптомы и/или образования и подозрение на глубокие инфильтративные поражения.
1. цель операции
То есть, удаление внематочных образований и шоколадных кист, разделение спаек и восстановление нормальной анатомии и физиологии органов малого таза с целью повышения фертильности и облегчения боли. Для тех, кто страдает тяжелой дисменореей, а также фибромиомой или аденоматозной болезнью матки и не имеет требований к фертильности, удаление матки может облегчить дисменорею и уменьшить количество рецидивов.
2. общепринятые способы удаления очагов эндометриоза
Очаг эндометриоза может быть удален непосредственно ножницами, обычно с небольшим кровотечением, или с помощью электрокоагуляции в случае активного кровотечения. Униполярная, биполярная электрокоагуляция или термокоагуляция также часто используются для прямого разрушения эндо-аномальных образований. Монополярную электрокоагуляцию лучше всего проводить с помощью игольчатых или крючковых электродов, в противном случае она не является достаточно безопасной из-за большей степени термического повреждения. Биполярная электрокоагуляция идеально подходит для лечения небольших, поверхностных эктопических поражений, в то время как термическая коагуляция может разрушить только поверхностные поражения. Электрокоагуляция проще, но глубину разрушения нелегко контролировать, так как лечение может быть неполным, если разрушение поверхностное, или может повредить жизненно важные органы, находящиеся под ним, если разрушение глубокое. В целях безопасности монополярная электрокоагуляция противопоказана при эктопических поражениях на поверхности мочеточника и кишечника. За рубежом рекомендуется использовать высокоэнергетические углекислотные лазеры в связи с их эффективностью и безопасностью. CO2-лазер не проникает в воду, и его лучше всего использовать, когда отделение воды применяется в сочетании с иссечением эктопических поражений брюшины. Другие лазеры обычно считаются слишком проникающими, чтобы быть пригодными для эндогетеротропной хирургии. Некоторые авторы использовали микроволны для удаления эндогетеротопических поражений и сочли результаты удовлетворительными, ожидая дальнейшего опыта. В последние годы для лечения эндогетеротрофии используется ультразвуковой нож. Результаты последних лет удовлетворительные, но долгосрочные результаты требуют дальнейшего наблюдения.
3. рекомендуемые методы удаления очагов эндометриоза
(1) Эндометриотические кисты яичников (эктопические кисты)
Эктопические кисты имеют частоту рецидивов более 50% при простой аспирации внутрикапсульной жидкости или частичном иссечении стенки кисты. Лапароскопическая или проводимая под ультразвуковым контролем пункция и аспирация кист безводным этанолом была описана как на национальном, так и на международном уровне, и считается, что она менее инвазивна, быстрее восстанавливается и снижает частоту рецидивов кист. Однако в последние годы внимание привлекают атипичная гиперплазия и злокачественная трансформация эндогетеротопических поражений. Brosens и Puttemansi[8] предложили, что перед лечением эктопических кист необходимо провести аспирацию кисты, отправить жидкость на цитологическое исследование, микроскопически осмотреть выстилку кисты, взять биопсию из подозрительных участков и отправить на замороженное патологоанатомическое исследование, а после того, как патология окажется доброкачественной, выстилку следует разрушить с помощью малой хирургической эндоскопии с использованием лазера или электрокоагуляции на глубину 3-4 мм. Процедура похожа на дебридмент эндометрия, и при последующем ультразвуковом исследовании и лапароскопическом вторичном исследовании рецидивов не наблюдалось, но количество случаев невелико и требует дальнейшего подтверждения. Медицинские данные, основанные на доказательствах, доказывают, что клинические результаты удаления кисты (стриппинг-метод) превосходят цистотомию с внутренней электрокоагуляцией и признаны лучшим хирургическим методом как на национальном, так и на международном уровне [9].
Однако еще есть возможности для улучшения и совершенствования техники и методики удаления кист. В последние годы и хирурги, и специалисты по бесплодию обеспокоены влиянием удаления кисты на морфологию и функцию яичника и фертильность. Многие исследования показали, что дебридмент кисты часто связан с потерей нормальной ткани яичника и потерей растущих фолликулов, когда киста дебридментируется на холме яичника [10-11]. После удаления кисты яичник уменьшается в размерах, и овуляция на время пропадает [12-13]. Уменьшение количества яйцеклеток, извлеченных из пораженного яичника после лечения, способствующего овуляции, и т.д. Помимо техники стриппинга, конечно, не следует упускать из виду повреждение яичника от чрезмерной электрокаутеризации. В сочетании с нашим многолетним клиническим опытом, дебридмент кисты можно разделить на четыре последовательных этапа: разделение спаек, дебридмент кисты, правильный гемостаз и профилактика спаек.
1) Разделение спаек Процедура начинается с разделения спаек, полного обнажения операционного поля таза и отделения яичника от ректального углубления и/или боковой стенки таза. Эктопические кисты также часто имеют плотные спайки с маточно-крестцовыми связками, а фиброз поражения даже приближает внутренние связки яичника к маточно-крестцовым связкам, что приводит к задней ретрофлексии и ограничению движения матки. Поэтому эти спайки должны быть достаточно разделены, чтобы яичник находился подальше от спаек боковой стенки таза с мочеточником и средней кишкой, расположенных ниже, что может значительно снизить вероятность их повреждения, что необходимо для обеспечения безопасного и полного удаления эктопической кисты. Поскольку эктопические кисты почти всегда разрываются при отделении спаек, они могут легко привести к загрязнению, особенно большие кисты, которые могут также загрязнить брюшную полость, поэтому при больших эктопических кистах мы предпочитаем сначала выполнить пункцию и аспирацию, а затем приступить к отделению стенки кисты от окружающих спаек. Яичник поднимают вверх, захватывая его щипцами, и обычно легко определяется граница между яичником, широкой связкой и маточно-крестцовой связкой, и яичник отделяется по этой границе, промывается по мере отделения. Если идентификация затруднена, яичник можно отделить от широкой связки, надавливая на него вверх головкой аспиратора и, при необходимости, рассекая плотные спайки ножницами. При разделении спаек необходимо следить за тем, чтобы кора яичника не осталась на окружающих тканях, иначе, даже если матка и оба придатка удалены, сохраняется риск синдрома остаточных яичников, что приводит к последующим или даже многократным операциям.
2) Дебридмент кисты Нежат и др. в США разделили эктопические кисты яичников на два типа[3], и разные типы эктопических кист могут быть прооперированы несколько по-разному. Эктопические кисты типа I имеют небольшие размеры, но их трудно удалить неповрежденными из-за фиброза и спаек, и они могут быть удалены с помощью биопсийных щипцов, аспирации путем пункции с последующей вапоризацией и прижиганием с помощью лазера и электрокоагуляции или местного иссечения. Эктопические кисты типа IIA обычно менее адгезивны и, как правило, легче удаляются, если стенка кисты имеет желтый цвет. Эктопические кисты типа IIB могут иметь более сильную адгезию, но их стенка легко отделяется от коры яичника и интерстиция, за исключением случаев прикрепления эктопических узлов. Эктопические кисты типа IIC имеют плотные и обширные спайки и труднее поддаются удалению.
Точное определение границы раздела между стенкой кисты и тканью яичника имеет важное значение для успешного удаления кисты. Аспирация и ирригация кисты может быть выполнена путем многократного расширения и сокращения стенки кисты для облегчения отделения стенки от окружающей ткани яичника. Затем стенка кисты отделяется от окружающей ткани яичника с помощью отсасывающего устройства и изогнутых щипцов, проникающих вглубь разреза кисты, чтобы вскрыть ее на расстоянии от 1/3 до 1/2 окружности кисты, что облегчает поиск правильной поверхности для отслаивания. Некоторые хирурги предпочитают удалять тонкий слой ткани яичника вокруг разреза, пока они не увидят правильную поверхность отслойки, хотя при этом может быть потеряна часть нормальной ткани яичника. При более крупных эктопических кистах может потребоваться одновременное удаление части ткани яичника вокруг разреза. За рубежом некоторые хирурги также вводят 5-20 мл раствора Рингера между интерстицием яичника и кистой, а затем захватывают основание стенки кисты щипцами для проведения дебридмента кисты. Киста удаляется путем захвата стенки кисты одним зубчатым захватом и нормального яичника снаружи другим захватом, оказывая давление в противоположных направлениях для отрыва стенки кисты. Иногда вращение стенки кисты в одном направлении может ускорить процесс отслаивания.
Следует отметить, что нередко в одном яичнике может быть несколько эктопических кист (мы удалили 5 и 6 эктопических кист разного размера из правого и левого яичников пациентки с рецидивирующим эндометриозом). Если только эктопические кисты не маленькие и не расположены на одном конце яичника, то после удаления кисты яичник приобретает форму вогнутого диска, и возможность наличия небольших эктопических кист должна настораживать при любом заметном утолщении или выпячивании ткани.
Согласно классификации эктопических кист по Нежату, большинство эктопических кист являются вторичными, поэтому после полного удаления стенки кисты следует искать и уничтожать эктопические узлы, окружающие кисту, т.е. уничтожать их первичное поражение. По нашему опыту, эктопические поражения чаще всего располагаются на маточно-крестцовой связке, к которой прилежит киста, а фиолетово-синие узелки или миниатюрные эктопические кисты часто можно обнаружить вблизи внутренней связки яичника [14], которые мы обычно лечим путем иссечения или электрокаутеризации.
Недавно в Италии Muzii et al [10] провели более детальное патологическое обследование 59 пациенток с 70 шоколадными кистами >3 см и обнаружили, что в стенке шоколадных кист можно было увидеть эктопическую эндометриальную ткань, покрывающую в среднем 60% (10%-98%) полости, со средней толщиной 1,4±0,6 мм и средней глубиной инвазии эктопического эндометрия в стенку кисты в размере Средняя глубина эктопической эндотелиальной инвазии составила 0,6±0,4 мм (0,1-2,0 мм). Хотя этот результат отличается от данных Нежата, который предположил, что не было двух или трех различных типов эктопических кист, он больше говорит в пользу дебридмента кисты.
Если поражен только один яичник с очень сильными спайками и симптомы ограничены пораженной стороной, а противоположный яичник нормальный, можно рассмотреть возможность оофорэктомии пораженной стороны. После удаления пораженного яичника риск рецидива эктопической болезни значительно снижается, а фертильность также может улучшиться, поскольку овуляция происходит только в здоровом яичнике.
3) Правильный гемостаз Кисту отслаивают и затем гемостатируют, если кровотечение незначительное. Если кровотечение значительное, его можно остановить во время отслаивания, предпочтительно с помощью биполярной электрокоагуляции. После промывания травмы электрокоагулируйте только место активного кровотечения и старайтесь не проводить слепую электрокоагуляцию всей травмы яичника.
Электрокоагуляция кровотечения вблизи ворот яичника должна быть умеренной, а для остановки кровотечения можно использовать швы, когда электрокоагуляция не позволяет легко остановить кровотечение, чтобы не нарушить кровоснабжение яичника.
(4) Предотвращение спаек На основании экспериментов на животных и клинического опыта, при травме яичника наложение швов не требуется [15]. Непрерывное прижигание внутренней части раны в течение 1-2 секунд низкоэнергетическим лазером или моно- или биполярной электрокоагуляцией вызовет скручивание коры яичника внутрь и уменьшение раны, однако следует избегать чрезмерного прижигания. При больших дефектах яичников после удаления кист диаметром более 5 см 1 стежок может быть наложен в мезенхиме яичника для укрепления края разреза, при этом узел нити завязывается внутри яичника, не проникая в кору и не обнажая поверхность яичника, чтобы минимизировать образование спаек. Также сообщалось о непрерывных внутренних швах с использованием швов 2/0 Dexon. Однако ушивание яичников открытым швом требует много времени и чревато образованием спаек. Обычно на большие раны яичников и для удаления спаек распыляют биопротеиновый гель или гиалуронат натрия, а для профилактики спаек после операции оставляют дексаметазон 10 мг интраперитонеально. Также сообщалось, что после операции яичник временно подвешивают к передней брюшной стенке, а затем помещают обратно через 5-7 дней после заживления спаек, что, как считается, помогает предотвратить образование спаек между яичником и окружающей областью.
(2) Эндо-аномальные поражения
(1) Поверхностные поражения брюшины Электрокоагуляция, вапоризация или иссечение используются при небольших размерах, а при размерах более 5 мм требуется серийная вапоризация или иссечение. Серийная каустерия может разрушать поражение от поверхностных слоев к глубоким до появления нормальной, непигментированной ткани.
Поверхностные эктопические повреждения имплантата на мочеточнике можно лечить с помощью метода водной сепарации [15]. Например, 20-30 мл лактированного раствора Рингера вводят субперитонеально в боковую стенку таза, чтобы поднять брюшину и создать водяную подушку. На поверхности выпуклости делается небольшой разрез длиной 0,5 см. Отсасывающий наконечник вставляется в разрез и под давлением вводится лактированная жидкость Рингера в забрюшинное пространство по ходу мочеточника. Жидкость проникает вокруг мочеточника, отодвигая его назад, чтобы можно было провести лазерное иссечение или вапоризацию поверхностной брюшины в этой области. После того как водная подушечка готова, можно провести вапоризацию или иссечение с помощью CO2-лазера или любого другого режущего инструмента. Если поражение большое, можно сделать окружной разрез по периферическому краю поражения. Брюшину поднимают неинвазивными щипцами и отрывают с помощью эксцизионных инструментов и отсасывающего зонда. Если эктопический очаг зарылся в брюшину и образовал рубец в подбрюшинной соединительной ткани, то во время отделения воды под очаг попадает вода, которая часто разрыхляет рубцовую ткань, что способствует безопасному удалению очага. Эндометриоз мочевого пузыря также можно лечить водоотделением и вапоризацией или иссечением, если поражение поверхностное. Частое промывание водой во время процедуры удаляет углеродную корку и гарантирует, что поражение не затронет мышечный и слизистый слои мочевого пузыря, наблюдая за глубиной вапоризации или иссечения.
(2) Глубоко инфильтрирующий эндометриоз (DIE) включает глубокие эктопические поражения (глубина 5 мм) в маточно-крестцовой связке, ректовагинальной перегородке, заднем своде влагалища и заднем своде шейки матки, мочеточниках и прямой кишке. симптомы тесно связаны с этими глубокими эктопическими поражениями и в меньшей степени с шоколадными кистами [16-17]. Поэтому одна только дебридмент кисты явно не является полноценным лечением. В действительности, лапароскопическая операция или лапароскопически ассистированная трансвагинальная резекция также возможна при этих поражениях. Donnez et al[18] при гистологическом исследовании поражений у 500 пациентов с эндоректальной эктопией вагинальной перегородки обнаружили, что поражения ректовагинальной перегородки состоят из гладкой мускулатуры и эндометриальных желез и интерстиция, аналогично аденомиозу матки. Более того, уровни рецепторов эстрогена и прогестерона отличались от таковых в эндометрии, что позволяет предположить, что они подвержены другим механизмам регуляции, чем эндометрий in situ. Поэтому авторы предполагают, что эндометриоз ректовагинальной перегородки отличается от перитонеального и яичникового эндометриоза тем, что возникает из остатков мюллеровых протоков, и должен рассматриваться как отдельное заболевание. Конечно, существуют разные мнения по этому поводу.
Исчезновение маточно-ректальной борозды указывает на глубокий эндогетероз и плотные спайки в ректовагинальной перегородке, а также анатомические аномалии в локальной области, включая кишечный канал, свод влагалища, задний свод шейки матки, мочеточники и крупные сосуды. Эндогетероз редко проникает в слизистую оболочку ректоколонного канала, и в большинстве случаев, даже если поражение инвазирует прямую кишку и ректовагинальную перегородку, резекция кишечника требуется не всегда. Хотя лечение эндометриоза кишечника является спорным, большинство считает, что если поражение инвазирует слизистую оболочку кишечника и вызывает кровотечение, боль или обструкцию, то необходимо выполнить резекцию и анастомоз кишечного канала.
При поражениях в ректальной борозде и влагалище для лучшего определения анатомических взаимоотношений и демаркации тканей пациентка может быть обследована ректально и/или вагинально с ассистентом, стоящим между ног пациентки, и жестким изогнутым подъемником матки, поднятым вверх одной рукой. Если яичники мешают обзору, их можно временно подшить к переднебоковой брюшной стенке. После визуализации нормальной анатомии в латеральную ямку прямой кишки с помощью пункционной иглы вводится разбавленная жидкость, содержащая вазопрессин (12 ЕД, растворенных в 50 мл физраствора), затем с помощью CO2-лазера и ножниц разделяются перитонеальные спайки, вскрывается фасция тазового дна и освобождается прямая кишка для доступа к ректовагинальному пространству. На этом этапе поражение может быть удалено либо микроскопически, либо путем микроскопического разреза задней стенки влагалищного преддверия, прежде чем переходить к трансвагинальной хирургии. Если возникает интраоперационное кровотечение из крупных сосудов, для остановки кровотечения может быть использована биполярная электрокоагуляция, пережатие сосудов или наложение швов. Если после резекции обнаруживается, что поражение достигло слизистого слоя кишечника, стенка кишечника укрепляется прерывистыми швами 3/0 или 4/0 PSD. При обширных поражениях прямой кишки одновременно может быть проведена сигмоидоскопия, чтобы сориентировать хирурга и исключить возможность перфорации кишечника. В конце процедуры в маточно-ректальное углубление вводится промывной раствор, а затем в прямую кишку нагнетается воздух. Маточно-ректальное углубление осматривается микроскопически, и если видны пузырьки воздуха, это указывает на перфорацию кишечника и требуется ремонт или резекция кишечника с наложением анастомоза. Гарри Райх в США предпочитает использовать для устранения небольших прорывов ректальный петлевой режущий анастомоз, который прост в исполнении и надежен, но более дорог.
Нет необходимости реперитонеизировать прямую кишку или шероховатую поверхность маточно-ректального соустья, поскольку в ряде сообщений высказывается мнение, что реперитонеизация не нужна и способствует образованию спаек. Nezhat et al [19] выполнили эту процедуру 185 женщинам, из которых у 80 было полное закрытие гистероректального углубления, 175 успешно перенесли лапароскопическую операцию и были выписаны через 24 часа после операции, у 9 была перфорация кишечника, а у 1 — частичная резекция кишечника и она была выписана через 2-4 дня после операции. Продолжительность операции варьировалась от 55 до 245 минут. 174 из 185 случаев были прослежены в течение 1-5 лет после операции, при этом в 162 случаях (93%) наблюдалось умеренное или полное облегчение боли. 13 случаев (8%) потребовали повторной операции, 4 потребовали 3 операции, и 12 случаев (7%) имели постоянную или ухудшающуюся боль после операции.
В последние годы появился интерес к полному иссечению эктопических поражений с сохранением нервов (nerve-sparing complete excision), что может уменьшить задержку мочевого пузыря и сухость стула, связанные с повреждением нервов, но требует высокого уровня мастерства хирурга.
Важно подчеркнуть, что неопытные лапароскописты или гинекологи, не знакомые с хирургией кишечника и мочевыводящих путей, не должны пытаться удалять глубоко инфильтрирующие внематочные образования или реконструировать прямокишечное углубление матки, поскольку в этом случае могут быть неизбежны серьезные осложнения. Большинство наших гинекологов не имеют хирургического опыта и боятся или неохотно делают эти операции Однако, прижигание, удаление эктопических узлов в этих областях часто менее эффективно, если их не удалить, поэтому хирургическое лечение эндоректальной эктопии в ректовагинальной диафрагме стало актуальной проблемой перед гинекологами, и считается, что совместная хирургия гинекологов и кишечных хирургов — это направление будущего развития.
4. восстановление анатомии таза и облегчение боли
В дополнение к реконструкции маточно-прямокишечной впадины, после того, как поражение было очищено и аднексальные спайки разделены, необходимо тщательно следить за анатомическими взаимоотношениями между яичником и ипсилатеральной маточной трубой, чтобы исправить любые анатомические искажения, вызванные спайками, особенно у пациенток с требованиями к фертильности. Маточные трубы часто примыкают к коре яичников вдоль брюшной полости, и эти спайки обычно покрывают значительную часть коры яичников и могут препятствовать выходу яйцеклеток во время овуляции. Кроме того, фаллопиевы трубы часто сложены вместе, что ограничивает их способность собирать яйцеклетки. При освобождении спаек с парашютом маточной трубы анатомия более четкая, когда спайки освобождаются под водой, чем когда они освобождаются только под пневмоперитонеумом. Мембранозные спайки пупка маточной трубы сначала рассеиваются путем введения в таз лактированного раствора Рингера, чтобы светлый пупок всплыл сверху и был отделен от нормальной ткани. Когда пупок маточной трубы всплывает из складок на конце пупка, спайки захватываются маленькими щипцами и могут быть освобождены неинвазивно с помощью микроножниц, обычно без кровотечения и без повреждения нормальной ткани. У бесплодных пациенток проводится тест на промывание труб метиленовым синим, в случаях задней матки проводится подвешивание матки, а при тяжелой дисменорее — передняя крестцовая нейрэктомия. В последние годы пропагандируется лапароскопическое удаление нервов матки (LUNA).
Процедура проста и легко выполнима, но следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить мочеточник. Недавний результат такой же, как и при неректомии пресакрального нерва, с частотой облегчения дисменореи до 80%, но долгосрочный результат не такой хороший, как при неректомии пресакрального нерва. Хотя некоторые данные доказательной медицины свидетельствуют о неэффективности ЛУНА в облегчении дисменореи, вызванной эндометриозом [20], мы считаем, что при наличии значительного эндометриотического поражения в маточно-крестцовой связке все же следует стремиться к полному иссечению поражения и одновременно проводить ЛУНА.
Мета-анализ литературы, проведенный Adamson и Pasta [21], показал, что хирургическое лечение было более эффективным, чем фармакологическое у пациенток с эндометриозом I-II с бесплодием, и что лапароскопическая операция улучшила фертильность бесплодных пациенток. Приблизительно 25% пациентов после консервативной операции требуется повторная операция в связи с рецидивом эндо или прогрессированием остаточных (микро) поражений. Частота рецидивов напрямую зависит от степени поражения и от того, наступила ли беременность после операции, при этом только 10% послеоперационных беременностей требуют повторной операции.