В наших амбулаторных клиниках мы, спинальные хирурги, часто сталкиваемся с пациентами с грыжей поясничного диска, которых привлекает малоинвазивное лечение и которые ищут наилучшее решение для своего заболевания. Это правда, что пациенты приходят в больницу в поисках душевного спокойствия и возможности спокойно работать и жить благодаря внимательному лечению специалистов. Итак, как мы должны выбирать для таких пациентов? Каков наилучший вариант хирургического лечения грыжи поясничного диска? Я хотел бы объединить свои исследования и клинический опыт с обширным обзором литературы и хотел бы обсудить с вами соответствующие точки зрения. Операции при грыже поясничного диска можно разделить на открытые и минимально инвазивные (MIS), а также задние и заднелатеральные. Впервые о хирургическом лечении грыжи поясничного диска сообщили Микстер и Барр в журнале NEJM в 1934 году, когда они провели лечение 19 случаев грыжи диска с помощью тотальной ламинэктомии и удаления пульпозного ядра, став пионерами хирургического лечения грыжи диска. В 1955 году профессор Лу Ю-по сдал свою медицинскую лицензию и грин-карту в США и вернулся в Китай вместе с Цянь Сюэсэнем и другими известными учеными, чтобы основать отделение ортопедии в больнице Xijing Четвертого военно-медицинского университета в Сиане. После многих лет исследований и практики он первым сообщил о самой большой выборке хирургического лечения грыжи поясничного диска в Китае в 1990-х годах и создал хирургический подход малой ламинэктомии и удаления пульпозного ядра в нашем отделении группы позвоночника. позвоночника, и он используется до сих пор. Конкретный метод подробно описан в очень поучительной с клинической точки зрения книге «Практическая ортопедия» (издание 1990 года), которая хорошо известна нашим коллегам в Китае. Давайте рассмотрим развитие дискоскопии и фораминоскопии: в 1997 году Фоли и Смит представили микроэндоскопическую дискэктомию (MED) и сообщили о своем опыте лечения 100 пациентов. Этот метод известен как MED — дискоскопическая техника, при которой пульпозное ядро удаляется под дискоскопом из заднемедианного подхода. В 1983 году Kambin P и др. из отделения ортопедии Медицинской школы Пенсильванского университета, США, сообщили о чрескожном заднелатеральном подходе в журнале Clin Orthop. В 1990 году Оник и др. из больницы Пресвитерианского университета, Питтсбург, США, сообщили в журнале Neurosurgery о результатах проспективного многоцентрового исследования заднебоковой заднелатеральной аминопластики (PELD) при грыже поясничного диска, показав 75% успешности у 327 пациентов со строгими хирургическими показаниями. Процент успеха составил 75,2% у 327 пациентов со строгими хирургическими показаниями и 49,4% у 168 пациентов с нестрогими показаниями. Видно, что усовершенствования в хирургическом лечении грыжи поясничного диска были сделаны почти одновременно отечественными и зарубежными хирургами; разница в том, что в Китае, под руководством профессора Лу Ю-по, предлагается полное удаление грыжи и дегенерированного, рыхлого пульпозного ядра под прямым зрением с помощью небольшого отверстия в позвоночной пластинке; за рубежом — заднелатеральная, фораминоскопическая операция. В 1997 году Yeung и др. в журнале Spine, Аризона, США, сообщили об опыте применения эндоскопической системы YESS (Yeung Endoscopic Spine System) при лечении 307 пациентов в ходе краткосрочного наблюдения (в среднем 19 месяцев) после операции, заявив, что общий процент успеха составил 89,3%, при этом неудовлетворительные результаты наблюдались в 10,7%, а процент осложнений составил 3,5%, включая 2 случая глубокой инфекции. В том же номере журнала «Spine» американская организация «Врачи мира» (США) сообщила о разрыве твердой мозговой оболочки. В том же номере журнала Spine доктор Дин из клиники Майо, США, высказал сомнение в дизайне исследования: основываясь на исследовании 1990 года, проведенном Оник и др., Yeung и др. решили отчитаться только о 307 пациентах, в то время как ничего не было сказано об исходах у других 483 пациентов, лечившихся по той же методике. В 1994 году Hoogland et al. в Германии сообщили о своем опыте применения системы Thomas Hoogland Endoscopic Spine System (THESSYS), фораминопластики у 280 последовательных пациентов. В последние годы дискоскопические и фораминоскопические методы, которые поддаются минимальной инвазии, стали очень популярны, аргументируя это тем, что традиционное открытое удаление пульпозного ядра является крайне инвазивным, с длинными разрезами и множеством проблем. Мы, ученые, когда медитируем, часто по-новому смотрим на общественное мнение; так же как в 2010 году Агентство по качеству и исследованиям в области здравоохранения США предложило концепцию сравнительных исследований эффективности (CER), в которой преимущества и недостатки альтернативного метода лечения сравниваются с преимуществами и недостатками классического метода. Это необходимый шаг перед внедрением альтернативного метода лечения, то есть CER, в котором сравниваются его преимущества и недостатки с классическими методами. Затем, как говорится в руководстве Lancet: наиболее убедительными являются рандомизированные клинические исследования, которые могут изменить нашу клиническую практику, или методика, которая рекомендована поколениями практикующих врачей в течение 10 лет долгосрочного наблюдения. Являются ли эти методики, по сравнению с классической открытой хирургией, убедительным основанием? Поиск показал, что не существует рандомизированных клинических исследований дискоскопии или фораминоскопии, опубликованных в ведущих журналах, таких как NEJM или Lancet, и нет долгосрочных последующих исследований продолжительностью более 10 лет, которые показали бы, что они превосходят открытое удаление пульпозного ядра. В 2010 году Nellensteijn и др. из отделения ортопедии медицинского центра университета VU в Нидерландах опубликовали систематический обзор PELD в Eur Spine J. В опубликованных исследованиях, сравнивающих PELD с открытой миелоаблацией (клинические испытания), PELD и миелоаблация показали улучшение симптомов боли в нижних конечностях (89% против 87%), общее улучшение (84% против 78%), частоту повторных операций (6,5% против 6,5%), частоту повторных операций (6,5% против 6,5%). ), частоты повторных операций (6,8% против 4,7%) и частоты осложнений (1,5% против 1%). Таким образом, можно сделать вывод, что нет убедительных доказательств того, что PELD превосходит открытую операцию и удаление пульпозного ядра при грыже поясничного диска. Об этом свидетельствует малое количество крупных отчетов о случаях применения фораминоскопической техники в Европе и США. Lee и др. из отделения нейрохирургии больницы Wooridul, Южная Корея, в статье, опубликованной в этом году в журнале Neurosurgery, проанализировали свой опыт применения PELD при грыже поясничного диска в 10 228 случаях за 12-летний период. 436 (4,3%) пациентов не перенесли процедуру, при этом неудача определялась как Неудача определялась как необходимость повторной операции в течение 6 недель после операции PELD (примечание: пожалуйста, прокомментируйте, приемлемо ли это определение для пациента, и будет ли рецидив через 2 месяца или 6 месяцев после PELD считаться успехом для авторов этой статьи и успешной операцией для пациента). Причины неудачи включали неполное удаление пульпозного ядра в 283 случаях (2,8%), рецидив в 78 случаях (0,8%), постоянную боль (не снимаемую полным удалением пульпозного ядра) в 41 случае (0,4%) и боль, связанную с разрезом, в 21 случае (0,2%). Причины неполного удаления пульпозного ядра включали неправильное положение рабочего канала (33,6%), 91 центральное выпячивание (33,2%), 63 аксиллярных выпячивания (22,3%) и 70 свободных ядер (24,7%). С учетом этого анализа, для опытных спинальных хирургов, мы удаляем грыжу пульпозного ядра после рассечения фиброза грыжевого кольца и помещаем щипцы для удаления пульпозного ядра в межпозвоночное пространство, чтобы воспринимать рыхлую, дегенерированную ткань пульпозного ядра в нескольких направлениях и полностью удалять ее на ощупь. В частности, следует полностью удалить латеральную область, поскольку именно в этой области наиболее вероятны рецидивы и выпадение. Именно в этой области применяется слепая техника PELD. Что касается крутой кривой обучения, то хорошим показателем является время проведения операции. Недавно практикующие врачи из отделения ортопедии больницы Юго-Восточного университета в Нанкине, Китай, опубликовали в журнале Int Orthop свой опыт лечения 277 пациентов с грыжей поясничного диска с помощью системы THESSYS. Время операции, которое постепенно сокращалось по мере увеличения количества случаев, варьировалось от почти трех часов в начале до более 80 минут впоследствии. Среднее оперативное время составило 50 минут (от 30 до 90 минут) для 10228 случаев, о которых сообщили 45 корейских хирургов за 12-летний период. Стоимость операции в исследовании в основном не упоминалась. Средняя стоимость операции THESSYS для пациентов моложе 45 лет составила 15 480 долларов, а для пациентов старше 45 лет — 16 381 доллар, по данным врачей отделения ортопедии больницы Юго-Восточного университета в Нанкине. В 2014 году хирурги-ортопеды из хирургического госпиталя Университета Теннесси в США сравнили результаты MED и открытого удаления пульпозного ядра, примечательно, что и по сей день их открытая операция, как оказалось, представляет собой хирургический разрез 8-10 см и геми-ламинэктомию для удаления пульпозного ядра! И, среднее операционное время для MED и открытой хирургии: 98,8 минут против 97,3 минут! Похоже, что существует много недопонимания относительно ламинарной декомпрессии и удаления пульпозного ядра, как в сообществе спинальной хирургии, так и у пациентов с грыжей поясничного диска, поэтому здесь мы представляем операцию и затраты 19-летней пациентки с грыжей и оссифицированным диском в поясничном отделе 4/5 и поясничном отделе 5/сакральном отделе 1, которую мы недавно оперировали. Этой пациентке наша хирургическая бригада (профессор Ли Синкуй, доцент Ван Хайцян и лечащие врачи Чжан Цзюнь и Ван Фэнлян) выполнила двустороннюю ламинарную декомпрессию (было открыто 4 окна, особенно сохранив костный мост между двумя окнами с каждой стороны, который является важным маркером для удаления рубцов в случае рецидива, требующего ревизии), исследование и высвобождение нервного корешка и удаление пульпозного ядра (включая костные массы) с эпидуральной анестезией и хирургическим разрезом 6,5 см (если один сегмент, то пульпозное ядро было удалено). Разрез составляет 6,5 см (обычно 3 см для сегмента), операция занимает 100 минут и стоит 10 000 юаней. Интраоперационное флюороскопическое позиционирование не требуется. Для проведения MED также требуется рентгеноскопия. Статья Spine J «Радиационные риски: кто безопаснее, хирург или пациент?» была подготовлена научными редакторами канала Clove Orthopaedic в этом году. для справки. Флюороскопия не требуется при операциях на открытом сердце. В 2014 году в классическом ортопедическом журнале Clin Orthop Relat Res был опубликован систематический обзор минимально инвазивного сращения позвоночника в сравнении с открытой операцией по сращению, проведенный врачами Западной больницы Торонто в Канаде. Ни одно из современных исследований не дает достоверных оснований для доказательства превосходства минимально инвазивной операции на позвоночнике над открытой. Последнее зарубежное мнение, о котором сообщил канадский ученый Эванев на ежегодной встрече Американской академии хирургов-ортопедов (AAOS) в Лас-Вегасе, США, в марте этого года, заключается в том, что имеющиеся данные свидетельствуют о более высоком риске общего повреждения нервных корешков, повреждения дурального канала и повторной операции при использовании минимально инвазивных хирургических методов, и что имеющиеся данные не поддерживают минимально инвазивную хирургию в качестве рутинного хирургического подхода к дискэктомии. Нет недостатка в молодых людях с грыжей поясничного диска, которые являются родителями, детьми, мужьями или женами, с семейными ожиданиями и обязанностями по социальной работе. Когда диск сильно выпячивается, сдавливая нервы и влияя на работу и жизнь, они испытывают беспокойство и тревогу, и пока лежат на операционной кровати в ожидании анестезии, их тело и разум беспокойны, а их семьи с тревогой ждут за пределами операционной. Они с нетерпением ждут высококвалифицированного врача, прошедшего кривую обучения, который сможет вылечить их, не испытывая боли от этой операции и не опасаясь рецидива. Я надеюсь, что врачи будут добрыми и умелыми в удалении пульпозного ядра настолько тщательно, насколько это возможно для пациентов, независимо от того, будет ли это маленькое отверстие, MED или PELD. Я также надеюсь, что тем, кто страдает от грыжи поясничного диска, будут даны правильные знания о диагностике и лечении, чтобы они могли получить наиболее подходящее и точное лечение. Это оригинальное пожелание к данной статье.