1. Показания к интубации трахеи
Интубация трахеи показана при любом состоянии, требующем управления дыхательными путями. Интубация трахеи часто требуется, когда пациенты находятся под общей анестезией, чтобы облегчить управление дыхательными путями; она также является частью мониторинга критически больных пациентов с мультисистемными заболеваниями или нарушениями. Показаниями к неотложной помощи являются остановка сердца или дыхания, неспособность дыхательных путей предотвратить непреднамеренную аспирацию, гипоксия или недостаточная вентиляция, обструкция дыхательных путей.
2. Противопоказания
Управление дыхательными путями чрезвычайно важно в экстренных или острых случаях, например, при остановке сердца, но противопоказаний к интубации трахеи по-прежнему очень мало. Прямая ларингоскопическая интубация трахеи относительно противопоказана пациентам, перенесшим частичную перерезку трахеи, поскольку этап интубации трахеи приводит к полной перерезке трахеи и травме дыхательных путей. У таких пациентов может потребоваться хирургическое управление дыхательными путями, а нестабильная травма шейного отдела позвоночника не является противопоказанием, но шейный отдел позвоночника должен удерживаться в строгой линейной фиксации во время интубации. Ассистент должен стоять сбоку от кровати и поддерживать голову и шею пациента так, чтобы плечи пациента оставались в естественном положении. Держите рот пациента полностью открытым, открыв или сняв шейный воротник. Если экстренная интубация не требуется, сначала следует оценить сложность интубации, что подробно обсуждается в разделе «Предоперационная подготовка, седация и анестезия» ниже.
3. оборудование, необходимое для интубации
Перед интубацией необходимо иметь следующее оборудование: перчатки, маску, отсасывающее устройство (для проверки правильности перед интубацией), маску с баллоном (с подключенным источником кислорода), 10 мл шприц, зажим для эндотрахеальной трубки (если его нет, используйте вместо него матерчатую ленту), датчик конечного прилива углекислого газа, трахеальную трубку и канюлю, ларингоскоп с соответствующим корпусом.
Существует два основных типа используемых корпусов ларингоскопов: Макинтоша (изогнутый) и Миллера (прямой). Существуют различные модели каждого тела, и используемая техника немного отличается от тела к телу. Выбор прицела зависит от опыта оператора и личных предпочтений. Для большинства взрослых пациентов подходят прицелы Macintosh размера 3 или 4 и Miller размера 2 или 3.
Тип эндотрахеальной трубки зависит от ее диаметра. 7,0, 7,5 или 8,0 мм эндотрахеальные трубки подходят для большинства взрослых и могут быть экстраполированы на детей следующим образом: [возраст + 4] ÷ 4 = тип трубки, ширина последнего пальца ребенка = внешний диаметр трубки, исходя из роста или длины ребенка (например, реанимационная лента Broslow CLuten). Канюля может быть канюлированной или неканюлированной. Канюля с капсулой подходит для взрослых или детей старшего возраста. Некапсулированная канюля подходит для молодых пациентов (необходимый диаметр канюли менее 5,5 мм). После введения канюли с капсулой необходимо ввести газ, чтобы раздуть капсулу и закрыть просвет между трахеей и канюлей, что предотвратит утечку воздуха и аспирацию желудочного содержимого.
4.Подготовка к интубации
Перед интубацией сначала подготовьте необходимое оборудование и убедитесь, что все оно находится в рабочем состоянии, а также в наличии персонала.
Мешок проверяется на герметичность путем впрыска газа для надувания мешка. Вставьте сердечник катетера в трахеальную трубку, сохраняя нормальную кривизну трубки. Не допускайте оголения конца фитиля. При необходимости фитиль также «хоккейная шайба» для изменения формы трахеальной трубки, чтобы она могла легко войти в надгортанник. Также должен быть доступен аспиратор для использования. Откройте внутривенный доступ и, если позволяет время и состояние, желательно подключить монитор. Во время интубации попросите ассистента наблюдать за монитором и сообщать об изменениях состояния. Отрегулируйте высоту кровати до уровня нижней границы грудины оператора. Если нет противопоказаний, положите подушку или сложенное полотенце на затылочную область пациента так, чтобы он находился в положении аспирации. Шея сгибается, голова вытягивается так, чтобы рот, глотка и гортань находились на одной прямой линии, а голосовые связки были полностью обнажены. Обычно в этом нет необходимости, когда пациентом является младенец, так как затылочная область достаточно велика, чтобы удерживать пациента в положении вдоха, используя затылочную область в качестве точки опоры. Если состояние пациента позволяет, можно использовать невыдвижную маску или маску с колбой для подачи пациенту 100% кислорода в течение не менее 3 минут до интубации. В результате альвеолы, ранее занятые азотом, заменяются кислородом. Этот шаг также значительно сокращает продолжительность вентиляции под положительным давлением во время интубации, что еще больше снижает риск непреднамеренной аспирации желудочного содержимого. Перед введением ларингоскопа все зубные протезы, если они надеты, должны быть сняты. Если для вентиляции используется маска с откидной крышкой, протезы следует прикрепить заново, чтобы сохранить герметичность маски. Если пациент находится в бессознательном состоянии или под седацией, ассистент должен с силой надавить на крикоидный хрящ. Этот метод (метод Селлика) позволяет сдавить пищевод между крикоидным хрящом и шейным отделом позвоночника, чтобы избежать рефлюкса желудочного содержимого. Если дыхательные пути искривлены, давление следует уменьшить, чтобы полностью обнажить акустический канал.
5. седация и анестезия
Во многих случаях требуются нейромышечные блокирующие средства и эффективная седация. Эти препараты улучшают видимость голосовых связок, предотвращают рвоту и аспирацию желудочного содержимого и облегчают интубацию. Если вы планируете использовать такие препараты, важно оценить сложность интубации, прежде чем приступать к ней. Обычно можно предвидеть, что интубация будет затруднена, если у пациента в прошлом были случаи затрудненной интубации, ограничена подвижность шеи, маленькая челюсть, плохая визуализация структур глотки путем вытягивания языка через отверстие, ограниченное открывание рта и близость гортанного узла к подбородку. Кроме того, анатомические деформации (например, вследствие опухолей, травмы или инфекции), отек и обструкция дыхательных путей также могут затруднить интубацию трахеи. Поэтому, если вы столкнулись с потенциально трудной интубацией, вам следует составить план на случай возникновения ситуации, включая альтернативные методы интубации, такие как использование гибкого зонда из смолы, масочная вентиляция, фиброоптическая бронхоскопия или хирургические подходы.
6. Операционные шаги
Оператор регулирует положение тела, при этом глаза находятся на достаточном расстоянии от пациента, чтобы обеспечить прямую визуализацию. Ларингоскоп держат в левой руке, а рот пациента открывают правой рукой. Ларингоскоп вставляется в правую часть языка пациента. Постепенно перемещайте прицел к центру рта, прижимая язык к левой стороне. Медленно введите корпус прицела, чтобы расположить его на надгортаннике. Идеальное размещение прицела зависит от того, используется ли изогнутая или прямая модель. Если используется изогнутый тип, поместите его в долину надгортанника, между пяткой языка и надгортанником. Если используется прямой тип, поместите его за надгортанником. После правильного расположения линзы ларингоскоп поднимается вперед под углом 45 градусов, чтобы можно было увидеть голосовые складки. Продвиньте ларингоскоп вдоль оси руки в сторону ноги пациента. Запястье не должно быть согнуто, а линза раскачиваться, чтобы пациент не стиснул зубы — это время позволяет избежать повреждения зубов и мягких тканей (не ставьте голосовые связки на виду). Держите трахеальную трубку в правой руке, сохраняя обзор голосовых складок, и введите трахеальную трубку в правую часть рта пациента. Трубка не должна мешать обзору голосовых складок, что является важной частью процедуры. Канюля проходит через голосовые связки в трахею до тех пор, пока воздушный шар не исчезнет. Стержень иглы извлекается, и баллон вводится на 3-4 см мимо голосовых связок. Баллон надувается воздухом до минимального давления, необходимого для предотвращения утечки, и в этот момент приливной объем используется для замены воздуха в этом мешке. Обычно требуется менее 10 мл воздуха. Необходимо присутствие ассистента для поддержания давления в хрящевом кольце трахеи до тех пор, пока вы не убедитесь, что канюля находится в трахее.
7. определение неисправностей и их устранение
Если голосовые связки или надгортанник не удается визуализировать после корректировки положения корпуса ларингоскопа, это может быть связано со слишком глубоким введением оптического прицела или с тем, что он не был установлен точно по срединной линии. Медленное отведение прицела по средней линии часто позволяет увидеть голосовые складки или надгортанник; использование правой руки для работы с гортанью или постоянное давление ассистента на гортань в направлении назад, вверх, вправо (это называется маневром BURP) также облегчит обзор голосовых складок; ассистент может осторожно потянуть за правый край губы и щеки пациента, чтобы увеличить видимость голосовых складок. Если вы все еще не можете четко видеть голосовые складки, ассистент должен осторожно ослабить давление на крикоидный хрящ, так как это давление может иногда мешать обзору. В заключение следует отметить, что перед попыткой интубации трахеи всегда нужно стараться настроить голосовые складки на наилучшее поле обзора.
8. верификация после интубации
Конец трахеальной трубки должен располагаться в середине трахеи, на 3-7 см выше выпуклости. в целом, для взрослого человека среднего роста совместите 22 см шкалы трахеальной трубки с передними зубами. У детей для оценки глубины введения можно использовать следующую формулу: глубина катетера = [возраст + 2] ÷ 12. Подсоедините эндотрахеальную трубку к эндотрахеальному зонду и присоедините дыхательный мешок, чтобы обеспечить низкий приливной объем дыхания. О наличии эндотрахеальной трубки нельзя судить только на основании физического осмотра или покрытия трубки паром, необходимо использовать другие методы для определения этого важного аспекта ведения интубации трахеи. После интубации трахеи вполне вероятно, что выдыхаемый углекислый газ можно непрерывно контролировать в течение первых шести вдохов. У некоторых пациентов при остановке сердца отсутствие газообмена означает, что углекислый газ не может быть продемонстрирован, даже если катетер находится в трахее. В этих случаях хрящевые кольца трахеи могут быть просмотрены непосредственно с помощью пищеводного тестового устройства или фиброоптической эндоскопии.
Во-вторых, чтобы определить, введен ли пищевод, можно аускультировать брюшную полость во время вентиляции под положительным давлением. Выслушайте симметричные дыхательные движения в обоих легких по среднеаксиллярной линии с обеих сторон. Если после интубации левого легкого дыхательные звуки ослаблены, возможно, был введен правый главный бронх и трахеальная трубка медленно выводится, пока дыхательные звуки не станут симметричными с обеих сторон при аускультации (т.е. правое и левое легкие симметричны). После интубации трахеи осмотрите легкие пациента с помощью рентгеноскопии грудной клетки и убедитесь, что кончик маркированной линии на трахеальной трубке, непроницаемой для рентгеновского излучения, находится в средней части трахеи, а не в левом или правом главном бронхе. Однако для определения того, введен ли пищевод, рентгеновская флюороскопия ненадежна.
9. фиксация катетера
После того как будет подтверждено, что трахеальная трубка находится в соответствующем положении, ее закрепляют на голове пациента. Для фиксации катетера следует использовать фиксатор эндотрахеальной трубки, так как это поможет предотвратить внезапное смещение катетера. Если фиксатор не полностью эффективен, можно использовать ленту или тканевую ленту для фиксации эндотрахеальной трубки. Для предотвращения случайного извлечения пациентом интубационной трубки можно также использовать седативные препараты и иммобилизацию рук.
10. Осложнения
Наиболее серьезным осложнением интубации трахеи является непреднамеренное введение в пищевод, что может привести к аспирации содержимого желудка, гиперкапнии и смерти. Ларингоскопия может стимулировать рвоту и аспирацию желудочного содержимого, вызывая аспирационную пневмонию. Другие осложнения включают брадикардию, ларингоспазм, бронхоспазм и апноэ из-за раздражения глотки. Также может произойти потеря зубов, губ, голосовых связок и усугубление травм шейного отдела позвоночника.