Этиология кровоизлияния в мозг
1. двумя основными причинами первичного ИЦН являются гипертония и амилоидоз, при котором в основном вовлекаются внутренняя и наружная мембраны артерий и происходит отложение амилоида, что приводит к фибриноидному некрозу;
2. Гипертоническое кровоизлияние в мозг в основном локализуется в глубоких ядрах мозга, таких как базальные ганглии и таламус, в то время как амилоидоз в основном локализуется в долях головного мозга;
3. Клиническая картина ИЦН зависит от локализации и объема кровотечения; большие гематомы (>150 мл) могут привести к резкому изменению внутричерепного давления (ВЧД) и сдавливанию тканей мозга, что приводит к смерти;
Другие распространенные клинические проявления включают внезапные изменения сознания, тошноту, рвоту, новые неврологические нарушения, легкое онемение, покалывание и т.д. Кровоизлияние в мозжечок может проявляться атаксией, плохой дискриминацией расстояния и нистагмом, а у 7% пациентов может быть связано с эпилепсией;
Оценка клинического риска ICH представлена в таблице 1. Оценка ICH значительно ассоциируется со смертностью, при этом оценка 6 баллов ассоциируется со смертностью до 100%.
Патофизиология
Патофизиологическое течение церебрального кровоизлияния в настоящее время рассматривается как каскад водопадных реакций: сначала происходит первоначальное геморрагическое повреждение, размер которого значительно связан с уровнем сознания и смертностью; у 30% пациентов происходит последующее увеличение гематомы, которое не только связано со смертью, но и значительно снижает вероятность восстановления функциональной независимости пациента; и, наконец, степень перигематомального отека мозга также связана с дальнейшим неврологическим повреждением и смертностью.
1. начальное кровотечение
Варианты лечения на этой стадии ограничены; хирургическое удаление гематомы может помочь снизить ICP и ограничить расширение гематомы и перигематомного отека. Проведение хирургического лечения зависит от места и размера гематомы, и мета-анализ показал общую пользу хирургического лечения по сравнению с консервативным лечением; однако у пациентов с глубокими кровоизлияниями в мозг и желудочки прогноз при раннем хирургическом вмешательстве был неблагоприятным, тогда как у пациентов с поверхностными кортикальными кровоизлияниями (<1 см) прогноз был лучше. Операция рекомендуется при кровоизлиянии в мозжечок с большой гематомой (>3 см), стойком ухудшении симптомов, сдавлении ствола мозга или гидроцефалии. Дебулькирующая декомпрессия может использоваться у пациентов со злокачественной черепной гипертензией и гидроцефалией, однако проспективные исследования для подтверждения этого не проводились, а те два исследования, которые были проведены, дали неоднозначные результаты. Поскольку объем первоначального кровотечения сильно связан с расширением гематомы и развитием окологематомного отека, некоторые авторы предполагают, что ранняя дебридмент гематомы может уменьшить ущерб от двух последующих процессов.
Вентрикулярное кровоизлияние (IVH), обычно вторичное по отношению к кровоизлиянию в базальные ганглии или таламус, может произойти у 45% пациентов с ICH; IVH является независимым фактором риска для ухудшения прогноза у пациентов с ICH, независимо от наличия отека мозга. смертность у пациентов с IVH колеблется от 50% до 90%.
2. Увеличение гематомы
Увеличение гематомы обычно происходит в течение 24 часов после первичного кровотечения, частота которого достигает 30%. Факторы риска увеличения гематомы включают объем первоначального кровотечения, ранние симптомы, использование антитромботических и антитромбоцитарных средств и наличие «знака точки» (маркер персистирующего кровотечения на КТА), см. рис. 1.
Клинические исследования, направленные на уменьшение расширения гематомы, сосредоточены на использовании рекомбинантного фактора VIIa (rFVIIa) или снижении артериального давления. Клинические исследования II фазы лечения rFVIIa показали снижение объема гематомы и смертности, но клинические исследования III фазы закончились неудачей. Поэтому лечение rFVIIa в настоящее время не рекомендуется для пациентов с ИЦН без истории применения антикоагулянтов.
Управление артериальным давлением
В нескольких клинических исследованиях предпринимались попытки уменьшить объем гематомы путем снижения артериального давления. Исследование INTERACT2, в котором оценивалась эффективность снижения артериального давления до <140 мм рт. ст. с помощью внутривенных препаратов в течение 1 часа после рандомизации, не достигло первичной конечной точки, но пациенты в группе лечения с "отсутствием инвалидности" или "легкой инвалидностью" получили лечение. Более высокая доля пациентов в группе лечения имела "отсутствие инвалидности" или "легкую инвалидность". Взвешивая пользу и риск для пациентов, рекомендуется, чтобы артериальное давление у пациентов с ИЦН не колебалось слишком сильно. В текущем исследовании ATACH2 использовался один препарат, никардипин, для быстрого снижения артериального давления до 110-140 мм рт. ст. в течение 4 часов, и предварительный анализ показал снижение объема гематомы и смертности. Исследование INTERACT2 не достигло первичной конечной точки, а исследование ATACH2 еще не завершено, но эти результаты позволяют предположить, что быстрое снижение артериального давления у пациентов с ИЦН может принести пользу. Перигематомный отек Снижение вторичного повреждения вследствие перигематомального отека является еще одной целью клинического лечения ИЦН. Отек может появиться в течение 3 часов после начала кровотечения и достигает своего пика примерно через 10-20 дней после первого кровотечения. Ранние исследования лечения глюкокортикоидами не показали клинической пользы, а скорее повысили риск осложнений. Два ретроспективных исследования случай-контроль показали, что гипотермия может помочь ограничить развитие перигематомального отека у пациентов с ИЦН, поэтому в настоящее время проводится проспективное исследование II фазы РКИ. Кроме того, небольшое клиническое исследование лечения финголимодом показало уменьшение объема отека и улучшение показателей по шкале NIHSS у пациентов, которые использовали препарат в течение 72 часов после начала ИЦН. Церебральные кровоизлияния, связанные с применением антикоагулянтов Применение антикоагулянтов для вторичной профилактики ишемического инсульта увеличивает частоту и тяжесть ИЦН. По оценкам, частота антикоагулянт-ассоциированных церебральных кровоизлияний (ААЦК) увеличилась с 0,8 на 100 000 в 1988 году до 45,9 на 100 000 в 1999 году; а доля ААЦК в ИЦН увеличилась с 5% до 17%. 1. антитромботические препараты Применение варфарина привело к 7-кратному увеличению риска церебрального кровоизлияния и 60%-ному увеличению смертности, что может быть связано с увеличением первоначального объема кровотечения. Мета-анализ показал, что варфарин приводил к увеличению числа случаев ИЦН на 12 случаев на 10 000 человек, но при этом снижал частоту ишемического инсульта на 39 случаев. У 54% пациентов с ААИЧ развивается увеличение гематомы, что в два раза выше, чем у пациентов, не принимавших антикоагулянты, а среднее время до увеличения гематомы составляет 21 час. Поэтому срочная отмена эффективности антикоагулянтов необходима и рекомендована в различных руководствах. 2. рекомендации по отмене пероральных антикоагулянтов Исследования показали, что новые антикоагулянты одинаково эффективны в предотвращении тромбоэмболических событий у пациентов с фибрилляцией предсердий. Мета-анализ показал значительное снижение частоты развития ИЦН у пациентов, получавших новые антикоагулянты, по сравнению с терапией варфарином. Одно исследование показало увеличение частоты инсульта и МИ при использовании дабигатрана у пациентов с механическими клапанами, поэтому терапия варфарином по-прежнему рекомендуется для этой группы пациентов. 3. двойная антитромбоцитарная терапия Двойная антитромбоцитарная терапия (DAPT) связана с повышенной частотой развития ИБС. При использовании DAPT-терапии необходимо оценить ее эффективность в предотвращении тромбоза стента и минимизации риска осложнений кровотечения. Хотя абсолютная частота церебральных кровоизлияний в результате лечения DAPT низка, смертность очень высока (55%). Поэтому количественная оценка ингибирующего эффекта на тромбоциты, вызванного комбинацией ингибиторов P2Y12 и аспирина, была бы полезна для руководства лечением.